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第87章 中医儿科(1)

第一节新生儿病

胎黄

胎黄是以婴儿出生后皮肤面目出现黄疸为特征的病症,因与胎禀因素有关,故称“胎黄”或“胎疸”。

【病因病机】

新生儿病理性黄疸的原因很多,主要为胎禀湿蕴、寒湿阻滞,久则气滞血瘀。病变脏腑在肝胆、脾胃。发病机理主要为脾胃湿热或寒湿内蕴,肝失疏泄。

【诊断】

(1)黄疸出现早(出生24小时内),发展快,黄色明显,也可消退后再次出现;或黄疸出现迟,持续不退,日渐加重;肝脾可见肿大,精神倦怠,不欲吮乳,大便呈灰白色。

(2)血清胆红素、黄疸指数显着升高。

(3)尿胆红素阳性,尿胆原实验阳性或阴性。

(4)母子血型测定:首先要做血型鉴定,还要做ABO血型抗体及效价测定,测定孕妇血清中IgG性质的抗体及测定抗A(B)IgG抗体效价。

(5)肝功能可正常。

(6)婴儿肝炎综合征应做肝炎相关抗原检查。

【辨证论治】

1.辨证要点对于胎黄,临床上首先要辨别是生理性的还是病理性的,然后对病理性黄疸辨其阴阳。若病程短,肤黄色泽鲜明,舌苔黄腻,为阳黄。若黄疸日久不退,色泽晦暗,便溏色白,舌淡苔腻者,为阴黄,若肝脾明显肿大,腹壁青筋显露,为瘀积发黄,亦属阴黄。若黄疸急剧加深,四肢厥冷,脉微欲绝,为胎黄虚脱证,若黄疸显着,伴有尖叫抽搐,角弓反张,为胎黄动风证。

2.治疗原则生理性黄疸无需治疗。病理性黄疸以利湿退黄为基本法则。阳黄宜清热利湿退黄,阴黄宜温中化湿退黄,气滞瘀积证以化瘀消积为主。但治疗中不可过用苦寒之剂,以防苦寒败胃,克伐正气。

3.证治分类

(1)湿热郁蒸

证候:皮肤面目发黄,色泽鲜明如橘,哭声响亮,不欲吮乳,口渴唇干,或有发热,大便秘结,小便深黄,舌质红,苔黄腻。

辨证:此为阳黄证。因湿热蕴阻脾胃,肝胆疏泄失常而发病。起病急,全身症状及舌象均表现为湿热壅盛之象是其特征。新生儿溶血性黄疸、肝细胞性黄疸多表现为此证。重证易发生胎黄动风证和胎黄虚脱证之变证。

治法:清热利湿。

方药:茵陈蒿汤加味。

热重加虎杖、龙胆草;湿重加猪苓、茯苓、滑石;呕吐加半夏、竹茹、厚朴、枳实。

(2)寒湿阻滞

证候:皮肤面目发黄,色泽晦暗,持久不退,精神萎靡,四肢欠温,纳呆,大便溏薄、色灰白,小便短少,舌质淡,苔白腻。

辨证:本证多为胎儿禀赋不足而致;或因湿热郁蒸,日久不愈转化而成。往往起病缓,病程长,预后较差。证属阴黄。

治法:温中化湿。

方药:茵陈理中汤加减。

寒盛加附片;肝脾大,络脉瘀阻加三棱、莪术;食少纳呆加神曲、砂仁。

(3)气滞血瘀

证候:皮肤面目发黄,颜色渐深,晦暗无华,右胁下痞块质硬,肚腹膨胀,青筋显露,或见瘀斑、衄血,唇色暗红,舌见瘀点,苔黄。

辨证:此证病程较长,逐渐加重,属于阴黄证。除皮肤黄疸色泽晦暗无华外,还具有有形瘀积的重要病理变化和临床表现。

治法:化瘀消积。

方药:血府逐瘀汤加减。

常用柴胡、郁金、枳壳疏肝理气;桃仁、当归、赤芍、丹参行气活血化瘀。

大便干结加大黄通腑;皮肤瘀斑、便血加牡丹皮、仙鹤草;腹胀加木香、香橼皮理气;胁下痞块质硬加穿山甲(代)、水蛭活血化瘀。

第二节脾系病证

一、鹅口疮

鹅口疮是以口腔、舌上满布白屑为主要临床特征的一种口腔疾病。因其状如鹅口,故称鹅口疮;因其色白如雪片,故又名“雪口”。本病一年四季均可发生。多见于初生儿,以及久病体虚婴幼儿。轻者治疗得当,预后良好;若体虚邪盛者,鹅口疮白屑蔓延,阻碍气道,也可影响呼吸,甚至危及生命。

【病因病机】

鹅口疮的发病,可由胎热内蕴,口腔不洁,感受秽毒之邪所致。其主要病变在心脾,因舌为心之苗,口为脾之窍,脾脉络于舌,若感受秽毒之邪,循经上炎,则发为口舌白屑之症。《外科正宗·鹅口疮》说:“鹅口疮皆心脾二经胎热上攻,致满口皆生白斑雪片,甚则咽间叠叠肿起,致难乳哺,多生啼叫。”现代研究表明,本病系感染白色念珠菌所致。

(1)心脾积热:可因孕妇平素喜食辛热炙之品,胎热内蕴,遗患胎儿,或因出生时产妇阴道秽毒侵入儿口,或者出生后不注意口腔清洁,黏膜破损,为秽毒之邪所侵。

秽毒积热蕴于心脾,熏灼口舌,故出现鹅口疮实证证候。

(2)虚火上浮:多由胎禀不足,肾阴亏虚;也有因病后失调,久病体虚,或久泻久利,津液大伤,脾虚及肾,气阴内耗。阴虚水不制火,虚火循经上炎,而致鹅口疮虚证证候。

【诊断】

1.诊断要点

(1)多见于新生儿,久病体弱者,或长期使用抗生素及激素患者。

(2)舌上、颊内、牙龈或上腭散布白屑,可融合成片。重者可向咽喉处蔓延,影响吸奶与呼吸,偶可累及食管、肠道、气管等。

(3)取白屑少许涂片,加10%氢氧化钠溶液,置显微镜下,可见白色念珠菌芽胞及菌丝。

2.鉴别诊断

(1)白喉:是一种传染病。白喉假膜多起于扁桃体,渐次蔓延于咽或鼻腔等处,其色灰白,不易擦去,若强力擦去则易出血,多有发热、喉痛、疲乏等症状,病情严重。

(2)残留奶块:其状与鹅口疮相似,但以温开水或棉签轻拭,即可除去奶块。

【辨证论治】

1.辨证要点本病重在辨别实证、虚证。实证一般病程短,口腔白屑堆积,周围红,疼痛哭闹,尿赤便秘;虚证多病程较长,口腔白屑较少,周围不红,疼痛不着,大便稀溏,食欲不振,或形体瘦弱等。

2.治疗原则本病总属邪火上炎,治当清火。根据虚实辨证,实火证应治以清泻心脾,虚火证应治以滋肾养阴降火。病在口腔局部,除内服药外,当配合外治法治疗。

3.证治分类

(1)心脾积热

证候:口腔满布白屑,周围红较甚,面赤,唇红,或伴发热、烦躁、多啼,口干或渴,大便干结,小便黄赤,舌红,苔薄白,脉滑或指纹青紫。

辨证:此为鹅口疮实证,以口腔舌面白屑较多,周围红,舌质红为特征。偏于心经热者,多烦躁哭闹,口中流涎,小便短赤;偏于脾经热者,口干口臭,大便干结。

治法:清心泻脾。

方药:清热泻脾散加减。

常用黄连、栀子清心泄热;黄芩、石膏散脾经郁热;生地黄清热凉血;竹叶、灯心草清热降火,导热下行;甘草调和诸药。大便秘结者,加大黄通腑泻热;口干喜饮者,加石斛、玉竹养阴生津。

(2)虚火上浮

证候:口腔内白屑散在,周围红晕不着,形体瘦弱,颧红,手足心热,口干不渴,舌红,苔少,脉细或指纹紫。

辨证:此为鹅口疮虚证,以白屑散在,红晕不着,舌红苔少,时时起发,绵绵不休为特征。偏于肾阴虚者,面白颧红,手足心热;偏于脾阴虚者,神疲困乏,食欲不振,或大便秘结。

治法:滋阴降火。

方药:知柏地黄丸加减。

常用知母、黄柏滋阴降火;熟地黄、山茱萸滋阴补肾;山药、茯苓健脾养阴;牡丹皮、泽泻清肝肾之虚火。食欲不振者,加乌梅、木瓜、生麦芽滋养脾胃;便秘者,加火麻仁润肠通腑。

【其他疗法】

1.中药成药

(1)小儿清热解毒口服液:每服5~10ml,1日2次或3次。用于心脾积热证。

(2)知柏地黄丸:每服3g,1日3次,用于虚火上浮证。

2.药物外治

(1)生石膏2.5g,青黛1g,黄连1g,乳香1g,没药1g,冰片0.3g。共研细末,瓶装储存。每次少许涂患处,1日4次或5次。用于心脾积热证。

(2)选用冰硼散、青黛散、珠黄散。每次适量,涂敷患处,1日3次。用于心脾积热证。

(3)吴茱萸15g,胡黄连6g,大黄6g,生南星3g。共研细末。1岁以内每次用3g,1岁以上可增至5~10g,用醋调成糊状,晚上涂于患儿两足心,外加包扎,晨起除去。

用于各种证型。

3.西医治疗2%碳酸氢钠溶液于哺乳前后清洗口腔。制霉菌素甘油涂患处,1日3次或4次。

【预防调护】

1.预防

(1)孕妇注意个人卫生,患阴道霉菌病者要及时治愈。

(2)注意口腔清洁,婴儿奶具要消毒。

(3)避免过烫、过硬或刺激性食物,防止损伤口腔黏膜。

(4)注意患儿营养,积极治疗原发病。长期用抗生素或肾上腺皮质激素者尽可能暂停使用。

2.调护

(1)母乳喂养时,应用冷开水清洗奶头,喂奶后给服少量温开水,清洁婴儿口腔。

(2)用银花甘草水轻轻擦洗患儿口腔,每日3次。

(3)保持大便通畅,大便干结者,适当食用水果及蜜糖。

(4)注意观察口腔黏膜白屑变化,如发现患儿吞咽或呼吸困难,应立即处理。

【医案选举】

金某,男,6个月。1990年4月6日诊。

患儿起病6天,发热,偶咳,流涕。用抗生素治疗4天热降,但患儿进乳时不宁,口舌出现白色乳块样物,大便夹不消化物,小便黄少。刻诊:患儿神烦,面赤,唇干,涎多,口腔内黏膜、舌边布满白屑,舌质红,舌苔白厚。查血:WBC10.0×109/L。

诊断为鹅口疮,辨证为心脾积热,邪秽化热,上熏口舌,化腐生屑。治用清心泻脾之法。处方:黄芩4g,黄连1g,生地黄5g,竹叶5g,灯心草3g,白芍4g,蝉蜕4g,水煎服。合用1%甲紫药水搽患处,1日1次或2次。治疗3天,白屑消退。

二、厌食

厌食是小儿时期的一种常见病症,临床以较长时期厌恶进食,食量减少为特征。

本病可以发生于任何季节,但在夏季暑湿当令之时,可使症状加重。各年龄儿童均可发生,以1~6岁为多见。

【病因病机】

本病多由喂养不当,他病伤脾,先天不足,情志失调引起,病变主要在脾胃。胃司受纳,脾主运化,脾胃调和,则口知五谷之味。正如《灵枢·脉度》所说:“脾气通于口,脾和则口能知五谷矣。”若脾胃不和,纳化失职,则造成厌食。

(1)喂养不当:小儿脏腑娇嫩,脾常不足,乳食不知自节。家长在婴儿期未按期添加辅食;过食肥甘,过于溺爱,纵其所好,恣意零食,偏食、冷食;或饥饱无度;均可损伤脾胃,产生厌食。如《素问·痹论》所说:“饮食自倍,肠胃乃伤。”

(2)他病伤脾:脾为阴土,喜燥恶湿;胃为阳土,喜润恶燥。若患他病,或过用苦寒之品伤阳,或过用温燥之品伤阴,收纳失常,而厌恶进食。

(3)先天不足:先天不足,脾胃薄弱,后天失养,则脾胃怯弱,乳食难于增进。

(4)情志失调:小儿神气怯弱,易受惊恐。气机不畅,肝失调达,乘脾犯胃,形成厌食。

【临床诊断】

1.诊断要点

(1)有喂养不当、病后失调、先天不足或情志失调史。

(2)长期食欲不振,厌恶进食,食量明显少于同龄正常儿童。

(3)面色少华,形体偏瘦,但精神尚好,活动如常。

(4)除外其他外感、内伤慢性疾病。

2.鉴别诊断

(1)积滞:有乳伤食史,除不思饮食外,有脘腹胀满、呕吐酸腐、大便酸臭等乳食停聚、积而不化、气滞不行之证。

(2)疰夏:为季节性疾病,食欲不振,精神倦怠,大便不调;或有发热等症。

【辨证论治】

1.辨证要点本病以脏腑病证为纲,主要从脾胃辨证而区别是以运化功能为主,还是以脾胃气阴亏虚为主。凡病程短,仅表现纳呆食少,食而乏味,饮食稍多即感腹胀,形体尚可,舌质正常,为脾失健运;病程长,食而不化,大便溏薄,面色少华,乏力多汗,形体偏瘦,舌质淡,为脾胃气虚;若食少饮多,口舌干燥,大便秘结,舌红少津,苔少或花剥则为脾胃阴虚。

2.治疗原则本病治疗以运脾开胃为基本法则。此外,理气宽中、消食开胃、化湿醒脾之品也可应用。同时,注意饮食调养,纠正不良饮食习惯。

3.证治分类

(1)脾失健运

证候:食欲不振,厌恶进食,食而乏味,或伴胸脘痞满,嗳气泛恶,大便不调,食后则脘腹饱满,形体尚可;精神正常,舌淡红,脉尚有力。

辨证:本证为厌食初期表现,除厌恶进食外,精神、形体如常为其特征。失于调治,病情迁延,损伤脾气,则易转为脾胃气虚证。

治法:调和脾胃,运脾开胃。

方药:不换金正气散加减。

常用苍术燥湿运脾;陈皮、枳壳、藿香理气醒脾和中;神曲、炒麦芽、焦山楂消食开胃。脘腹胀满加木香、厚朴、莱菔子理气宽中;舌苔白腻加半夏、佩兰燥湿醒脾;暑湿困阻加荷叶、扁豆花消暑化湿;嗳气泛恶加半夏、竹茹和胃降逆;大便偏干加枳实、莱菔子导滞通便;大便偏稀加山药、薏苡仁健脾祛湿。

(2)脾胃气虚

证候:不思进食,食而不化,大便偏稀夹不消化食物,面色少华,形体偏瘦,肢倦乏力,舌质淡,苔薄白,脉缓无力。

辨证:本证多见于脾胃素虚,或脾运失健迁延失治者,以不思乳食,面色少华,肢倦乏力,形体偏瘦为辨证依据。若迁延不愈,气血耗损,形体羸瘦,则应按疳证辨治。

治法:健脾益气,佐以助运。

方药:异功散加味。

常用党参、白术、茯苓、甘草健脾益气;陈皮、佩兰、砂仁醒脾助运;神曲、鸡内金消食助运。苔腻便稀者,去白术,加苍术、薏苡仁燥湿健脾;大便溏薄加炮姜、肉豆蔻温运脾阳;饮食不化加焦山楂、炒谷芽、炒麦芽消食助运;汗多易感加黄芪、防风益气固表;情志抑郁加柴胡、佛手疏肝解郁。

(3)脾胃阴虚

证候:不思进食,食少饮多,皮肤失润,大便偏干,小便短黄,甚或烦躁少寐,手足心热,舌红少津,苔少或花剥,脉细数。