自古以来，酒精与烟草是人类传统文化的重要组成部分。它与我们本章所介绍的药物不一样，在世界大多数地区都可以合法地购得。为此，酒精与烟草成为人们最常用的精神科药物。
一、酒精问题的社会代价
精确地确定酒精滥用和依赖对社会产生了多大的危害是不可能的，但最容易测算的是它所耗费的金钱的多少。据美国估计，在1990年与酒精有关的问题使美国经济损失了1210亿美元（Institute of Medicine，1990）。其中大部分的经济损失集中在以下三个领域：劳动生产率的降低、健康问题和机动车事故。
这些损失中最大的一部分——大约700亿美元属于劳动生产率的降低。有酗酒问题的工人工作更为迟钝且效率更低，他们在工作中浪费时间，草率地做出决定，造成事故和降低同事的士气。而且，他们更加可能过早地失去工作能力并且早亡。
至于他们的医疗费用，1990年关于医疗和对酗酒者的支持性服务费用超过了200亿美元（Rice et al。，1990）。一项调查评估指出，酒精依赖的员工给其公司造成的成本损失相当于其薪水的25%（Alcoholism Council of Greater New York，1987）。在美国，医院大约有40%的床位被与酒精消费有关的失调患者所占用（Rice et al。，1990）。如果酗酒者是个孕妇，则这些不良影响会更大。母亲在怀孕期间酗酒对婴儿会有实质性的伤害，如胎儿酒精综合征，这一系列的危害包括身体畸形、精神迟滞、发育展缓慢等。
最后，每年与酒精有关的交通事故或车祸导致了高达120亿美元的损失（National Safety Council，1992）。在我们对饮酒与驾驶之间的关系做出评论之前，有必要先对血液中的酒精水平问题加以说明。酒精对于神经系统的作用，进而对饮酒者行为的影响，直接与血流中的酒精浓度有关。血流中酒精浓度称为血液的酒精水平（blood alcohol level）。酒精摄入量与血液的酒精水平之间的近似关系。请注意，这是有性别差异的。每一磅身体重量中女性含有的体液较少（但脂肪更多）。所以，如果一个150磅的妇女和一个150磅的男人各喝5杯，该妇女的血液酒精水平会高于该男子，结果是妇女更容易喝醉。
在美国各州，一个血液的酒精水平达到0.1%的人，在法律上被认定为醉酒。一个血液的酒精水平达到0.1%的驾驶者，其谨慎、警觉度均会降低，其反应会比未喝酒的驾驶者更慢。一个喝了很多酒的夜间驾驶者会在严重的视觉障碍下工作，因为研究表明视觉在强光影响下的恢复程度会随着血液的酒精水平的上升而减退。
酒精经常引发严重的交通事故，致使车毁人亡。
血液的酒精水平与车祸之间的关系十分明显。大量的车祸都与酒精有关，它所涉及的致命事故甚至更多。例如，美国加利福尼亚州的一项调查表明，在440名车祸中丧生的年轻男子中，81%的人的血液中发现含有药物，而其中，有70%的人的血液中含有酒精（U。S。Department of Transportation，1991）。在1/3的成年步行者的致命交通事故中，步行者的血液中的酒精水平超过0.1%。这说明你喝得越多，或者正在驾驶的司机喝得越多，你在车祸中受到伤害或死亡的可能性就越大。
即使酒精滥用者没有驾车，他们也可能严重地破坏社会秩序。酒精会导致人身攻击与性犯罪。一项对年轻犯罪者的详细研究（Tinklenberg&；Woodrow，1974）发现，在所有经证实的导致组织损伤的暴力袭击案件中，有30%的案件涉及酒精使用，而且在这类导致死亡的案件中也有30%与酒精滥用有关。在性犯罪领域，例如恋童癖和强奸，酒精的使用占与药物有关的性犯罪的90%。被削弱的判断力也增加了无保护的性行为的可能性，这样可能会导致怀孕和性病传播，包括艾滋病的传播。
二、酒依赖的个人代价
（一）酒的即时效应
就药理学而言，酒精被视为一种镇静剂。它可以减缓并干扰那些控制组织，约束我们复杂心理过程的高级神经中枢中电冲动的传导。这种控制的释放有助于人们放松，使之不再担忧人们对他的看法，从而获得愉快。
但是，酒精也是一种药物，它会出现“双向效果”（biphasic effect）。酒精最初的效应是刺激而非压抑。喝几杯后，人们常会变得更为健谈，更加活跃。当血液的酒精水平达到0.03%到0.06%时，人就会出现两种效应：首先，心境和社会行为发生改变。一些人会变得沮丧和懊悔；另一些人则变得轻浮或好斗。其次，判断力减弱。轻浮型的人将开始对陌生人肆意言行，好战的人会开始挑衅等。当血液的酒精水平继续上升，酒精的镇静作用就变得明显起来。人们的动作缓慢下来，步履蹒跚，跌跌撞撞，言辞含混不清。他们的判断力被进一步削弱，他们趋向于从事鲁莽行为。例如，“郁闷的”醉酒者们可能会开始大声地忏悔他们的恶行和失败。
酒精所产生的效果是由于酒精与大脑神经系统之间的相互影响。酒精会刺激γ-氨基丁酸（GABA）受体，这可能就是酒精能降低紧张的因素。γ-氨基丁酸是一种主要的抑制性神经递质（inhibitory neurotransmitter），如一些巴比妥酸盐药剂和酒精，都会影响γ-氨基丁酸受体。酒精也会增加血清素和多巴胺，这可能是酒精能增加愉悦效果的原因。此外，酒精会抑制谷氨酸盐受体，导致思维缓慢、记忆丧失等酒醉认知效果。
Calhoun等人（2004）在一项关于酒精对大脑和行为效果的研究中，让被试喝下不同剂量的酒精，再以功能性核磁共振成像技术进行模拟开车实验。少量的酒精（血液中酒精浓度为0.04%）只会对运动功能造成轻微损害；而大量酒精（血液中酒精浓度为0.08%）则会对运动功能造成显著损害，干扰驾驶能力。此外，酒精对大脑的影响往往是在监督错误和决策的区域，即处于前扣带回和眼眶额叶皮质。这就说明了即使个体血液中的酒精浓度仍在法定范围内，他仍然有可能在开车时做出错误判断，而且意识不到自己已经犯了错误。
长久以来，人们相信那些与喝酒有关的不良行为，特别是轻率的性行为和挑衅，直接产生于酒精对大脑的生理作用。人们推测酒精妨碍大脑的抑制功能，使“真实的人”得以显现，“酒醉吐真言”就说明了这一点。但是有关对喝酒者与那些只认为喝了酒的人（仅喝了不含酒精的饮料）的行为的比较实验研究指出，抑制解除的效果同期望的效果是同样的——习得的有关酒精剂量对人的作用的信念。特别是，增加了的性唤醒明显更多地被归因于期望而非化学作用。同样，酒精会释放出不道德与侵犯行为的信念也就成为保持这些行为的借口。
（二）酒滥用的长期效应
酒精导致伤害的长期效应的部分原因可归于耐受性因素。一个人酒量越大，他就需要越多的酒来达到他所渴望的效果。酗酒者倾向于长期增加其酒的饮用量，由此也增加了对其身体的损害。科学家们认为与长期的大量饮酒相联系的生物化学的改变可能是导致耐受性和依赖的重要因素。
酒精或直接或间接地影响身体的所有器官系统。长期饮酒可能导致持久性脑损伤，出现痴呆综合征、失忆、幻觉以及对周围神经系统的损害。与长期滥用酒精相联系的痴呆有两种类型：威尼克病和柯萨科夫综合征。
威尼克病（Wernicke's disease）是一种急性发作状况，包括震颤性谵妄、眼动失调、运动与平衡困难以及涉及手、脚的周围神经受损害。这些症状逐渐消退之后遗留明显的记忆损害。威尼克病的原因并非酒精本身，而是由于酒精对营养的代谢的损害作用导致一种维生素B[thiamine（Vitamin B）]）的缺乏，即一种综合型的营养缺乏。维生素B的充分吸收可以使威尼克病得以恢复。另一方面，已患有威尼克病的人很可能发展为柯萨科夫综合征。
柯萨科夫综合征（Korsakoff's syndrome）是痴呆的一种持久形式，是指由于长期大量饮酒引起的以记忆障碍为主要表现而无明显其他认知损害为特征的临床综合征。该病以第一位系统描述它的俄国生物学家柯萨科夫的名字而命名。其最显著的症状是对近期事件的记忆丧失，但相隔很长远的记忆却保持完整。有人认为，这两种障碍都表现出相同的基本疾病过程，威尼克病表现为一种急性发作的形式，而柯萨科夫综合征则表现为慢性障碍形式。柯萨科夫综合征得到恢复的机会不足1/4，大约1/4这类障碍患者需要长期留在专门的机构中治疗。
习惯性的过度饮酒还会引起胃溃疡、高血压、心脏衰退、癌症和脑损伤，而一个最为普遍的后果则是肝硬化。由于长期酗酒而导致的死亡常常与肝脏疾病相联系。大多数长期酒精使用者形成了脂肪肝，这是由于肝脏中血管的异常变化而形成的。90%～100%的过量饮酒者都会出现这种状况，而且可能是肝硬化的先兆，而肝硬化是一种导致进行性与不可逆转的肝损伤疾病。长期饮用酒精是导致与死亡相联系的肝硬化的主要因素之一。过量的酒精也造成了大量对肠胃系统的损伤性改变，包括食管炎、胃炎、胰腺炎以及减缓整个肠胃系统平滑肌的收缩。这些问题妨碍了消化过程并且可能导致严重的营养失衡，包括维生素B的缺乏，甚至营养不良。缺乏锌的食物可以引起酒精脱氢酶（alcohol dehydrogenase，ADH）活跃性的降低，这是胃中一种含锌的酶。ADH在酒精进入血流之前，把部分酒精分解为脂肪酸、二氧化碳以及水。由于降低了ADH的活跃性，导致更多的酒精未被分解就进入血流，从而增加了酒精对整个身体的作用。妇女似乎更容易受到酒精作用的伤害是由于她们的ADH量更低，因此，更多的未被分解的酒精散布整个身体组织。因而就一定量的酒精而言，妇女达到的血液酒精浓度更高，她们更容易因过量的饮酒而引起肝脏疾病。
酒精还会增加一个人罹患各种癌症的风险，如果个体也吸烟，这种风险会进一步增加。免疫系统有助于治疗癌症以及防止其他各种疾病的感染，然而由于酒精的影响，免疫系统功能减退，因而包括癌症在内的各种疾病更有可能恶化。此外，那些感染了HIV且过量饮酒者更有可能加速发展为AIDS。最后，长期饮用酒精后突然戒断可能会导致诸如感觉不适、睡眠障碍、深度焦虑、震颤、交感神经活动过度、精神病等综合征，甚至导致死亡。
相关链接12-1 胎儿酒精综合征
孕期大量喝酒可能会引起胎儿酒精症候群，病童会有脸部异常和智能障碍等症状
现在人们已经知道，母亲在怀孕期间喝酒会造成新生儿智能障碍。胎儿酒精综合征（fetal alcohol syndrome，FAS）常出现的症状包括：胎儿成长减缓，面部、骨骼和四肢可能出现异常。即使是适量饮酒，也会出现轻微但不乐观的后果。因此，美国国家酒精滥用与酒精中毒研究院建议，最安全的方式是妇女在怀孕期间完全禁酒。Willford等人（2004）以未出现胎儿酒精综合征、在怀孕三个月有适度饮酒习惯（约每天一杯）的母亲为研究对象的研究显示，这些儿童的学习与记忆能力受损；到14岁时，有些儿童出现头颅较小、身高较矮、体重较轻等成长缺陷。
较新的研究开始探讨有些胎儿暴露在酒精之下不会出现任何问题，而有些胎儿则会出现许多问题的原因。例如，胎儿到六个月大时，暴露在酒精下者出现注意力的问题，从而导致其童年时期的其他认知问题（Kable a Coles，2004）。当然，这并非完全的坏消息，因为动物研究显示，有些在怀孕期间暴露于酒精下所造成的症状，诸如记忆和学习能力的缺陷，有复原的机会（Klintsova et al。，2002）。以儿童为研究对象的干预研究目前正在观察，认知训练能够弥补怀孕期间暴露在酒精下受损的区域。该研究指出，只要儿童能在稳定健全的环境下成长，就能减轻母亲怀孕期间暴露在酒精下出现的成长缺陷。这表明早期暴露在酒精下的生物效应，对环境因素是非常敏感的（Day&；Richardson，2004）。
（资料来源：Gerald C。Davison et al。Abnormal Psychology，9th ed。，2004）
三、酒戒断反应与病程
（一）酒戒断反应
今天，我们周围的大部分人对“酗酒”这个字眼十分熟悉，但是并没有准确的定义。在DSM-Ⅳ-TR中，明确地区分了酒精依赖和酒精滥用。然而，许多研究文献却将二者混淆。“滥用”一词常被用来指称饮酒过度和喝酒所带来的不良后果。符合DSM-Ⅳ-TR酒精滥用诊断的人，会经历酒精所带来的消极的社交和职业影响。但是，他们不会出现耐受性、戒断或强迫性滥用的模式。
一般而言，和只有酒精滥用而没有酒精依赖的人相比，酒精依赖者会出现不适症状，诸如耐受性或戒断。长期酗酒者突然间戒酒所引起的后果会更剧烈，这是因为身体本身已经习惯于酒精。从主观上讲，个体常会感到焦虑、沮丧、虚弱、烦躁且无法入眠。特别是手指、面部、眼睑、嘴唇和舌头等常会有肌肉颤抖的症状，还有脉搏加速、血压和体温上升的状况。
在少数个案中，长期酗酒者的血液中酒精浓度突然下降，个体会出现震颤性谵妄（delirium tremens，DTs）。个体一开始可能会出现发抖、妄想与视幻觉；接着会出现触觉幻觉，如令人感到恶心、栩栩如生的生物——蛇、老鼠、蟑螂、蜘蛛等可能爬满整个墙壁，或者缠绕在你身上，或者整个房间。高烧、思绪混乱并被惊吓的个体会疯狂地抓自己的皮肤，以为这样就可以把这些幻觉中的动物除去。戒酒所引起的幻觉和生理症状发作，显示个体已有酒瘾。
个案研究
某男，45岁，初中文化，从事搬运工作。持续每日饮酒15年，因停止饮酒后乱语、凭空视物、肢体震颤而入院治疗……
他18岁参加工作，在某搬运公司当搬运工。工作前基本不饮酒，工作后常与工友一起饮酒，经常醉酒，且酒量逐渐增加。开始仅能喝二两左右，到25岁时能喝一斤半。28岁开始每天均须饮酒，一日至少两顿酒，每顿至少喝四两，最多喝一斤半。早晨起床后，常常脸不洗，牙不刷，先喝几口酒，再做其他事情。后经常因饮酒而影响工作和家务，受到领导的批评和家人的责骂。患者曾数次痛下决心戒酒，均以失败告终。入院前五天因其父亲病重住院治疗，患者在医院陪护三天，期间怕误事，仅饮一些啤酒。回家后即出现手抖，拿不住碗筷，继而出现胡言乱语，惊呼有蛇、老鼠等，双手在空中乱舞，双脚在地上乱踩，紧张恐惧，并招呼家人打蛇、打老鼠。家人见其异常，遂送医院就诊。精神检查表明，患者意识模糊，时间、地点、人物定向障碍，躁动不安，约束于床，乱喊“有蛇，有老鼠，快打啊”；表情紧张恐惧，问话答非所问或不答，不能进行有效交谈，不配合躯体检查。
（资料来源：季建林，精神医学，上海：复旦大学出版社，2003）
尽管代谢酒精的肝脏酵素的改变可作为耐受性的部分解释，但是研究指出，它与中枢神经系统实际上也有关联。有研究指出，耐受性是因为γ-氨基丁酸（GABA）或者谷氨酸盐受体的敏感性改变而引起的。神经通路增加了活性的速度以弥补酒精对大脑的抑制效果，因此会产生戒断现象。
1.由酒精摄入引起明显适应不良行为或心理改变。
2.出现下列症状中的一种或以上：言语含糊；失调；步态不稳；眼球震颤；注意力或记忆受损；木僵或昏迷。
酒精滥用与酒精依赖常常是多重药物滥用的一部分。所谓多重药物滥用，是指在一段时间内，同时滥用一种以上药物。例如，据估计，约有80%～85%的酒精滥用者有吸烟的习惯。此外，喝酒也会让人想起吸烟；而个体喝酒时，抽烟量会倍增（Shiffman et al。，1994）。这是由于酒精与尼古丁具有交互耐受性（cross-toleration），所以二者一起出现的几率非常高，即尼古丁（酒精）可能会为了酒精（尼古丁）的奖励效果而诱发耐受性。因此，个体为了维持奖励效果而增加两者的用量。
多重药物滥用可能引起严重的健康问题，这是因为同时服用药物，药物会出现协同作用——药物效果的结合会产生一种特别强的反应。例如，无论是蓄意或纯属意外，将巴比妥酸盐与酒一起服用是常见的一种自杀手段。一般认为，吸食海洛因又喝酒会造成死亡，因为酒精可降低致命所需要的海洛因剂量。
（二）病程
酒精滥用者的生命中有一段时间具有持续恶化的共同特点。20世纪50年代，美国学者通过对匿名戒酒会（Alcoholics Anonymous，AA）成员的研究指出，男性酒精滥用者的病程有四个阶段，刚开始只在社交场合喝酒，到了最后，生命只因酒而存在。这种阶段模式意味着，酒精依赖者无法避免地往下一个阶段走下去，毫无恢复到前一阶段的机会。
虽然目前医学界广泛使用这个模式，但对此无法加以证实。有些酒精依赖者的确从酒精滥用恶化到酒精依赖的状态。但是，有些研究表明，某些时段大量饮酒到其他时间完全不饮酒或少量饮酒模式，有显著的起伏。此外，绝大多数符合酒精滥用诊断标准的人并未出现酒精依赖的状况。例如，只有3.5%的符合酒精滥用标准的人在五年后会发展为酒精依赖者。Hasin等人（1997，2001）所做的前瞻性的研究也指出，几乎1/3的酒精依赖者和超过半数的酒精滥用者在1～5年内不会出现任何与酒精相关的疾病。简言之，就病程而言，并没有饮酒问题的单一模式。
四、吸烟与尼古丁依赖
（一）吸烟及其对健康的损害
吸烟母亲所生的孩子属于患呼吸道发炎、气管炎和内耳炎的高危群体。
烟草滥用特别是吸烟成为20世纪以来影响人类健康、引发各种疾病和导致死亡的最重要原因之一。烟草（tobacco）属nicotiana类植物，多指其中几个种属经加工的叶子。这些叶子经不同方法加工后而制成烟丝、鼻烟和嚼烟。
根据记载，美洲印第安人最先吸烟。当时的人们认为烟草具有医疗效力。在哥伦布与印第安人首次完成交易后不久，水手和商人们开始模仿印第安人吸卷烟，后来他们愈来愈想抽烟。1828年尼古丁（nicotine，烟碱）从烟叶中被分离出来。
有关资料表明，世界烟民已达12亿之多，我国吸烟人数已近三亿且仍以每年2%的比率增长。国家爱国卫生运动委员会进行的一项调查显示，我国20岁以上男性吸烟率为68.94%，女性为8.28%。在各个年龄组中以15～24岁开始吸烟者最多。美国NIDA所进行的一项调查显示，美国10年级（约16岁）的学生中63%有过吸烟的经历，其中41%的学生第一次尝试吸烟的年龄在六年级（约12岁）或更早。
吸烟有害健康。长期吸烟可能会引发许多疾病，也可能使已有的疾病更趋恶化。这些疾病包括肺气肿、喉癌、食道癌、胰腺癌、胆囊炎、子宫癌、胃癌；怀孕期间吸烟会引发并发症、婴儿猝死症、牙周病和一些心血管疾病。吸烟危害最大的成分是尼古丁、一氧化碳和焦油，主要成分是某些碳氢化合物，其中有些是已知的致癌物质。
（二）尼古丁成瘾
尼古丁又称烟碱，是烟草中主要的生物碱成分，为无色透明并具有挥发性的油状液体，与空气接触氧化后转变为棕褐色，并散发出烟草所具有的特殊气味。尼古丁作用复杂，因同时具有兴奋和抑制作用，各系统的最终效应是兴奋和抑制作用的总和。尼古丁在周围神经系统的作用部位是交感神经节和神经肌肉接头部位的尼古丁型受体。尼古丁可阻断由饥饿而引起的胃肠平滑肌收缩，因此，可引起轻微的厌食。
尼古丁对中枢神经系统的兴奋作用较显著，表现为对皮层神经元的直接刺激所引起的警觉反应，但兴奋作用很快会被抑制作用所代替。因此，对于某些焦虑情绪较突出的烟草滥用者，他们所追求的多是尼古丁对中枢神经系统的抑制作用而非兴奋作用。
（三）烟草滥用与尼古丁依赖
1.滥用方式
烟草的滥用方式大致有三种：咀嚼、鼻吸和口吸。吸烟是最常见的滥用方式。
吸烟的方式大致有三种：偶尔吸烟者只满足于饭后或在某些特殊场合吸烟；中等程度吸烟者多使用固定品牌香烟，并以相对固定的间隔时间享用，间隔时间因人而异；依赖严重者的吸烟方式常为“链式吸烟”，这些人除了吃饭或睡觉以外，总是烟不离口。
2.吸烟与尼古丁依赖及戒断症状
尼古丁可导致一定程度的心理依赖和躯体依赖。在部分吸烟者中，心理效应是由中枢神经系统的兴奋作用引起的，也有的滥用者更欣赏在短暂兴奋后的抑制作用。
吸烟习惯并非由烟草导致的“飘”的感觉所致，究竟尼古丁在烟草依赖中是起决定作用抑或只是一种伴随因素，目前尚存在争论。
尼古丁的生理依赖，即戒断时的症状和体征比较轻微。典型的尼古丁躯体戒断症状在突然停吸后1～2小时出现。戒断症状包括对吸烟的渴求增加、坐立不安、注意力下降及易激惹等。这些症状会持续数日、数周甚至数月。
相关链接12-2 尼古丁成瘾的种族、社会与生物学因素
研究证实，尼古丁成瘾有种族显著性，也与行为、社会和生物因素有着复杂的相互影响。近年来，研究人员发现，非洲裔美国人戒烟的可能性较小，如果他们持续吸烟，比较可能患上肺癌。其中的原因在于，尼古丁在非洲裔美国人的血液中停留的时间比白人长，即非洲裔美国人代谢尼古丁的速度比较慢（Mustonen et al。，2005）。另一个因素是香烟的种类。非洲裔美国人偏好薄荷型香烟。研究表明，抽薄荷型香烟的人吸气吸得比较深，且抽烟的时间比较长，因而可能造成更多有害的影响（Celebucki et al。，2005）。
白人和非洲裔美国人的死亡率也不同。非洲裔美国人比较可能死于与肺相关的疾病，或与吸烟相关的心血管疾病。事实上，1998年美国医务总署（Surgeon General of the United States，USDHHS）就少数民族和使用香烟的报告指出，与吸烟相关的健康问题在非洲裔美国人中是最突出的。从更广泛的社会层面来看，与白人相比，非洲裔美国人的生活较困苦，拥有医疗保险的比率也较低，因此他们获得健康照料和协助戒烟的治疗计划的渠道也较少。
父母吸烟会显著增加孩子吸烟的可能性。
最近的研究发现，相比之下，华裔美国人代谢香烟中尼古丁的量比白人或拉丁美洲裔美国人所吸的烟的含量少（Benowitz et，al。，2002）。一般而论，亚洲人患肺癌的几率比白人及拉丁美洲裔美国人低。由于华裔美国人代谢尼古丁速度较慢，因而，这可能是对他们患肺癌比率较低的原因的一种解释。
香烟不是尼古丁危害健康的唯一方式。无烟香烟在青年男性中特别流行。美国医务总署1996年估计，18～24岁的男性中吸烟的流行率约为9%。大联盟球星从鼓鼓的双颊中吐出烟草唾液的形象，几乎是美国人的典型。因为烟草在运动界非常受欢迎，美国全国大学生体育协会（NCAA）下令禁止在练习和大学运动会期间咀嚼烟草。这项禁令从1975年开始实施，成效大致良好。估计有77%的学校遵守了这一规定。
此外，吸烟带来的快感是每个吸烟者都想保持的。父母和同伴吸烟，增加了青少年吸烟的几率。
（资料来源：Ann。M。Kring，Abnormal Psychology，10th ed。，2009）