书城保健养生经方治疗脾胃病研究
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第38章 五苓散

“治法”

化气行水,散邪止渴。

“组成”

猪苓(去皮,十八铢),泽泻(一两六铢),白术(十八铢),茯苓(十八铢),桂枝(去皮,半两)。

“服用方法”

上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈,如法将息。

“方义分析”

五苓散由茯苓、猪苓、白术、桂枝、泽泻组成。方中重用泽泻为君,取其甘淡性寒,直达肾与膀胱,利水渗湿泄热,最善泄水道,专能通行小便,透达三焦蓄热停水,为利水第一佳品;臣以茯苓、猪苓之甘淡、淡渗,茯苓利小便化水气,是利水除湿的要药,而猪苓利水道,能化决渎之气,且淡渗利水之功较茯苓更强。白术甘温健脾,运化水湿,助脾气,布水津。桂枝辛温通阳、化气利水,又可兼散表邪而不伤正。五苓散功擅利湿,诸药相合,脾运得复,气化水行,小便通利,湿去泻止。同时服药后要求白饮和服,补胃气、助津液;多饮暖水以助药温阳发汗、使水津布散。所以从整个方药分析来看,五苓散也是仲景在外感中由于水液代谢失常而出现消化道症状后,通过温通阳气、促进津液布散而治疗消化道疾病的一个重要方法。

国内已故名医赵锡武曾提出:“五苓散若为利水专剂,则吐泻既已伤津,何能再用利水之剂,以重伤其津?”并认为:“五苓散为中焦淡渗健脾之剂,能恢复脾之功能,使脾阳振则吐泻止,而小便始利,非小便利而后吐泻方止。多饮暖水,是补充失去之津液。”

国外一些临床医家也认为五苓散证存在治疗有“脱水”的病理改变。他们在治疗小儿单纯性及中毒性消化不良、急性小肠性腹泻、小儿假性霍乱,以及其他原因所致的吐泻时,常把脱水一证作为应用五苓散的重要指标,甚至可以不用输液即可收到良好的临床效果。

《寿世保元》记载:本方去桂名四苓散,加茵陈名茵陈五苓散;加辰砂名辰砂五苓散。一方加大黄,治初痢,亦治积聚食黄,并酒疸。《证治要诀》中则云:春泽汤治伤暑泻后仍渴,即本方加人参。《济阴纲目》:五苓散治湿生于内,水泻、小便不利。以上也均是本方在脾胃病治疗中的应用。

所以,五苓散虽然作为仲景治疗太阳蓄水证的代表方,但其主要药物却是调治中焦,改善机体水液代谢,从而达到治疗脾胃病的目的,这也是仲景在治疗泄泻、呕逆、胃痞证等疾病方面给我们的一个思路。

“方歌”

五苓散治蓄水症,泽泻白术与二苓;

温阳化气添桂枝,利湿解表治水停。

“历代论述”

方有执《伤寒论条辨》:“太阳病发汗后,大汗出者,中风误于发汗,变也;胃中干者,汗出过多亡津液也;烦燥者,干则燥。燥则热,热则烦也,不得眠者,胃为阴,干则不足,不足则不和,不和,所以不得眠也。素问曰,胃不和,则卧不安,此之谓也。欲得饮水者,热思凉而燥作渴,引水以自救也,少少与者,胃属土,土干固燥,得水则润,润则和,和则万物生,所以愈也,不然多则涝,涝则反为土所恶矣。若脉浮,言或不即愈,而脉又转单浮之谓,浮则邪见还表可知矣。小便不利,土干则水竭也,微热,邪还表则病已减,故热亦轻也。消,言饮水而小便又不利,则其水有似乎内自消也;渴,言能饮且能多也,五苓散者,导湿滋干,功兼其全也,干得滋而湿得导,则热不期退而自退,病不言愈而愈可知,此又用五苓之一义也。”

“此太阳中风失于未治,久而入里之证。盖中风发热,必自汗出,六七日不解,出为过多可言也。烦者,汗出过多,亡津液而内燥也,表以外证未罢言,里以烦渴属腑言,欲饮水者,燥甚而渴,希救故也。吐,伏饮内作,故外者不得入也,盖饮亦水也。以水得水,涌溢而为格拒,所以谓之曰水逆也。泽泻长于行水,由其咸寒能走肾也。术性最善胜湿,以其苦甘而益脾也。二苓淡渗,利水以滋干。桂擅辛甘,祛风而和表,然术与泽泻,有苓事也。桂与苓者,岂非以其走阴而致师邪,谓五苓散两解表里而得汗者,里属腑,腑者,阳也,表本阳,所以一举而两得,故曰汗出愈也。”

“泻心汤者,本所以治虚热之气痞也,治痞而痞不解,则非气聚之痞可知矣,渴而口燥烦小便不利者,津液涩而不行,伏饮停而凝聚,内热甚而水结也,五苓散者,润津液而滋燥渴,导水饮而荡结热,所以又得为消痞满之一治也”。

成无己《伤寒明理论》:“苓令也,号令之令矣。通行津液,克伐肾邪,专为号令者,苓之功也。五苓之中,茯苓为主,故曰五苓散,茯苓味甘平,猪苓味甘平,甘虽甘也,终归甘淡。内经曰,淡味渗泄为阳,利大便曰攻下,利小便曰渗泄,水饮内蓄,须当渗泄之,必以甘淡为主,是以茯苓为君,猪苓为臣,白术味甘温,脾恶湿,水饮内蓄,则脾气不治,益脾胜湿,必以甘为助,故以白术为佐。泽泻味咸寒,内经曰,咸味下泄为阴,泄饮导溺,必以咸为助,故以泽泻为使。桂味辛热,肾恶燥,水蓄不行,则肾气燥,内经曰,肾恶燥,急食辛以润之,散湿润燥,故以桂枝为使。多饮暖水,令汗出愈者,以辛散水气外泄,是以汗润而解也。”

“现代研究”

1.治疗慢性腹泻:五苓散加减基本方(茯苓、猪苓、桂枝各15g,生白术20g)。加减:寒湿困脾,加用蓝香、苏梗、干姜;肠道湿热,加用葛根粉连汤;食滞胃肠,加用槟榔、神曲、山楂;肝气郁滞,加用枳壳、槟榔、厚朴;脾气虚弱,加用党参、黄芪;肾阳亏虚,加用制附片、干姜;腹痛明显者,加用木香、川椒;伴口苦、嗳气、泛酸者,加用法半夏、黄连、黄芩;伴转筋者,加用木瓜、神曲。每日1剂,水煎3次,取汁300ml,分3次服用;7天为1个疗程,治疗2~4个疗程后判断疗效。结果:38例显效,16例有效,2例无效,总有效率96.43%。

2.治疗术后胃瘫综合征:本方剂为茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝、干姜、生姜、半夏、厚朴、甘草,水煎浓缩至150~200 ml,每日1剂,每日3次。连续服用20剂左右。25%1周内治愈,75%2周内治愈,95%3周内治愈,所有病人4周内治愈。

3.治疗小儿腹泻:茯苓20g,猪苓20g,泽泻15g,桂枝12g,白术15g,上药焙干研粉,混合均匀,每次取药粉5g,用醋调匀,把调好的药粉敷于脐部,用纱布敷盖,胶布固定。每日换药1次。一般连用4天,主要用于腹泻而无发热,偏于虚寒证患者。84例中,敷脐1次,腹泻停止者16例;敷脐2次,腹泻停止者21例;敷脐3次,腹泻停止者26例;敷脐4次,腹泻停止者1例,腹泻次数逐渐减少者5例,84例中未见无效者。五苓散治疗小儿腹泻,均系水湿内盛所致,小儿脾常不足,运化功能尚未健全,水湿内停所致疾患较多。五苓散不仅能健运利湿,化气行水,且有健脾之功,故有较好的治疗作用。

“病案分析”

患儿,女,2岁,1994年6月18日就诊。于3天前腹泻,每日大便10余次,为稀水样便,夹有不消化食物,无黏液及脓血,伴肠鸣腹痛,尿少,不欲进食。查体:精神稍差,无发热,无明显脱水征,腹软,肠鸣音活跃;舌质淡,苔白厚,指纹淡紫。证为湿邪困脾所致。治宜利湿止泻,方用五苓散加味。处方:猪苓6g,泽泻10g,茯苓12g,白术5g,桂枝3g,苍术6g,车前子10g(包煎),水煎服,每日1剂。服药2剂,腹泻次数明显减少;继服3剂,大便性状恢复正常。

按语:腹泻属中医泄泻范畴。泄泻的病因比较复杂,但其病变皆在脾胃,均与湿邪有关,故有“无湿不成泻”之说。五苓散功擅利湿,湿邪祛除则脾运自健,泄泻自止,此即“利小便而实大便”之意。