（5）用药护理：遵医嘱给予化疗药物。化疗中易出现恶心、呕吐、皮炎、脱发、骨髓抑制，偶有肝、肾损害。患者化疗时出现上述反应需遵医嘱对症处理。其他化疗药物不良反应及防治可参考“急性白血病”相关内容。
（6）放疗护理：放疗期间应定期检查白细胞计数，低于3×109／L应报告医师。若患者出现恶心、呕吐等不良反应，应遵医嘱给予对症处理。放疗局部若有烧伤，要及早涂烫伤油膏保护皮肤。
四、健康指导
向家属及患者讲述有关疾病的知识及治疗方法，化疗、放疗的不良反应，鼓励患者定期来院化疗或放疗，并与医护人员积极配合，克服治疗中的不良反应。保证充分休息、睡眠，加强营养，以提高免疫能力。如有身体不适或发现肿块，应及早来医院检查。
（沈健 姬东岩）
第八节 血液系统实训
实训一 血标本采集
静脉采血标本，测定全血中血沉及血液中某些物质，如血糖、尿素氮、肌酐、尿酸、肌酸、血氨的含量；血清中肝肾功能、血清酶、脂类；血培养检测血液中的病原菌；动脉采血，做血气分析能客观反映呼吸衰竭的性质和程度，是判断有无缺氧和二氧化碳潴留的最可靠方法，对指导氧疗，机械通气各种参数的调节，以及纠正酸碱和电解质失衡均有重要价值。
1.目的
通过血象、血气的分析，协助疾病的诊断与治疗，有关数据对临床疾病的诊断和治疗及评价治疗效果发挥着重要的作用。
2.评估
（1）患者对血标本采集的认知及配合程度。
（2）患者对血标本采集检查的目的、检查中有关注意事项的了解程度。
3.计划
（1）患者准备：向患者说明穿刺目的；向患者做好解释和宣教术中注意事项。
（2）用物准备：
1）静脉采血用物同静脉注射法，备消毒静脉盘、干燥注射器（5～10mL），7号针头、标本容器（按需要备干燥试管、抗凝管或血培养瓶见SA-标准需氧血培养瓶，即用抗生素之前抽血；FA-含FAN中和抗生素需氧血培养瓶，即用抗生素之后抽血）；有条件的医院备封闭式真空采血器。2）采集动脉血与血气分析用物：1mL无菌注射器，每mL含1500单位肝素液1支，软木塞，消毒静脉盘。备齐用物，贴好标签。
（3）环境准备：病室清洁、安全、舒适。
4.实施
（1）血标本采集的操作步骤
1）静脉采血：核对无误后按静脉穿刺法采取所需血量，立即卸下针头，将血液注入标本容器，切勿将泡沫注入，避免震荡，以防红细胞破裂而造成溶血。①血培养标本：应防止污染，更换针头将血注入瓶内，轻轻摇匀。②全血标本：将血液沿管壁缓慢注入盛有抗凝剂的试管内，轻轻摇动，使血液与抗凝剂充分混匀。③血清标本：将血液沿管壁缓慢注入干燥试管内。安置患者，清理用物。将标本连同检验单及时送验；有条件的医院可使用封闭式真空采血器采血。
2）动脉采血：基本操作过程：注射器湿润→消毒→采血1mL→针头刺入软木塞。
具体步骤：①患者及用物准备好；②空针肝素化：无菌注射器来回推动针芯后，针尖朝上，排空气及肝素液；③选动脉：股、桡或肱动脉，手指摸清动脉搏动、深度、走向；④穿刺：常规消毒后，用左手的食指和中指固定动脉，右手持注射器以一定角度刺入，采血1mL；⑤隔绝空气：拔针后立即将针头刺入软木塞，旋转注射器，充分混匀血液肝素液。
（2）注意事项
1）静脉采血时止血带压迫时间不宜过长，最好不超过半分钟，以避免淤血和血液浓缩；
2）抽血时避免产生大量泡沫；
3）静脉抽血后应先拔针头，然后将血液徐徐注入标本容器，否则可能导致溶血；
4）血培养应在抗菌药物应用前或无法停药时下次用药前并在发热时采集，且需多次采集；
5）一般最佳采血时间为清晨患者空腹时采集；
6）做血培养时的采血顺序：先注血培养瓶，再注抗凝管，最后注入干燥试管；
7）需要加抗凝剂的标本，要按血液和抗凝剂比例以免影响结果；
8）动脉采血后的注意点：让患者平躺5min以上再抽血；
9）若医嘱需给氧，必须给氧15min以上再抽血；
10）用肝素湿润的注射器采血后，针头刺入橡皮盖与空气隔离，立即混匀、无气泡；
11）拔针的同时，用消毒棉签按压穿刺点2～5min；
12）详细填化验单，注明Hgb、氧浓度、T、采血时间；
13）抽血后立即测定，愈快愈好，冷藏半小时内送检为佳。
5.评价
（1）患者了解了血标本采集的目的，能够配合。
（2）操作方法正确，患者症状减轻，感觉舒适。
实训二 骨髓穿刺术的护理
骨髓穿刺术是一种常用诊疗技术，目的是采取骨髓液做骨髓象检查，以协助诊断血液病、传染病和寄生虫病等。适应证：不明原因的贫血、各种白血病、血小板减少性紫癜症、脾功能亢进、疑似多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、伤寒、疟疾、黑热病等。穿刺部位有感染及皮肤病时不宜做骨髓穿刺。
1.目的
了解骨髓造血情况，以供化疗和应用免疫抑制剂参考；经骨髓穿刺做骨髓腔输液、输血、给药或骨髓移植。检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。
2.评估
（1）患者对骨髓穿刺术的认知及配合程度。
（2）患者对骨髓穿刺术的目的、检查中有关注意事项的了解程度。
3.计划
（1）患者准备：
1）向患者解释穿刺目的及注意事项，并简要说明穿刺过程，以消除顾虑，取得合作。告知患者骨髓穿刺是一种微小的有创性的检查操作，医师在局麻下操作，全过程约数分钟；正常人体的骨髓总量约为2600g，骨髓穿刺仅抽取0.2g，不足总量的1／10000，不会影响健康；骨髓穿刺后，穿刺局部有轻微疼痛，属正常情况，很快即可恢复；操作过程中应保持体位不变。
2）协助医生给患者做出血及凝血时间测定。若用普鲁卡因作局部麻醉，需做皮试。
3）协助患者采取适宜的体位。在胸骨或髂前上棘作穿刺点者取仰卧位，前者还需用枕头垫于背后，以使胸部稍突出；如在髂后上棘穿刺，则患者取侧卧位或俯卧位。
（2）用物准备：
1）常规消毒治疗盘1套；
2）无菌骨髓穿刺包1个，内有骨髓穿刺针1枚、2mL和20mL无菌注射器各1副、7号针头1个、洞巾1条、纱布2块等；
3）其他用物：棉签盒、2%利多卡因、无菌手套2副、载玻片及推玻片若干、培养基、酒精灯、火柴、胶布等。
（3）环境准备：病室清洁、安全、舒适。
4.实施
（1）骨髓穿刺术的操作步骤
1）选择穿刺部位：髂前上棘穿刺点、髂后上棘穿刺点、胸骨穿刺点、腰椎棘突穿刺点。
2）常规消毒皮肤，带无菌手套、铺无菌孔巾；用2%利多卡因做局部皮肤麻醉。
3）将骨髓穿刺针固定器固定在一定长度，右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质后将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，穿刺针进入骨髓腔后，拔出针芯，接上干燥的10mL或20mL注射器，抽吸骨髓液0，1～0.2mL滴于玻片上，迅速做有核细胞计数及涂片，如需做骨髓液细菌检查，再抽取1～2mL。
4）抽吸完毕，拔出穿刺针消毒穿刺部位，用无菌纱布置于针孔处，按压2min后，用纱布固定。
5）拔针后局部加压，若有血小板减少至少加压3～5min，并注意穿刺部位有无出血。
（2）注意事项
1）严格无菌技术操作，以免骨髓感染。
2）抽吸的骨髓需立即涂制标本，以免凝固。
3）术后24h内观察穿刺部位有无血肿、出血及感染征象。
4）嘱患者术后当天不要沐浴，保持局部干燥，若局部出现感染的征象，应报告医生，及时处理。
5.评价
（1）患者了解骨髓穿刺术的目的，能够配合。
（2）操作方法正确，患者症状减轻，感觉舒适。
实训三 造血干细胞移植术的护理
造血干细胞移植（HSCT）是指对患者进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞经血管输注给患者，使之重建造血和免疫功能。
1.目的
通过造血干细胞移植治疗白血病，是目前最为有效的治疗方法，此外，许多恶性肿瘤和遗传性疾病，以及再生障碍性贫血等也可通过此方法获得治愈。
2.评估
（1）患者对造血干细胞移植术的认知及配合程度。
（2）患者出现并发症的原因及预后等情况。移植并发症如下：
1）感染：感染是最常见的并发症之一，也是移植成败的关键。移植早期是感染的危险期，感染率60%～80%，以细菌感染尤其是革兰阴性杆菌多见，真菌感染也可发生；移植中期主要为病毒感染，常见的有单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型感染，尤以巨细胞病毒引起的间性肺炎最严重；恢复后期的感染与移植物抗宿主病有关，以肺炎病毒感染多见，亦可有细菌、真菌和寄生虫感染等。
2）移植物抗宿主病（GVHD）：GVHD是异基因造血干细胞移植成功后最严重的并发症，系植入的供者免疫活性T细胞与患者的白细胞或组织细胞发生免疫反应，引起受者组织损伤、破坏。临床表现有急、慢性两种。①急性GVHD：通常发生在移植后100d内，表现为广泛性斑丘疹、腹泻、肝功能异常等，如发生在移植后10d内称为“超急性GVHD”，病情较凶险，发生越早，预后越差。②慢性GVHD：发生于移植后100d之后，是一种类似自身免疫性疾病的全身性疾病，常累及多个器官，临床上可分为局限性和广泛性GVHD，前者常累及皮肤或肝（局限型），类似于硬皮病，皮肤色素沉着，轻度肝功能异常，预后良好；后者则为多器官受损，预后较差。
3）间质性肺炎：间质性肺炎是异基因骨髓移植的严重并发症，主要与感染、全身照射、GVHD等有关。大多发生在移植后5～15周，起病急、进展快，表现为突发呼吸困难、末梢发冷、发绀、发热和血流动力学改变。X线胸片示肺部呈弥漫性间质性改变，必须迅速高流量正压给氧。一旦发生，病死率高达80%，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因。
4）肝静脉闭塞病：肝静脉闭塞病是指肝内小静脉阻塞伴小叶中心及窦状腺细胞损伤，窦状隙血流减慢而引起的综合征，临床上以肝大、黄疸和体液潴留为特征，发生率为10%左右。
3.计划
（1）患者准备
1）心理准备：①向患者说明移植的利弊，以取得护患双方的配合。②了解患者及家属对所患疾病及造血干细胞移植重要性的认识，对造血干细胞移植方法、过程的了解程度，是否有充分的思想准备。③向患者详细解释造血干细胞移植的必要性和可行性、要求、程序、可能出现的并发症及预防并发症的措施，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。
2）全面体格检查和辅助检查：包括血象、骨髓象、心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查，免疫功能及内分泌功能检查，并进行痰、尿、粪便、皮肤、耳、鼻、咽拭子细菌、真菌培养，特别要注意有无感染病灶，发现感染或带菌情况应积极治疗，彻底清除慢性和潜在的感染病灶。
3）严格消毒隔离和预防感染：将患者安置在备有层流装置的无菌室，室外有准备室和监护室，并做好以下护理：①指导患者入层流室前做好个人卫生。手术前3d开始口服肠道抗生素，如新霉素0.5g，3次／d，用复方硼酸液或1：2000氯己定溶液漱口，眼、耳、鼻滴相应抗生素，便后用高锰酸钾稀释液或氯己定溶液坐浴，坐浴后在肛周涂抗生素软膏。②入层流室当日清洁灌肠，用1：2000氯己定溶液沐浴20min后，用无菌毛巾擦干，换清洁衣裤、鞋袜进入层流室。③所有置入室内的物品，包括被服、药物（经紫外线照射30min）、衣服、食具、便器、书报等，均需消毒处理，以预防外源性感染。
4）移植前预处理：在造血干细胞移植前，受者需常规接受1个疗程超剂量的化疗和（或）放疗，称为“预处理”。主要的预处理方案是使用抗肿瘤细胞药物和全身放射线照射。患者接受大剂量放疗和化疗时，常有恶心、呕吐、发热、腹泻、面色潮红、腮腺肿胀等反应，应密切观察，并鼓励患者补液在4000mL／d以上，以稀释尿中药物和尿酸浓度，防止出血性膀脱炎和尿酸性肾病。移植前1d行颈外静脉或锁骨下静脉置管术备用。
（2）用物准备：骨髓移植前供者的选择和准备至关重要。首先选择供者，供、受者抽血做组织配型，混合淋巴细胞培养、细胞遗传及基因检查等。首选HLA配型相合的同胞，次选HLA配型相合无血缘供体。若有多个HLA相合者，则选择年轻、男性、巨细胞病毒阴性和红细胞血型相合者。移植前2～3周对供者进行循环采血，以保证骨髓移植时有足够的新鲜血液提供给供者，避免发生失血性休克，另外可刺激骨髓造血干细胞生长。
（2）环境准备：做好无菌层流室的准备。室内及其一切用物均需严格消毒、灭菌处理。室内不同空间采样行空气细菌学监测，合格后方可入住患者。
4.实施
（1）移植术中护理
1）造血干细胞采集方法：①骨髓造血干细胞在手术室内对供者进行供髓采集。
一般应用硬膜外麻醉或全身麻醉，术者用采髓针在供者的髂前、髂后上棘多点穿刺抽取骨髓血，根据患者需要可采取500～800mL。将获取的骨髓血分离、过滤后装入血袋，并加肝素抗凝。当采集到400mL时，应开始回输事先采集的自身血，以防休克。