第1章 西医诊疗 (1)
类风湿关节炎
类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种病因尚未明了的慢性异质性系统性疾病，属自身免疫性疾病，主要表现为周围对称性的多关节慢性非特异性炎症，可伴有关节外的系统性损害。初步调查认为，我国本病患病率为0.32%～0.34%。本病任何年龄均可发病，但好发于30～60岁，45岁左右最常见，60岁以上的患者明显多于30岁以下者。女性多于男性，男女发病比例为1∶2～4；女性病情较男性进展得快，也更为严重。男女发病差异的本质还不十分清楚，有学者认为与性激素有关。
流行病学调查还发现气候可能对本病产生影响，90%的患者对气候变化敏感，阴天、下雨、寒冷、潮湿等气候均可使关节肿胀、疼痛加重，所以类风湿关节炎素有“气象关节”之称。此外，本病还存在季节性高发现象，常在每年春分和秋分前后或二八月发病、加重或恶化。其他可能影响发病的因素有心理创伤和生活条件低下等。
一、病因病机
病因不明，可能与感染、遗传和免疫机制紊乱等多种因素有关。
1．感染因素一些微生物感染后可能通过以下途径影响类风湿关节炎的发病：改变滑膜细胞或淋巴细胞的基因表达而影响其性能；活化B淋巴细胞（如EB病毒）；活化T淋巴细胞和巨噬细胞释放细胞因子；通过分子模拟机制作用于自身抗原导致自身免疫反应。
2．遗传因素本病有家族聚集倾向，单卵双生子同患率为30%，双卵双生子为5%，说明发病与遗传因素有关。目前的研究显示HLA－DR4和HLA－DR1与本病有关，并影响疾病的预后和严重程度。
3．免疫机制紊乱
（1）自身抗体：本病最常见的自身抗体是类风湿因子（RF），它与滑膜炎症及关节外病变有关。除RF外，也可有许多其他自身抗体，这些抗体可能在发病或病情演变中发挥重要作用。
（2）T细胞受体：外来抗原进入遗传易感个体后首先被巨噬细胞或巨噬细胞样细胞所吞噬加工，与细胞膜的HLA－DR分子结合形成复合物，通过分子模拟和模糊识别等机制被自身反应性T淋巴细胞表面上的T细胞受体（TCR）结合，激活T淋巴细胞，导致大量细胞因子（IL－-1、IL-2、IL-6、TNF-？等）释放及其他免疫细胞的活化，免疫球蛋白、趋化因子、氧自由基、白三烯等炎症介质产生增多，导致关节炎症的发生。TCR在这一免疫过程中发挥着识别抗原并将信号传入细胞内的作用。本病TCR表达明显异常，这可能成为本病发生的重要原因之一。
4．细胞凋亡细胞的生理性死亡称为细胞凋亡，本病存在滑膜细胞的凋亡降低和滑膜中T细胞凋亡异常，从而使滑膜炎与滑膜增生得以维持。
二、临床表现
本病是一种慢性全身性疾病，以对称性、多发性、侵蚀性周围关节炎为主要特征。关节炎的发病具有慢性、持续性、进行性的特点，常反复发作，时轻时重，逐渐加重，加重的程度和速度有明显的个体差异，疾病可有暂时性缓解。本病主要侵犯小关节，以手、腕、足等关节最常受累，主要表现为关节肿胀、疼痛和晨僵，可伴有皮下类风湿结节和其他全身症状。
起病特点
1．诱因少数患者可追查到诱因。一般说来，各种感染、受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、关节扭伤、跌伤和骨折等常为本病的诱发因素。
2．前驱症状在出现明显关节症状之前，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、食欲不振、低热、手足麻木、刺痛和全身肌肉酸痛等前驱症状。
3．起病方式从起病急缓来看，可分为2种类型。
（1）慢性和亚急性起病型：占75%～90%，于数周或数月内逐渐起病。
（2）急性起病型：占8%～15%，在数天内就出现多个关节症状，患者多能明确指出症状出现的具体日期，病情往往较重。
从起病受累关节来看，个体差异非常大，最多见的情况是缓慢起病，以对称性的手腕关节炎为主要表现；其次为缓慢的单个大关节炎（如膝、肩）起病；再次为急性多关节炎（如手、腕及大关节）起病。
关节症状
发病时可累及单关节、小关节和多关节，但多数为1～3个关节，以后受累关节的数目可增加至4～10个，甚至更多，且多呈对称性。可累及全身任何一个有滑膜的关节，这些关节均为可活动的关节。以四肢关节，尤以双手和双足小关节为主。最常累及的是近端指间关节、掌指关节和腕关节，其他常见受累的关节是趾间、跖趾、踝、膝、肘、肩、髋、颞颌、寰枢、颈椎、胸锁、胸肋和胸骨柄等关节。极少侵犯远端指（趾）关节。中轴骨关节因缺乏滑膜而不受累。
受累关节早期表现为关节疼痛、肿胀、晨僵和功能障碍。晚期因滑膜炎，绒毛破坏了软骨和软骨下骨质，关节可出现不同程度侵蚀性改变，肌腱韧带受损和肌肉萎缩使关节不能保持在正常位置，关节可发生进行性强直和畸形。
1．晨僵5%以上的患者有关节晨僵。晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限。晨僵常是关节受累的第一个症状，大多出现在关节疼痛之前，病情严重时全身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指（趾）发冷和麻木感。
（1）产生机制：可能是由于睡眠时关节不活动，水肿液和炎性产物积聚于关节内，产生僵硬。当关节及肌肉活动时，促使水肿液及炎性产物被淋巴管及微静脉吸收入循环，晨僵消失。
（2）晨僵持续时间：晨僵一般持续半小时至数小时，病情缓解时晨僵的持续时间缩短和程度减轻，所以说晨僵时间是反映全身关节炎症严重程度的一个很好指标。
（3）晨僵程度分级：①轻度晨僵，起床活动1h内晨僵缓解或消失。②中度晨僵，起床后活动1～6h内晨僵缓解或消失。③重度晨僵，起床后6h以上，晨僵缓解或消失，或终日晨僵。
（4）鉴别诊断：纤维性肌痛和骨性关节炎也可有一定程度的晨僵症状，但极少像类风湿关节炎那样持续1h以上，需注意鉴别。
2．关节疼痛与压痛本病均有关节疼痛，疼痛的关节往往伴有压痛。
（1）症状特点：关节的疼痛多呈对称性、持续性，时轻时重。其程度与病情严重性一致。关节疼痛往往于活动后逐渐减轻，休息后刚开始活动时又加重，如久坐后站立起步和行走则困难，患者常诉“坐下起不来，起来坐不下；手指与肘屈曲过久以后，刚伸直时疼痛加重”。关节疼痛也常在早晨、夜里、阴天下雨、寒冷、受冻、感冒时加重。颈椎受累时，常于颈部屈曲时间过长或头向肩部旋转时疼痛加剧。
（2）自发痛与活动痛：自发痛即关节不活动时或在安静自然位置下也有明显疼痛，有时甚至从睡眠中痛醒，这表明病变发展较快和较严重；活动痛即仅在关节活动时才感疼痛，这表明关节炎症比较轻或趋于缓解。
（3）压痛检查：疼痛的关节可有明显压痛与触痛，如果压痛明显，检查时患者会用手挡起来保护或回缩。但若让其主动活动关节，有时还可勉强地伸屈。此外，受累关节可伴肿胀和发热感，但局部多半不红。
3．关节肿胀凡受累的关节均可出现肿胀，关节肿胀提示炎症较重。典型的表现为关节周围均匀性肿大，例如近端指间关节的梭形肿胀。关节肿胀在四肢小关节最易检查出来，而肩、髋等大关节肿胀却不易发现。
关节发生积液时可有波动感，尤以膝关节明显。关节肿胀的程度通常与疼痛的轻重相平行，关节肿胀愈明显，疼痛愈严重，甚至出现剧烈疼痛和终日关节疼痛，但仍以清晨症状最显著。发生关节肿胀的原因是关节积液、周围软组织炎和滑膜肥厚。
4．关节周围病变
①类风湿皮下结节；②关节附近肌肉萎缩及肌无力；③关节附近的肌腱、腱鞘、滑囊病变；④骨受累：偶可发生股骨头无菌性坏死，或因严重的骨质疏松而出现骨痛，甚至自发性骨折；⑤关节摩擦音：有时炎症明显的关节运动时可闻及细小的捻发音，即为关节摩擦音，可伴有触诊时的握雪感，好发于肘和膝关节。关节炎症消退后，活动关节时偶可听到嘎嗒声响，这在指、膝和髋关节最明显，可能与伴有骨质增生有关。
5．对称性关节炎类风湿关节炎多为对称性，这是本病的特征之一，单关节炎少见。
早期仅有关节疼痛时，关节炎症状可不固定。但一旦关节出现肿胀后，该关节炎症状持续的时间较长，有时关节肿痛像“接力赛”一样，这个关节或一对关节肿痛还未消失，另一个或几个关节又开始发生肿痛，而新发病的关节肿痛常较严重。
6．关节炎的发展过程
（1）单次发作：仅单次发作，病程可持续数月至1年左右，但当病情缓解后，数年内（超过3年）不再复发。
（2）隐匿型：起病数月后转为隐匿型，病情一直较轻，多年只有轻度关节症状，不影响功能。
（3）反复发作：关节炎反复发作，但在2次发作期间症状较轻或基本无症状。
（4）持续进展型：病情持续进展，全病程中无明显缓解，易发生关节畸形和功能障碍。
关节外表现
类风湿关节炎是一种全身系统性疾病，关节外表现是其全身表现的一部分或是其并发症。关节病变可以致残，但不会致死。关节外表现的出现常预示疾病预后不良，严重者可危及生命。关节外病变的病理基础是血管炎。
1．类风湿结节类风湿结节是含有免疫复合物的类风湿因子淤积所致，可能是小血管炎后的一种肉芽肿性反应。
（1）浅表结节：常见。无自觉症状。好发于关节隆凸部位及经常受压处，如前臂的伸侧面、前臂尺侧、肘背侧及鹰嘴处，也可见于腕关节、指关节伸侧、骶骨突、枕骨突、手足伸肌腱、屈肌腱及跟腱等处，偶见于脊柱、头皮等部位。医师在这些部位的皮下可摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。为数不多，一至数个，偶为数十个。大小不等，为0.2～3cm，犹如扁豆、花生米、胡桃，呈圆形或卵圆形。可对称性分布，质硬，无压痛，可活动。不注意寻查，如患者不解衣时常易忽略。
（2）深部结节：少见。发生于内脏，好发于胸膜和心包膜的表面与肺和心脏的实质组织。除非影响脏器功能，否则不引起症状。
2．类风湿血管炎血管炎可发生在关节外任何组织，是循环免疫复合物沉积所致。确诊依赖活组织检查。
血管炎的临床表现：根据受累血管的大小及累及的部位不同而呈多样性。医师能观察到的主要是小血管炎，如指甲下和指端血管炎可表现为甲床梗死、指（趾）端坏死或溃疡，肢体远端血管炎表现为小腿溃疡或末端感觉神经病，皮肤血管炎表现为溃疡、紫癜和网状青斑，眼部血管炎表现为巩膜炎、角膜炎和视网膜血管炎，其他还有雷诺现象、血栓形成或出血倾向、肢端骨溶解症等。这些常不进行性发展加重，但如不断有新区出现提示系统性血管炎，后者多发生于关节症状重、骨质破坏明显、有淋巴结病变和类风湿因子效价高的活动性患者，常有内脏血管受累的表现，且伴有发热、白细胞增高、贫血、血小板增多、血中补体降低、免疫复合物和冷球蛋白增加等，预后不佳，死亡率高。
3．呼吸系统表现
（1）肺间质病变：最常见的是肺间质纤维化，占20%～30%。多见于晚期患者，提示预后不良。临床症状出现晚且无特异性，常呈慢性进行性发展，主要有咳嗽和进行性的呼吸困难，偶有发绀及杵状指。确定诊断往往需要进行肺功能检查、高分辨率CT（HRCT）检查和经支气管肺活检。肺功能一般为肺活量及弥散功能下降。典型HRCT表现为肺的“毛玻璃样”“网格样”或“蜂窝”状改变，中、下肺为重。需注意除外特发性或继发于其他疾病的肺纤维化以及治疗药物如青霉胺、金诺芬、甲氨蝶呤所引起的肺纤维化。其他如间质性肺炎和肺泡炎、肺上叶纤维化、闭塞性细支气管炎均少见。
（2）胸膜炎和胸腔积液：本病可累及胸膜，但有胸腔积液和引起明显临床症状者并不多见。