第五节传染病
一、麻疹
麻疹是感受麻疹时邪(麻疹病毒)引起的一种急性出疹性传染病,以发热恶寒,咳嗽咽痛,鼻塞流涕,泪水汪汪,畏光羞明,口腔两颊近臼齿处可见麻疹黏膜斑,周身皮肤按序布发麻粒样大小的红色斑丘疹,皮疹消退时皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着斑等为特征。我国南方地区称本病为痧、痧疹,北方地区称为疹子。本病一年四季都有发生,但好发于冬春季节,且常可引起流行。6个月至5岁小儿均易发病。麻疹若能及时治疗,合理调护,疹点按期有序布发,则预后良好;但麻疹重症可产生逆险证候,甚至危及生命。本病患病后一般可获得终身免疫。
麻疹在古代被列为儿科四大要证之一,严重危害小儿身体健康。我国自20世纪60年代以来,普遍使用麻疹减毒活疫苗进行预防接种,从此,麻疹的发病率显着下降,有效地控制了本病的大流行。近年来,临床非典型麻疹病例增多,表现为症状较轻,病程较短,重症、逆证少见,且发病有向大年龄推移的现象。另外,在未做过麻疹疫苗预防接种,又未患过麻疹者,其典型病例亦时有所见,值得注意。
【病因病机】
麻疹发病的原因,为感受麻疹时邪。其主要病变在肺脾。肺主皮毛,开窍于鼻,麻疹时邪侵袭肺卫,正邪相争,肺失宣肃,故《证治准绳·幼科》指出:“麻疹初出,全类伤风,发热咳嗽,鼻塞面肿,涕唾稠黏,全是肺经之证。”指出麻疹初期证候多类似感冒。又脾主肌肉,统血,合四肢,麻疹时邪袭于肺卫,由表入里,郁阻于脾,正邪相争,驱邪外泄,邪毒出于肌表,皮疹按序布发达于全身。疹透之后,毒随疹泄,麻疹渐次收没,热去津伤,趋于康复。此为麻疹之顺证。
如若感邪较重,或是素体正气不足,正不胜邪,或者治疗不当,或者调护失宜,均可导致正虚不能托邪外泄,邪毒内陷,则可产生逆证。如麻疹时邪内传,或他邪乘机袭肺,灼津炼液成痰,痰热壅盛,肺气闭郁,则成肺炎喘嗽。麻疹时邪热盛,夹痰上攻咽喉,痰热壅结,咽喉不利,则成急喉喑证。麻疹邪毒炽盛,下气不支,邪毒内陷厥阴,蒙蔽心包,引动肝风,则可形成邪陷心肝变证。
【诊断】
诊断要点
(1)易感儿,在流行季节,有麻疹接触史。
(2)疾病初起,可有发热,咳嗽,喷嚏,鼻塞流涕,泪水汪汪,畏光羞明,口腔内两颊黏膜近臼齿处可见麻疹黏膜斑;发热经过3~4天,热盛出疹,皮疹按序透发,约3天出齐;疹透后身热渐退,皮疹收没,皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着斑。麻毒深重者,常可合并邪毒闭肺;或邪毒攻喉、或邪陷心肝等危重变证。
(3)麻疹皮疹呈暗红色斑丘疹,但皮疹与皮疹之间皮肤颜色正常。邪毒深重者,皮疹稠密,融合成片,疹色紫暗;邪毒内陷者,可见皮疹骤没,或疹稀色淡。
(4)血象检查:疹前期白细胞总数正常或减少,中性粒细胞及淋巴细胞几乎相等。
非典型麻疹患者,嗜酸性粒细胞增多。
(5)麻疹初热期取患儿口腔黏膜或鼻咽拭子涂片,如找到多核巨细胞则有助诊断。
(6)非典型麻疹可在发病后1个月进行血清学检查,血清抗体超过发病前4倍或抗体>;1∶160时可以确诊。
以上诊断具备(2)、(3)项,参考第(1)、(4)项即可确诊为麻疹。
【辨证论治】
1.辨证要点麻疹的辨证,主要辨别顺证、逆证,然后顺证再辨表里,逆证辨别脏腑,便可掌握疾病的轻重和预后。
麻疹顺证(含非典型麻疹):初热期,麻疹时邪在表,发热自38℃左右渐升,常有微汗,神烦能眠,伴有咳嗽,咳声清爽。泪水汪汪,畏光羞明,口腔内两颊近臼齿处可见麻疹黏膜斑。发热3天后时邪由表入里,正邪交争,开始出疹,出疹期发热如潮,体温可达39~40℃,精神烦躁,咳嗽有痰,麻毒随汗而透,皮疹先见于耳后、发际,渐次延及头面、颈部,而后急速蔓延至胸、背、腹部、四肢,最后在手心、足心及鼻准部见疹点,疹点色泽红活,皮疹分布均匀,疹点多在3天内透发完毕,无合并症,收没期正胜邪却,皮疹按先出先没,依次隐退,疹没热退,脉静身凉,咳嗽减轻;精神转佳,胃纳增加;皮肤可出现糠麸样脱屑和色素沉着斑,疾病则渐趋康复。
麻疹逆证:因邪盛正虚而发生。麻疹疾病中,如初热期或出疹期,壮热持续不降,肤干无汗,烦躁不安,麻疹暴出,皮疹稠密,疹色紫暗,或体温不升,或身热骤降,麻疹透发不畅,疹出即没,皮疹稀疏,疹色淡白;或皮疹隐没,面色苍白,四肢厥冷等,均为麻疹逆证征象。如伴见咳喘神烦,呼吸急促,痰声辘辘,鼻翼煽动,口唇发绀,是为邪毒闭肺(麻疹合并肺炎);或伴见咽红肿痛,呛咳气急,声音嘶哑,咳如犬吠,是为邪毒攻喉(麻疹合并喉炎);如伴见神昏谵语,惊厥抽风,皮疹暴出,疹稠色暗,是为邪陷心肝(麻疹合并脑炎);或伴见面色青灰,四肢厥冷,脉微欲绝,是为心阳虚衰,均属逆证险候。
2.治疗原则麻为阳毒,以透为顺,以清为要,故本病治疗以“麻不厌透”“麻喜清凉”为基本法则。本病病因是麻疹时邪,病机为正气与时邪交争,治疗目的在于祛邪安正,扶正祛邪,要清泄邪毒,驱邪透达于外。麻疹疾病过程中,要按不同阶段的变化,进行辨证论治。初热期麻毒郁表,治以解表透疹为主,麻疹未透之前,解表透疹,透疹宜取清凉,或辛温辛凉并用,辛以透疹,解毒泄热,又须慎用辛温,以免辛温发散,损伤阴液。出疹期麻毒炽盛,治以清热解毒为主,继续透疹,为协助正气驱除邪气之意,清热不可过用苦寒,以免损伤正气,防止麻毒内陷。收没期邪毒已退,正气亦伤,治以养阴清热为主。
总之,麻疹的治疗,以透疹达邪、清凉解毒为要;临床须注意,透疹勿辛散耗津伤液,清热忌过于苦寒伤正,养阴须慎防滋腻留邪。
麻疹逆证的治疗,仍遵透疹、解毒、扶正为原则。如麻毒内陷,麻疹暴出,皮疹稠密,疹色紫暗者,治以清热解毒,凉血化瘀;如素体虚弱,皮疹逾期未出,或皮疹稀疏,疹色偏淡者,治以益气升提;如寒邪袭表,皮疹隐没者,治以散寒解表。如麻毒闭肺,热、咳、痰、喘者,治以清肺解毒,化痰平喘;麻毒攻喉,神烦呛咳,或咳如犬吠,清热解毒,化痰利咽;邪陷心肝,神昏抽搐者,治以解毒开窍,平肝息风;心阳虚衰之险证时,当急予温阳救逆,扶正固脱。
3.证冶分类
(1)顺证
①邪犯肺卫(初热期)
证候:发热咳嗽,微恶风寒,喷嚏流涕,咽喉肿痛,两目红赤,泪水汪汪,畏光羞明,神烦哭闹,纳减口干,小便短少,大便不调。发热第2~3天,口腔两颊黏膜红赤,近臼齿处可见麻疹黏膜斑,周围红晕。舌质偏红,舌苔薄白或薄黄,脉象浮数。
辨证:本证属麻疹初期,从开始发热至出疹,3天左右,又称疹前期;起病较急,常以发热、咳嗽、鼻塞流涕、泪水汪汪、畏光羞明等为临床特征。麻疹起病,2~3天,可见患儿口腔内两颊近臼齿处出现麻疹黏膜斑,是麻疹早期诊断的依据。麻为阳毒,邪易郁而化热,麻疹初期的风寒证象较轻;临床结合患儿麻疹接触史及预防接种史,便不难诊断。接种过麻疹减毒活疫苗而发病者,其症状多较轻而不典型。
方药:宣毒发表汤加减。
常用升麻解肌透疹而解毒;葛根解肌透疹且生津;荆芥、防风、薄荷疏风解表透疹;连翘清热解毒;前胡、牛蒡子、桔梗、甘草宣肺利咽止咳。发热恶寒、鼻流清涕者加苏叶、荆芥解表散寒;发热烦躁、咽红口干者加金银花、蝉蜕疏风清热;咽喉疼痛、乳蛾红肿者加射干、马勃清利咽喉;潮热有汗、精神疲倦、恶心呕吐、大便稀溏者加藿香、佩兰解表化湿;夜睡不安、尿黄短少者加竹叶、通草利尿清热;低热不退、舌红少津者加生地黄、玄参、石斛养阴清热;面色苍白、四肢欠温者加太子参、葛根扶正透疹。麻疹欲透未出者,可另加浮萍、芫荽煎水外洗。
②邪入肺胃(出疹期)
证候:壮热持续,起伏如潮,肤有微汗,烦躁不安,目赤眵多,咳嗽阵作,皮疹布发,疹点由细小稀疏渐稠密;疹色先红后暗,皮疹凸起,触之碍手,压之褪色,大便干结,小便短少,舌质红赤,舌苔黄腻,脉数有力。
辨证:本证由麻疹初热期传入所致;邪正相争,疾病转入出疹期,由麻疹的皮疹出现至疹点透齐,3天左右,又称见形期。病程常经过3~4天,以皮疹发布为特征。
麻疹邪毒,由表入里,郁于肺脾。正气抗邪,邪正交争,麻疹外透为顺。身热如潮,则皮疹发布,始见于耳后、发际,继而头面、颈部、胸腹、四肢,最后手心、足底、鼻准部见疹即为麻疹透齐。临床以麻疹按期透发者属顺证,故在出疹期不宜轻易退热,同时须注意观察各种逆证证象,早期发现,防止麻毒内陷。
治法:清凉解毒,透疹达邪。
方药:清解透表汤加减。
常用金银花、连翘、桑叶、菊花辛凉清热解毒;白前、葛根、蝉蜕、牛蒡子发表透疹;升麻解毒透疹。壮热不退,烦躁不安,加栀子、黄连、石膏清热泄火;皮疹稠密,疹点红赤,紫暗成片,加牡丹皮、红花、紫草清热凉血;神志昏沉嗜睡,加石菖蒲、郁金化痰开窍;壮热不退,四肢抽搐,加羚羊角粉、钩藤清热息风;低热不退,舌绛,口干,加生地黄、竹叶、玄参生津清热;咳嗽气粗,喉间痰鸣,加桔梗、桑白皮、杏仁清肺化痰;齿衄、鼻衄加藕节炭、仙鹤草、白茅根凉血止血;身不发热,皮疹未透,或疹稀色淡,加黄芪、太子参益气透疹。
③阴津耗伤(收没期)
证候:麻疹出齐,发热渐退,精神疲倦,夜睡安静,咳嗽减轻,胃纳增加;皮疹依次渐回,皮肤可见糠麸样脱屑,并有色素沉着,舌红少津,舌苔薄净,脉细无力或细数。
辨证:本证从皮疹透齐至疹点收没,3天左右,临床见于麻疹顺证后期及非典型麻疹病例。邪毒已透,皮疹先出先没,依次渐回,发热已退,胃纳转佳,精神转安,脉静身凉,是为邪退正复的证候表现。
治法:养阴益气,清解余邪。
方药:沙参麦冬汤加减。
常用沙参、麦冬、天花粉、玉竹滋养肺胄津液;桑叶清透余热;白扁豆、甘草养胃益气。潮热盗汗,手足心热,加地骨皮、银柴胡清退虚热;神倦自汗,纳谷不香,加谷芽、麦芽、鸡内金开胃健脾;大便干结,加瓜蒌仁、火麻仁润肠通便。
(2)逆证
①邪毒闭肺
证候:高热不退,面色青灰,烦躁不安,咳嗽气促,鼻翼煽动,喉间痰鸣,唇周发绀,口干欲饮,大便秘结,小便短赤,皮疹稠密,疹点紫暗,舌质红赤,舌苔黄腻,脉数有力。
辨证:本证为麻毒闭肺,属麻疹疾病过程中逆变重证之一。临床以麻疹暴出,皮疹稠密,疹色紫暗,高热不退、咳嗽气急,喘促不利、喉间痰鸣,鼻翼煽动,甚则面色青灰、口唇发绀为特征。麻疹发病过程中,麻疹邪毒壅盛,正不敌邪,麻毒郁肺;或六淫之邪乘机侵袭,犯卫袭肺;或因治疗失误;或因调护不当,致使邪毒内陷,炼津成痰,阻于肺窍,发为肺炎喘嗽。本证气滞血瘀者,见疹点紫暗,唇周发绀,舌质红绛。若病情发展,正气衰败,易见心阳暴脱之危候。
治法:宣肺开闭,清热解毒。
方药:麻杏石甘汤加减。
常用麻黄宣肺平喘;石膏清泄肺胃之热以生津;杏仁、前胡止咳平喘;黄芩、虎杖清肺解毒;甘草、芦根润肺止咳。频咳痰多,加浙贝母、天竺黄、鲜竹沥清肺化痰;咳嗽喘促,加桑白皮、苏子、葶苈子降气平喘;皮疹稠密,疹色紫暗,口唇发绀,加丹参、紫草、桃仁活血化瘀;壮热不退,痰稠色黄,加栀子、鱼腥草清肺解毒;大便干结,舌质红绛,苔黄起刺,加黄连、大黄,苦寒清热,泻火通腑,急下存阴。
②邪毒攻喉
证候:咽喉肿痛,或溃烂疼痛,吞咽不利,饮水呛咳,声音嘶哑,喉间痰鸣,咳声重浊,声如犬吠,甚而吸气困难,胸高胁陷,面唇发绀,烦躁不安,舌质红赤,舌苔黄腻,脉象滑数。
辨证:本证为邪毒上攻,痰热互结,壅阻咽喉,属麻疹病变中逆证之一。临床以麻疹疾病中出现咽喉肿痛,咳声如吠,咽喉梗阻,舌质红赤,舌苔黄腻,脉象滑数等症状为特征。邪毒重者咽喉肿腐疼痛,痰浊壅盛者喉中痰吼喘鸣。本证为逆证中重症,须防喉头梗阻、肺气闭塞之危症。
治法:清热解毒,利咽消肿。
方药:清咽下痰汤加减。
常用玄参、射干、甘草、桔梗、牛蒡子清宣肺气而利咽喉;金银花、板蓝根清热解毒;葶苈子泻痰行水,清利咽喉;全瓜蒌、浙贝母化痰散结;马兜铃清肺降气;荆芥疏邪透疹。咽喉肿痛,加六神丸清利咽喉;大便干结,可加大黄、玄明粉泻火通腑。
若出现吸气困难,面色发绀等喉梗阻征象时,应采取中西医结合治疗措施,必要时须做气管切开。
③邪陷心肝
证候:高热不退,烦躁谵妄,皮疹稠密,聚集成片,色泽紫暗,甚至神识昏迷、四肢抽搐,舌质红绛,苔黄起刺,脉数有力。
辨证:本证为麻疹逆证中危重症之一,临床以在麻疹疾病中突然出现神昏谵语、四肢抽搐等症状为特征。邪毒壅遏化火,引动肝风,发为抽搐;内陷心包,蒙闭清窍,则神识昏迷、烦躁谵妄;邪毒炽盛,入营动血,则皮疹稠密,聚集成片,疹色紫暗。
治法:平肝息风,清心开窍。
方药:羚角钩藤汤加减。