书城医学医疗机构医务人员三基训练习题集(第2辑传染科)
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第9章 基础知识(5)

问题:

(1)本例应诊断什么疾病?诊断依据是什么?

(2)本例鉴别诊断应考虑哪些疾病?

(3)本例治疗原则有哪些?在当地治疗存在什么问题?

2.陈某,女性,35岁,因畏寒、发热,头痛,身痛4天,于2000年12月30日急症抬送入院。

患者于12月26日突起畏寒、发热,体温39.0~40.5℃,伴有全身疼痛,腰痛,当地医院按“上感”治疗,曾服用APC、银翘解毒丸病情无好转,29日上厕所时昏倒一次,病后食量减少,卧床休息,大便稀水样,未见黏液,3~5次/日,无里急后重,小便量减少。

病前健康,当地有类似发作患者。

查体:体温39.0℃,脉搏100 次/分,呼吸20 次/分,血压60/40mmHg,急性病容,神清,眼球结合膜充血,颈软,腋下皮肤可见数个出血点,咽部充血,心律齐,100次/分,未闻及杂音,肺

(-),腹软,肝、脾未扪及,脐周轻压痛,克、布氏征(-),膝腱反射正常。

实验室检查:血常规:血色素146g/L,白细胞15.0×109/L,中性粒细胞0.80,淋巴细胞0.20,血小板60×109/L;尿常规:蛋白(3+);粪常规:黄稀,镜检WBC0~2/HP。

问题:

(1)本例最可能的诊断及鉴别诊断依据。

(2)如何进一步明确诊断?

(3)提出治疗意见。

参考答案

选择题

1.E 2.B 3.C 4.C 5.E 6.D 7.A8.C 9.A 10.C 11.ABCD 12.ACE13.BCDE 14.ACD 15.ADE

填空题

1.颜面、颈、上胸部潮红

2.鼠类

简答题

1.流行性出血热少尿期的治疗原则是:①稳定内环境,包括严格控制输入量,供给充分热量,有酸中毒时纠酸。②促进利尿,可应用高效利尿剂,如速尿等,或酚妥拉明、山莨菪碱、多巴胺等血管扩张剂。③导泻,常用甘露醇、硫酸镁或中药大黄口服。④ 透析,有明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征患者,可应用血液透析或腹膜透析。

2.流行性出血热休克期的治疗原则是:①扩充血容量,应早期、快速,适量补充平衡盐液及胶体液;②纠正酸中毒;③需要时予血管活性药;④ 必要时予强心剂;⑤ 可应用肾上腺皮质激素;⑥ 如伴有DIC或继发纤溶应结合实验室检查给予肝素或抗纤溶药物治疗。

3.流行性出血热主要依靠临床特征、流行病学资料和实验室检查以确诊。

(1)流行病学:发病季节,进入疫区,有和鼠类或其他宿主动物接触史。

(2)临床特征。早期主症有:①发热中毒症状,头痛,腰痛,眼眶痛,胃肠道症状;②充血、出血、外渗体征,颜面颈胸充血、眼结膜充血出血、水肿,腋下出血点;③肾脏受损表现,少尿倾向。典型患者有五期经过:发热期;低血压休克期;少尿期;多尿期;恢复期。

(3)实验室检查,血常规WBC增加,出现异型淋巴细胞;尿常规见蛋白尿;血清特异性IgM 抗体阳性。

病例分析题

1.(1)本病应诊断为流行性出血热(少尿期)。依据:11月至次年1月系出血热流行季节,当地有类似患者;有较典型的临床表现,发热、低血压、少尿等;充血、出血的体征(结合膜、胸前、手臂、臀部等处),腹部压痛,肝肿大;血象增高,血小板减少,可见异型淋巴细胞;蛋白尿。

(2)鉴别:应与败血症、流脑、急性肾小球肾炎等鉴别。

(3)治疗原则:稳定内环境,严格控制入水量(前一日尿量及吐泻量再加500~700ml液体,)每日输入糖200~300g,以减少体内蛋白分解,控制氮质血症;促进利尿,可用速尿100~300mg/次,静脉注射,1次/6h,亦可用酚妥拉明10mg静脉滴注;导泻,如果没有消化道出血可口服甘露醇25g或中药导泻;有尿毒症、高血容量综合征、高血钾者可采用血液透析治疗。当地治疗不该应用氨基糖苷类药物,因可加重对肾脏的损伤。

2.(1)诊断:最可能的诊断是流行性出血热(低血压休克期)。

依据:起病急,有发热、全身中毒症状;皮肤、黏膜充血,出血;并出现休克;血象改变;尿蛋白的出现;结合12月系出血热高发季节,且当地有类似患者的发生。

(2)进一步的检查:测血清抗EHF IgM 抗体。

(3)治疗原则:迅速扩容,争取在4h内稳定血压,液体晶、胶结合,以平衡盐液为主,胶体液可用低分子右旋糖酐;纠正酸中毒,主要用5%碳酸氢钠溶液;血压不稳定者可应用血管活性药物,如多巴胺等;病情重者可考虑使用糖皮质激素治疗。

十二、艾滋病

一、选择题

A型题

1.HIV不会通过的途径传播是:( )

A.输血

B.握手

C.母婴

D.共用注射器注射

E.性接触

2.HIV主要感染:( )

A.神经胶质细胞

B.CD4T淋巴细胞

C.单核细胞

D.B淋巴细胞

E.皮肤上皮细胞

3.高危人群出现下列情况2项或2项以上者,应考虑艾滋病的可能。下列描述有误的是:( )

A.体重下降10%以上

B.间歇或持续发热1个月以上

C.双侧腹股沟淋巴结肿大

D.慢性咳嗽或腹泻1个月以上

E.反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹

B型题

第4~10题

A.核苷类逆转录酶抑制剂

B.非核苷类逆转录酶抑制剂

C.蛋白酶抑制剂

D.免疫调节剂

E.β 内酰胺酶抑制剂

4.干扰素:( )

5.印地那韦(IDV):( )

6.齐多夫定(AZT):( )

7.拉米夫定(3TC):( )

8.司他夫定(d4T):( )

9.奈韦拉平(NVP):( )

10.洛匹那韦/利托那伟(克力芝):( )

第11~15题

A.更昔洛韦

B.复方新诺明

C.青霉素

D.螺旋霉素

E.氟康唑

11.艾滋病并发的巨细胞病毒感染:( )

12.艾滋病并发的隐孢子虫:( )

13.艾滋病并发的卡氏肺孢子虫肺炎:( )

14.艾滋病并发的隐球菌脑膜炎感染:( )

15.弓形虫病:( )

X型题

16.HIV的传播途径有:( )

A.性接触传播

B.注射传播

C.与感染者握手

D.人工授精

E.母婴传播

17.HIV感染的高危人群有:( )

A.同性恋者

B.性乱交者

C.医务工作者

D.静脉吸毒者

E.住同一宿舍者

18.诊断HIV感染的实验室检查包括:( )

A.抗HIV抗体检测:p24和gpl20抗体

B.用定量PCR法检测或支链DNA分析做HIV定量

C.CD4T细胞和总淋巴细胞计数

D.HIV RNA检测

E.HIV抗原检测:p24抗原

19.目前抗HIV的药物有:( )

A.蛋白酶抑制剂

B.博莱霉素

C.非核苷类逆转录酶抑制剂

D.戊烷脒

E.核苷类逆转录酶抑制剂

二、简答题

1.艾滋病的主要传播途径有哪些?

2.艾滋病的高危人群包括哪些?

3.高危人群出现哪些临床表现时要考虑有感染艾滋病的可能?

4.如何确诊HIV感染者?哪些方法临床最常用?

5.抗HIV治疗的适应证是什么?

6.抗HIV的药物可以分为哪三大类?如何联合应用?

三、病例分析题

1.男性,40岁,因发热、咳嗽、吐痰5天,气短2天住院。否认吸毒史,3年前离婚,无子女,有同性恋史。

入院体检:体温39.0℃,脉搏120次/分,呼吸48次/分,血压110/70mmHg,神志清楚,发育营养正常,呼吸急促,唇发绀,淋巴 结不肿大,双肺轻度湿啰音,腹部肝脾未触及。

实验室检查:血红蛋白14g/L,白细胞3.9×109/L,中性粒细胞0.70,淋巴细胞0.22,单核细胞0.06,嗜碱性粒细胞0.02,动脉血氧分压(PaO2)24mmHg,肺部X线征为间质性肺炎。

入院后患者经气管切开,使用人工呼吸器,血PaO2仍低,且神志逐渐不清,血压下降,入院后3天死于呼吸循环衰竭。问题:

(1)本病可能诊断是什么?提出诊断依据。

(2)应与哪些疾病作鉴别?

(3)如何进一步确诊?

2.男性,38岁,厨师,福建人,因发热,消瘦,乏力一年多,腹胀、腹泻二十多天入院。

患者于1年前开始不规则发热,人渐消瘦及上肢无力,发作时神志清,但不能说话,无抽搐及大小便失禁。每次1~2h自行恢复,有时伴有站立不稳及手持物掉地现象。发作开始时间间隔长,以后逐渐频繁,体重减轻十多千克。曾在当地住院3周,据云诊断不详,因病情无改善而回国就医,脑CT有脑萎缩,曾诊断为癫。近因畏寒、发热伴腹胀、腹泻二十多天而入院。

过去曾先后2次去国外工作,共9年,爱人定居香港,健在。有3个孩子,有旅游史。

入院体检:体温39.5℃,脉搏120次/分,呼吸20次/分,血压140/70mmHg。慢性消耗病容,营养差,神志清楚,手指、脚趾有甲癣,双腹股沟可扪及多个淋巴结,直径0.8~1.0cm,颈软,心率120次/分,律齐,未闻及心杂音,两肺清,腹胀,肝肋下2cm,脾未触及,肠鸣阵阵活跃。

实验室检查:血红蛋白12g/L,白细胞6.4×109/L,中性粒细胞0.70,淋巴细胞0.27,单核细胞0.03。大便常规:黏液(+),脓细胞少许。

尿常规:尿蛋白(+),镜检脓细胞(+),红细胞少许,颗粒管型0~3/HP。

CD4/CD8=0.18患者入院后出现口腔真菌感染,继续腹泻,曾有呕吐、黑便,住院1个月后,突然发生四肢强直性抽搐,2天后死亡。

问题:

(1)本病可能的诊断是什么?提出诊断依据。

(2)为了鉴别和诊断,还须做哪些检查?

参考答案

选择题

1.B 2.B 3.C 4.D 5.C 6.A 7.A8.A 9.B 10.C 11.A 12.D 13.B 14.E15.D 16.ABDE 17.ABD 18.ABDE 19.ACE

简答题

1.艾滋病的传播途经:①性接触传播;②注射途径,如药瘾者共用针头,血友病患者应用血制品,不洁输(供)血;③母婴传播。

2.艾滋病的高危人群是:为男同性恋者、多性伴、静脉吸毒、卖淫嫖娼、与HIV感染者密切接触、用过进口血制品、血友病患者以及1995年前后非义务献血者。

3.高危人群或其他人群出现以下情况时,要考虑有感染可能:①原因不明的免疫功能低下;②持续不规则发热1个月以上;③持续原因不明的全身淋巴结肿大(淋巴结直径>1cm);④ 慢性腹泻多于4~5次/日,持续1个月以上;⑤3个月内体重下降>10%;⑥ 合并有口腔念珠菌感染,反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染,卡氏肺囊虫肺炎,巨细胞病毒(CMV)感染,弓形虫病,隐球菌脑膜炎,进展迅速的活动性肺结核或肺外结核,皮肤黏膜的卡氏肉瘤(KS),淋巴瘤等(其中任何一种);⑦ 中青年患者出现痴呆症。

4.临床最常用的确诊方法是初筛试验(ELISA法)检测HIV抗体,若连续2次阳性,再做确认试验(免疫印迹法WB)等以助确诊。我国需经省级艾滋病确认实验室复查阳性才可最后确诊。其他的检测方法有ELISA法检测p24抗原,RT PCR法检测HIV RNA等。

5.对于急性感染期病人,HIV血清阳转在6个月之内的人,所有出现艾滋病临床症状的患者应给予抗逆转录病毒治疗。对无症状期病人推荐方案是:CD4T细胞<350/mm3或病毒载量HIVRNA>30000copies/ml(bDNA法)。

6.目前抗HIV的药物可分为:①核苷类逆转录酶抑制剂;②非核苷类逆转录酶抑制剂;③蛋白酶抑制剂。联合用药指三联或四联用药,即2种核苷类逆转录酶抑制剂和1种蛋白酶抑制剂或1种非核苷类逆转录酶抑制剂的联合,以及其他联合。这种联合用药称为高效抗逆转录病毒治疗(HAART)。

病例分析题

1.(1)本病可能的诊断是艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎。诊断依据是:①患者有同性恋史;②短期发热,呼吸急促伴口唇发绀,低氧血症(PaO224mmHg);③肺部X线征为间质性肺炎;④ 临床缺氧情况与肺部的病变不符;⑤ 白细胞与中性粒细胞不增高,不支持一般细菌性肺炎。

(2)本病需与粟粒性肺结核、真菌性肺炎及其他病原体引起的肺部感染相鉴别。

(3)确诊方法:①反复多次做痰涂片、支气管灌洗液离心沉淀或支气管镜活检,经吉姆萨染色或六甲烯四胺银染色,找肺孢子虫包囊或滋养体;②检测HIV抗体(ELISA法);③RT PCR法检测HIV RNA。

2.(1)本病诊断可能为艾滋病。诊断依据为:①患者有旅游史;②除有长期发热、明显消瘦、慢性腹泻、淋巴结和肝肿大等表现外,尚有神经系统症状,如眼前发黑、视物模糊、上肢无力、站立不稳及手持物掉地现象,死亡前有强直性抽搐和脑部CT有脑萎缩;③口腔有真菌感染,大便和尿检查有炎性改变;④CD4/CD8<1(0.18)。

(2)尚需做的检查有:①检查血中的HIV 抗体(包括ELISA法和免疫印迹法)。②RT PCR 法检测HIV RNA。③脑脊液检查:涂片染色找弓形虫滋养体或包囊;用墨汁染色检查找新隐球菌;用抗酸染色找结核杆菌,以排除艾滋病的神经系统并发机会性感染。④ 作CD4T淋巴细胞计数。

十三、脊髓灰质炎

一、选择题

A型题

1.脊髓灰质炎病毒的传播方式下述哪项是不可能的:( )

A.通过粪-口传播

B.通过输血传播

C.通过污染的食物、手及玩具传播

D.通过污染的水传播

E.通过呼吸道传播

2.脊髓灰质炎患者的确诊,除病毒分离外还可依据:( )

A.脑脊液中糖和氯化物降低

B.脑脊液中蛋白质-细胞分离现象

C.脑脊液蛋白明显增多

D.血清特异性抗体阳性

E.脑脊液白细胞增多

3.对与脊髓灰质炎患者密切接触者应采取下述哪种预防措施:( )

A.使用干扰素预防

B.口服抗病毒药物

C.鼻咽部喷射预防药物

D.口服疫苗

E.肌内注射丙种球蛋白

4.脊髓灰质炎疫苗正确的免疫计划方法是:( )

A.出生后1岁开始口服三联混合疫苗,连服3次,间隔半年,12岁加强一次

B.出生后6个月开始口服三联混合疫苗,连服3次,间隔半年,12岁加强一次

C.出生后24h开始口服三联混合疫苗,按0,1,6个月连服3次,5~10年后加强一次

D.出生后6个月口服三联混合疫苗一次,6岁加强一次

E.出生后2~4个月开始口服三联混合疫苗,连服3次,间隔1个月,4岁加强一次

C型题

第5~6题

A.血清特异性抗体检测

B.病毒分离

C.两者均有

D.两者均无

5.风疹的确诊依据:( )

6.脊髓灰质炎的确诊依据:( )

第7~8题

A.脑脊髓液出现蛋白质-细胞分离现象

B.不对称的肢体弛缓性瘫痪

C.两者都是

D.两者都不是

7.脊髓灰质炎:( )

8.感染性多发性神经根炎:( )

X型题

9.脊髓灰质炎患者的正确治疗方法有:( )

A.有抽搐者应用镇静剂

B.卧床休息,保证足够的水、电解质及热量

C.病情严重时可短期应用肾上腺皮质激素治疗

D.瘫痪进展期应用加兰他敏及地巴唑,以促进神经肌肉的传导

E.中枢性和呼吸肌瘫痪所致呼吸衰竭时须及时应用人工呼吸器治疗

10.支持脊髓灰质炎的实验室诊断指标有:( )

A.特异性补体结合抗体阳性

B.嗜异抗体阳性

C.脑脊液常规检查有类似病毒性脑膜炎的变化

D.血及脑脊液中特异性抗体IgM 阳性

E.粪便中分离出脊髓灰质炎病毒

二、简答题

1.简述脊髓灰质炎的发病机制。

2.脊髓灰质炎瘫痪期的临床特点有哪些?

3.对脊髓灰质炎患者如何进行诊断?

4.脊髓灰质炎的治疗原则有哪些?

参考答案

选择题

1.B 2.D 3.E 4.E 5.C 6.C 7.C8.A 9.ABCE 10.ACDE

简答题

1.脊髓灰质炎的发病机制:病毒侵入人体后,形成病毒血症,并能沿周围神经的轴突播散到CNS,进一步扩展到脊髓或大脑。 主要累及CNS的运动神经细胞,以脊髓受累最常见,故肢体瘫痪多见。

2.脊髓灰质炎瘫痪期的临床特点是:病人起病3~4日后出现肢体不对称性迟缓性瘫痪,可累及任何肌肉,但常以四肢,尤以下肢多见。肌张力低下,腱反射消失,不伴有感觉障碍,呼吸肌瘫痪时可影响呼吸。脑干受累时可引起球麻痹、中枢性呼吸衰竭。

3.诊断脊髓灰质炎应根据流行病学资料和临床特点,作出临床诊断,进一步作病毒分离或检测特异性抗体,如阳性结果则可确诊。

4.治疗脊髓灰质炎的原则是以对症处理和支持治疗为主。注意营养和体液平衡,补充大剂量维生素C及B族,体温高者可予氢化可的松静滴。瘫痪停止进展后,可应用加兰他敏及地巴唑,以促进神经肌肉传导。吞咽困难者应予鼻饲,有呼吸肌麻痹时可气管切开、人工呼吸。呼吸衰竭时的治疗同乙型脑炎处理方法。恢复期可加强主动性功能锻炼、按摩、针刺及其他物理疗法。