书城医学中医自学百日通
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第70章 方剂学各论(3)

治宜补脾抑肝,祛湿止泻。方中白术苦甘而温,补脾燥湿以治土虚,为君药。白芍酸寒,柔肝缓急止痛,与白术相配,于土中泻肝木,为臣药。陈皮辛苦而温,理气燥湿,醒脾和胃,为佐药。配伍少量防风,与术、芍相伍,防风辛散,气薄性升,辛可散肝,香能舒脾,风能胜湿,为理脾引经要药,兼具佐使之用。陈皮、防风合用辛能散肝,散肝即补肝。四药相合,可以补脾胜湿而止泻,柔肝理气而止痛,使脾健肝柔,痛泻自止。

【现代运用】本方常用于急性肠炎、慢性结肠炎、慢性腹泻、胃肠神经官能症、溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎、肠易激综合征等属肝旺脾虚者。

【医案选】颜德馨治慢性结肠炎案(选自《中华名中医治病囊秘·颜德馨卷》)。

病史:患者华某,男,57岁,反复发作性腹痛、腹泻8年,每遇受凉或进食油腻生冷后即感腹痛欲便,大便稀薄,时有黏红,便后腹痛稍减,每日3~8次,反复发作,胃肠钡餐摄片证实为慢性黏液性结肠炎与胃窦炎,收住入院。

初诊:慢性泄泻八载,反复经治不愈,少腹作胀隐痛,日行7次或8次,糊状或稀伴黏液,口苦、口干,胸闷,有时畏寒,苔薄腻微黄,脉弦缓,拟以痛泻要方加味以协调肝脾,宣畅气机。

方药:炒白术9g,防风6g,茯苓12g,炒白芍9g,香连丸(吞)1.5g,党参9g,炒薏苡仁12g,延胡索9g,陈皮6g,川楝子9g,4剂。

二诊:所患甫有转机,又以食复,胸闷腹痛,便行不畅,脉小数,舌苔薄腻,暑湿滞交结肠胃,转当宣导。

方药:川厚朴4.5g,木香6g,枳实3g,槟榔9g,山楂9g,神曲9g,广藿梗9g,佩兰9g,车前子12g,老山甲12g,4剂。

三诊:通因通用,舌苔已化,新停食滞已有消化之机,大便糊烂,日行3次,腹痛泻后稍减,因患者泄泻已八年,久病入络为瘀,以膈下逐瘀汤主之。

方药:白芍12g,川芎6g,当归12g,桃仁9g,红花9g,甘草4.5g,五灵脂9g,香附9g,延胡索9g,乌药6g,枳壳9g,木香3g,4剂。

用膈下逐瘀汤后大便成形,一日一至二次。已多年无此现象,大便多次检查阴性,症状缓解出院。

(四)防风通圣散(《宣明论方》)

【组成】防风、川芎、当归、芍药、大黄、薄荷叶、麻黄、连翘、芒硝、各半两。石膏、黄芩、桔梗、各一两。滑石,三两。甘草,二两。荆芥、白术、栀子、各一分。

【用法】上为末,每服二钱,水一大盏,生姜三片,煎至六分,温服。涎嗽,加半夏半两,姜制。

【功用】疏风解表,泄热通便。

【主治】治风热壅盛,气血怫郁,表里三焦皆热者;并治疮疡肿毒。证见憎寒壮热无汗,头目昏眩,目赤睛痛,口苦舌干,咽喉不利,涕唾稠黏,大便秘结,小便赤涩,舌苔黄腻,脉数有力。亦治肠风痔漏,鼻赤瘾疹等证。

【方解】本方所治之证乃由外感风邪,内有蕴热,表里皆实所致。外感风邪,邪正交争于表,故憎寒壮热无汗;风热上攻,以致头目昏眩,目赤睛痛;内有蕴热,故口苦舌干,咽喉不利,涕唾稠黏,便秘溲赤。至于疮疡肿毒,肠风痔漏,鼻赤瘾疹等证,亦属风热壅盛所致。治宜疏风解表,通里清热。

方中麻黄、荆芥、防风、薄荷疏风解表,使外感风邪从汗而解;防风、麻黄解风热之在皮肤者,使由汗而泄;荆芥、薄荷清上焦风热之在巅顶者,使由鼻而泄;大黄、芒硝泻热通便,通肠胃,风热在内部者,由后而泄;滑石、栀子清热利湿,通利水道,风热在膀胱者,从二便分消。配伍石膏、桔梗清肺胃之邪;连翘、黄芩祛诸经之火。

如此则上下分消,表里并治。火热之邪,灼血耗气,汗下并用,亦易伤正,故用当归、白芍、川芎养血和血以平肝;白术、甘草益气和胃而健脾,其中大量甘草甘以缓之,又能调和诸药。合而成方,汗下清利四法俱备,上中下三焦并治。正如《王旭高医书六种·退思集类方歌注》云:“汗不伤表,下不伤里,名曰通圣,极言其用之效耳。此为表里、气血、三焦通治之剂。”

本方用药较多,牵涉面较广,总的说来,是以祛除表里之邪为目的。

【现代运用】本方常用于感冒、习惯性便秘、荨麻疹、急性泌尿系感染、急性扁桃体炎等病。

【医案选】门纯德治银屑病案(选自《名方广用》)。

患者王某,男,42岁。症见:皮损积有厚厚一层脂斑,布满躯干、四肢,瘙痒难忍,搔之有点状出血,癞状怕人。每至夏暑此症加甚,长期不愈,患者十分痛苦。

诊其舌苔黄而薄,脉无虚象,治以防风通圣汤加蝉蜕12g、萆9g、麦冬6g、鳖甲9g。服药三十余剂,而愈。至今14年未复发。

第三节下法之剂

所谓下法是通过荡涤肠胃、排出粪便的方法,使停留在肠胃的有形积滞从大便而出的一种治法。适用于燥屎内结,冷积不化,瘀血内停,宿食不消,结痰停饮以及虫积等。由于积滞有寒热,正气有盛衰,邪气有夹杂,故下法有寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施之别,以及与汗法、消法、补法、清法、温法等的配合运用。

大承气汤(《伤寒论》)

【组成】大黄酒洗,四两(12g)厚朴去皮,炙,半斤(24g)枳实炙,五枚(12g)芒硝三合(9g)

【用法】上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一、二沸,分温再服。得下,余勿服(现代用法:水煎,先煎厚朴、枳实,后下大黄,芒硝溶服)。

【功用】峻下热结。

【主治】

(1)阳明腑实证:大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,甚或潮热谵语,手足然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。

(2)热结旁流证:下利清水,色纯青,其气臭秽,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。

(3)里热实证之热厥、痉病或发狂等。

【方解】本方为治阳明腑实证的主方。其成因乃实热内结,胃肠气滞,腑气不通,故大便秘结不通,频转矢气,脘腹痞满胀痛;燥屎结聚肠中,则腹痛拒按,按之坚硬;里热炽盛,上扰神明,故谵语;四肢皆禀气于阳明,阳明经气旺于申酉时,热结于里,郁蒸于外,故潮热,手足然汗出;舌苔黄燥,或焦黑燥裂,脉沉实,是热盛津伤,燥实内结之征。前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实、坚”,系由伤寒之邪内传阳明之腑,入里化热,或温病邪入胃肠,热盛灼津,燥屎乃成,邪热与肠中燥屎互结成实所致。

至于“热结旁流”证,乃燥屎坚结于里,胃肠欲排除而不能,逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等,皆因实热内结,或气机阻滞,阳气受遏,不能外达于四肢;或热盛伤津劫液,筋脉失养而挛急;或胃肠浊热上扰心神,神明昏乱等所造成。证候表现虽然各异,然其病机则同,皆是里热结实之重证,法当峻下热结,急下存阴,釜底抽薪。

方中大黄苦寒通降,泻热通便,荡涤胃肠实热积滞,是为君药。芒硝咸寒润降,泻热通便,软坚润燥,以除燥坚,用以为臣,此即《内经》所谓:“热淫所胜,治以咸寒”。硝、黄配合,相须为用,泻下热结之功益峻。实热内阻,腑气不行,故佐以厚朴下气除满,此即《内经》所谓:“燥淫于内,治以苦温”,枳实行气消痞,与大黄合用,即《内经》所谓:“燥淫所胜,以苦下之”。合而用之,既能消痞除满,又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药相合,共奏峻下热结之功。吴鞠通称其为:“辛开苦降,咸以入阴”法。

需要注意一点,宋代以前所用之枳实,并不是后世以幼果入药之枳实,而正是今日之枳壳。故仲景方中之枳实,亦是今日之枳壳。对此,宋代沈括曾早有论述,《梦溪笔谈》云:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,故本草亦只有枳实。后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳,主疗各有所宜,遂别出枳壳一条……古人言枳实者,便是枳壳。

《本草》中枳实主疗,便是枳壳主疗。”临床使用时,希望能引起重视。

热结旁流,治以大承气汤,是因“旁流”是现象,燥屎坚结才是本质,故用峻下,使热结得去,“旁流”可止,乃属“通因通用”之法。

热厥,治以大承气汤,是因四肢厥冷是假象,里实热结是本质,所谓“热深者,厥亦深”,四肢虽厥寒,但必见大便秘结,腹痛拒按,口干舌燥,脉滑实等实热证候,故用寒下,使热结得下,气机宣畅,阳气敷布外达,而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证,亦称为“寒因寒用”。

本方煎服方法,先煎枳、朴,后下大黄,芒硝溶服。因大黄生用、后下则泻下之力峻,久煎则泻下之力缓,正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说:“生者气锐而先行,熟者气钝而和缓”。

近代何廉臣,曾归纳承气汤八禁,确为临床实践有得之见。引用如下:一者表不解,如恶寒未除,小便清长,知病仍在表也,法当汗解;二者心下硬满,心下为膈中上脘之间,硬满则邪气尚浅,若误攻之,恐利随不止;三者合面赤色,面赤为邪在表,浮火聚于上,而未结于下,故未可攻,又面赤而娇艳,为戴阳证,尤宜细辨;四者平素食少,或病中不能食,盖平素食少,则胃气虚,故不可攻,然病中有燥粪,即不能食,若不能食则无燥粪,不过便硬耳,但须辨之,亦未可攻也;五者呕多,呕属少阳,邪在上焦,故未可攻也;六者脉迟,迟为寒,攻之则呕;七者津液内竭,病人自汗出,小便自利,此为津液内竭,不可攻之,宜蜜煎导而通之;八者小便少,病人平日小便日三四行,今日再行。

【现代运用】本方常用于各种肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、菌痢,以及各种热性病中属热结里实者。

【医案选】顾伯华治急性单纯性肠梗阻(选自《外科经验选》)。

吴某,女,44岁,职员。

初诊:1975年3月15日。脐周阵发性绞痛7小时余,轻度恶心,昨日大便1次,今未排大便,不排气,腹胀痛不适,腹软,扪之无明显块物,肠鸣音亢进,腹围76cm,苔腻,脉滑。腹部X线透视膈下无游离气体,中腹部有充气肠曲并伴有数个液面。患者于1958年作过输卵管结扎。1959年起有数次类似发作。证属气滞瘀阻肠道,不通则痛,清气不能升,浊气不得降。治拟通里攻下,行气散结。

处方:生大黄9g(后入),玄明粉9g(分冲),枳实9g,川厚朴9g,莱菔子15g(打),大腹皮12g,红藤30g,桃仁12g,上午、下午各一剂。

大承气汤1剂,浓煎200ml,肛门滴注。静脉输液,纠正电解质的平衡。

二诊:3月17日。经上述处理,于当日下午排便2次。X线腹透:肠腔无明显充气及液平。患者自诉尚有轻度腹痛、腹胀。腹软,无明显压痛,肠鸣音正常,未闻到气过水声。再拟前法,以巩固疗效。原方,3剂。

顾按:粘连性肠梗阻的特点是腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排便排气,伴有腹部手术史。《内经》有关这方面的描述是“饮食不下,膈塞不通,邪在胃脘”,以及“关格”“肠结”的记载。“关者,不得出也;格者,不得入也”。治疗以通里攻下、行气散结的承气汤、硝菔通结汤为主,使肠道气滞通畅后,上可缓解恶心呕吐,下可通气通便,中可缓解腹胀腹痛。所以,肠梗阻治疗的原则是“以通为主”。

第四节消法之剂

所谓消法是通过消食导滞、行气活血、化痰利水,以及驱虫的方法,使气、血、痰、食、水、虫等所结成的有形之邪渐消缓散的一种治法。适用于饮食停滞,气滞血瘀,瘕积聚,水湿内停,痰饮不化,疳积虫积等。消法与下法虽皆治有形之实邪,但两者有所不同。

下法是对于病势急迫,形证俱实,必须急下,并且可以从下窍而出的情况下使用。消法则是对病在脏腑、经络、肌肉之间渐积而成,病势较缓,而多虚实夹杂,必须渐消缓散而不能急于排除的病情而设。但两者亦可配合使用,并依据病情之寒热,与温法、清法合用,若涉正虚者,又需与补法配合应用。

(一)二陈汤(《太平惠民和剂局方》)

【组成】半夏汤洗七次橘红各五两(各15g)白茯苓三两(9g)甘草炙一两半(4.5g)

【用法】上药口父咀,每服四钱(12g),用水一盏,生姜七片,乌梅一个,同煎六分,去滓,热服,不拘时候(现代用法:加生姜7片,乌梅1个,水煎温服)。

【功用】燥湿化痰,理气和中。

【主治】湿痰证。咳嗽痰多,色白易咯,呕吐恶心,胸膈痞闷,肢体困重,或头眩心悸,或中脘不快,舌苔白滑或腻,脉滑。

【方解】本方证多由脾失健运,湿无以化,湿聚成痰,郁积而成。湿痰为病,犯肺致肺失宣降,则咳嗽痰多;停胃令胃失和降,则恶心呕吐;阻于胸膈,气机不畅,则感痞闷不舒;留注肌肉,则肢体困重;阻遏清阳,则头目眩晕;痰浊凌心,则为心悸。

治宜燥湿化痰,理气和中。

方中半夏辛温体滑性燥,行水利痰,且又和胃降逆,善能燥湿化痰,为君药。橘红为臣,既可理气行滞,又能燥湿化痰。君臣相配有“治痰先治气,气顺则痰消”之意;方中半夏、橘红皆以陈久者良,而无过燥之弊,故方名“二陈”。是为本方燥湿化痰的基本结构。佐以甘淡之茯苓健脾利水渗湿,湿去则脾健,健脾可以杜绝生痰之源。