江西省南昌市洪都中医院 主任医师 王豪
导 读：
糖尿病性神经病变的病因比较复杂，根据中医对该病病因的认识和患者的临床表现可将其分为脾虚肺燥型、气虚营弱型、寒凝血脉型、肝肾阴虚型及痰湿淤阻型五种类型。
糖尿病性神经病变，是糖尿病最多见的并发症之一，其病变可累及周围神经和中枢神经。早期的糖尿病患者即可并发神经病变，常出现肢体麻木、疼痛等周围神经受损的症状。并发神经病变的糖尿病患者，其临床表现差异较大，部分患者在发病时极其痛苦。根据该病的发病机理和患者的临床表现，按照中医的分类可将其归入由消渴病（即糖尿病）并发的痹证、痿证或麻木等范畴。祖国医学对于由消渴病引发的痹证和痿证认识很早，如金元时《丹溪心法》一书中就有“肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛”之记载。而明朝的《普济方》中也有“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼”的论述，并已认识到糖尿病性神经病变主要是由于肾虚导致的。
在治疗该病时一定要根据糖尿病患者的具体情况辨证施治，如糖尿病患者多表现为气阴两虚，而中医治疗痹症的药物又多为辛温燥烈之品，故在对该病患者进行治疗时，应尽量选择药性缓和的药物，使祛邪与扶正治疗并重，以避免因急功近利而导致患者气阴更加亏虚。那么，中医如何根据糖尿病性神经病变的不同类型辨证施治呢？
1.脾虚肺燥型：此型糖尿病性神经病变患者的临床表现主要是：肢体麻木或疼痛，下肢痿弱，倦怠乏力，少气懒言，皮肤干燥无华，纳呆便溏，咽喉不利或口渴，舌红或淡、苔黄或白而少津，脉细无力。治疗此症宜采取健脾清肺、润燥利湿的原则，可选用清燥汤加减。其方药组成为：黄芪50克，白术、陈皮、泽泻各20克，人参、茯苓各15克，炙甘草、猪苓、炒神曲、麦冬、当归、生地黄、五味子各10克，升麻7克，黄连、炒黄柏、苍术、柴胡各6克。血虚麻木甚者可加当归、鸡血藤、丹参；肢厥冷痛者可加炮附子、仙灵脾、肉桂；淤血重者可加牛膝、川芎、桃仁。
2.气虚营弱型：此型糖尿病性神经病变患者的临床表现主要是：肢体麻木或有蚁行感，下肢痿弱无力，气短乏力，倦怠嗜卧，面色无华，心悸头晕或自汗畏风，舌淡苔白，脉细无力。治疗此症宜采取益气养血的原则，可选用人参养荣汤加减。其方药组成为：白芍20克，当归、肉桂、炙甘草、陈皮、人参、炒白术、黄芪各15克，熟地、五味子、茯苓各10克，炒远志7克，鸡血藤25克。肢体瘙痒者可加地肤子、白癣皮、何首乌；肢体拘挛者可加木瓜、白芍、赤芍、伸筋草；肢体水肿者可加防己、桂枝、茯苓。
3.寒凝血瘀型：此型糖尿病性神经病变患者的临床表现主要是：肢体（尤其是下肢）冷痛，入夜尤甚，得温痛缓，重者昼夜皆痛，趺（音夫）阳脉微弱或无，舌淡嫩或胖、苔白或润，脉沉细或弦紧。治疗此症宜采取益气散寒、活血通脉的原则，可选用黄芪桂枝五物汤合桃红四物汤加减。其方药组成为：黄芪15～30克，桂枝、干姜各12克，杭白芍25克，桃仁、川芎、当归、熟地各15克，红花10克，附子（先煎）7克。疼痛较重者可用桂枝芍药知母汤加减，其药物组成是：生姜、桂枝、知母、苍术、甘草、麻黄、炮附子、防风、白芍；寒邪重者可加细辛、葛根、桂枝；疼痛剧烈者可加川乌、干姜，或酌量使用马钱子；淤血重者可加五灵脂、炒蒲黄、水蛭，或同时服用桂枝附子汤，其药物组成是：桂枝、附子、生姜、甘草、大枣。
4.肝肾阴虚型：此型糖尿病性神经病变患者的临床表现主要是：肢体麻木、酸痛、灼痛或刺痛，骨肉瘦削，腰酸膝软，且伴有头晕、耳鸣、口干、便秘、舌暗红少苔、脉细数等症。治疗此症 宜采取养肝益肾、通经活络的原则，可选用健步虎潜丸加减。其方药组成为：龟板（先下）、知母、生地、熟地、牛膝各15克，黄柏、当归各12克，杭白芍20克，锁阳10克，木瓜25克，忍冬藤30克，牛骨髓适量。肾虚腰痛甚者可加用 莶草、牛膝、鹿含草；阴虚甚者可重用生地，并加用菟丝子、枸杞子；阳虚者可加用鹿茸、巴戟天、肉苁蓉；肢体麻木、疼痛较重者可加用蜈蚣、全蝎、蕲蛇。
5.痰湿淤阻型：此型糖尿病性神经病变患者的临床表现主要是：肢体麻木困重、灼热疼痛，下肢痿弱无力，或局部红肿热痛，且伴有大便不爽、小便黄赤、口苦而黏、舌紫或暗、苔黄腻或白浊而润，脉弦滑或濡数等症。治疗此症宜采取祛痰利湿、活血通络的原则，可选用身痛逐瘀汤合四妙散加减。其方药组成为：牛膝20克，地龙、香附、秦艽、黄柏各12克，木瓜、当归、川芎、苍术各15克，甘草10克，黄芪30克，薏苡仁25克。呕恶甚者可同时服用平胃散，其药物组成是：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣；肢体顽固麻木且疼痛者可加用白芥子、瓜蒌；瘀浊甚者可加用乳香、没药。
总之，中医治疗糖尿病性神经病变，应采取补肝肾、养阴、祛湿通络的基本原则，在该病的早期宜祛湿通络，在该病的中晚期需兼顾补气养血，反复难愈者需加用活血化淤及搜风通络之药，而补肝益肾、养阴的治疗原则须贯穿治疗的整个过程。
在临床上治疗糖尿病性神经病变的过程中，笔者有如下体会，供读者参考：
1.对辛散药的应用：《伤寒论》中有用桂枝附子汤治疗痹痛的记载，其目的是取附子温里祛寒之力，取桂枝辛温解表之功，一表一里，使里寒得以驱除。笔者在临床上对于属于寒凝血瘀型疼痛剧烈的该病患者，常适当选用葛根、桑叶、麻黄、细辛、蝉衣等走表之轻品，使部分寒邪从表而散，尤其是秋冬之季或患者兼有外感之邪时，选用这些药疗效更佳。
2.对祛湿通络药的应用：在必须使用祛湿通络药时，笔者常结合消渴病患者多气阴两虚的病理特点，尽可能地选择诸如仙灵脾、威灵仙、薏米、五加皮等在现代药理研究中已证实具有降糖作用的药物，从而尽可能地减少燥类药对消渴病患者的损害，并维持其血糖的稳定。临床实践证实，用威灵仙且配合使用生地或熟地，治疗消渴病引起的痹证疗效较好。
3.可按病变部位选药：并发神经病变的糖尿病患者，其病灶有时相对固定，症状亦较重。对这类患者进行治疗时，可在辨证治疗的同时，依据病邪停滞的部位选择药物，以达到引药入经、直达病所的目的，如病变在上肢者可选用桑枝、川芎、姜黄；病变在下肢者可选用牛膝、杜仲、寄生；病变在脚踝者可选用熟地、牛膝；病变在小腿者可选用白芍、木瓜。
4.关于马钱子的应用：马钱子又名“番木鳖”，其性味苦寒，有毒，具有通络散结、消肿止痛的功效。在临床上，笔者将马钱子主要用于治疗难以控制的剧烈疼痛，并在应用马钱子的同时，从甘草、何首乌、当归、白芍、生地等药物中选出1～3味药与其同用，以起到益阴养血的作用。马钱子的用量必须根据患者的体质、病情等具体情况以及医生的临床经验而定，一般每次口服的剂量应从0.3克起始，以免发生中毒。
5.对于肢体灼热剧痛者的治疗：有些并发神经病变的糖尿病患者可出现肢体灼热剧痛，甚至不能覆盖任何衣被的症状。在这种情况下，单纯用养阴清热或活血通络的药物是难以奏效的。为此，笔者常用芍药甘草汤（芍药、甘草）合四妙散（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁），再加忍冬藤和生地来进行治疗，并取得了较显著的疗效。但生地的用量不宜过大，以免助湿碍胃（腻膈）。
6.对于肢体麻木者宜养血兼搜风：中医认为：“治风先治血，血行风自灭”，所以，对于肢体麻木的糖尿病患者应以益气养血为本，尤其是对于病情较轻、发病时间较短的患者更该如此。但临床上常可遇到屡治无效的顽固性的肢体麻木患者，这样的患者其风邪除由血虚而生之外，还有兼由肝虚所生之成分，故治疗时需在益气养血的基础上，适当地选用搜风剔络之药，如蝉衣、僵蚕、全蝎等，尤其是川芎不可少，因为该药可通过行血祛风增强疗效。