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第43章 病性辨证(6)

四、精气亏虚

【临床表现】性功能低下,男子精少不育,女子经闭不孕。小儿发育迟缓,身材矮小,智力和动作迟钝,囟门迟闭,骨骼痿软。成人则见早衰,发脱齿摇,耳鸣失聪,健忘恍惚,足痿无力等。

【病因病机】多由禀赋不足,先天元气不充,或由后天失养,久病,房劳等,致使肾精不足。肾精亏少,肾气不足,则性功能低下,男子并见精少不育,女子并见经闭不孕。

精亏髓少,无以充养骨髓、脑海,则骨骼失充,脑髓不足,小儿可见五迟五软,成人则为齿松发脱、耳鸣健忘、足痿无力等。

【治疗原则】填精益气补肾。

五、肾气不固

【临床表现】耳鸣,腰痛,膝软,小便频数而清,或尿后余沥不尽,或遗尿,或小便失禁,男子滑精、早泄,女子月经淋漓不尽,或带下清稀而多,或胎动易滑等,或兼畏冷肢凉,舌淡脉弱。

【病因病机】由于年高而肾气衰弱,或因年幼而肾气不充,或是久病而肾气耗损,或因过用滑利之剂而下元不固等所致。《素问·六节脏象论》曰:“肾者主蛰,封藏之本”,肾气有固摄下元的作用。肾气亏虚,则失却封藏固摄之权。耳鸣,腰痛、膝软,脉弱等,是肾气亏虚的表现;肾虚膀胱失约,故小便频数而清,尿后余沥不尽,或夜尿频多,甚或遗尿,尿失禁;肾气亏虚,精关不固,则见滑精、早泄,肾虚不能固护冲任,所以月经淋漓不尽,带下清稀,易于滑胎。

【治疗原则】补肾固摄。

六、膀胱湿热

【临床表现】尿急而频,排尿有灼热或涩痛感,小便黄赤或浑浊,或尿血,甚或有砂石。

可伴有发热、腰酸胀痛等症,舌苔黄腻,脉滑而数。

【病因病机】多由外感湿热之邪,蕴结膀胱,或饮食不节,湿热内生,下注膀胱所致。

湿热蕴结,膀胱气化失常,故小便频数,短涩不利,淋漓不尽;湿热阻滞,下迫尿道,故尿急而排尿灼热、涩痛;湿热伤及阴络则尿血;热灼湿蕴,煎熬尿垢,日久可结成砂石;膀胱与肾互为表里,湿热蕴结膀胱,腑病及脏,影响肾之气化,故见腰酸胀痛。

【治疗原则】清热利湿通淋。

第七节脏腑合病辨证

人体各脏腑,在生理上是一个有机联系的整体,脏与脏、腑与腑之间,存在着分工协作的关系,脏与腑之间存在着表里相合的关系。因而在发生病变时,各脏腑之间,往往不是孤立无关,而是时常相互影响。脏病及脏,脏病及腑,腑病及腑,腑病及脏,凡两个或两个以上脏器相继或同时发病的,即为脏腑合病。

一般说来,脏腑合病,是两个或两个以上脏器证候的兼并,因此,只要掌握了每一脏器所见证候的特点,对于脏腑合病的辨证,就不会太困难。然而,脏腑合病,实际上并不是两脏病症的简单相加,而是在病理上有内在的相互影响。因此,辨证时应当注意审辨是两脏同时受病,或是尚有先后之分,何脏病变为主,何脏病变为次,其中有无“因”“果”“生”“克”关系等,这样才能明确病理机制,作出恰当的治疗。

一、心肺气虚

【临床表现】心悸咳嗽,气短而喘,动则尤甚,胸闷,吐痰清稀,声音低怯,头晕神疲,自汗乏力,面色淡白,舌质淡嫩,脉细无力。

【病因病机】久病体虚,久咳伤肺,劳倦耗气,脾虚生气之源不足等,致使心肺气虚。由肺吸入的自然界清气和由脾转输而来的谷气,两者结合而为宗气,“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉”(《灵枢·邪客》)。心肺的功能活动,皆由宗气所推动,心气虚弱或肺气亏虚,都将形成宗气不足。心主血,肺主气,气以帅血,血以载气,因而心、肺之气虚可相互影响。

宗气不足,则心动乏力,故而心悸,脉细无力;宗气不能推动肺气以行呼吸,则咳嗽,气短而喘,声音低怯;胸阳不振,肺气失宣,可见胸闷而吐痰清稀;心肺气虚,机体缺少气血之供养,故有头晕,神疲,自汗,乏力,面色淡白,舌质淡嫩等症。

【治疗原则】补益宗气。

二、心脾两虚

【临床表现】心悸心慌,失眠多梦,头晕健忘,食欲不振,腹胀便溏,倦怠乏力,或见皮下出血,妇女月经量少色淡,淋漓不尽等,面色萎黄,舌质淡嫩,脉细无力。

【病因病机】多由病久失调,慢性出血,或思虑过度、劳倦太过等,以致心血耗伤、脾气受损所致。心主血而藏神,脾主运化而为后天之本。脾气亏虚,则生血不足、统摄无权,可致心血亏耗,思虑劳神,耗伤心血,也要影响脾的运化与统血功能,故而形成心脾气血两虚证。

心血亏虚,心气乏力,心失血养,血不养神,故心悸心慌,失眠多梦,头晕健忘;脾气亏虚,运化迟钝,故食少、腹胀、便溏;机体失气血之充养,则倦怠乏力,面色萎黄不华,舌淡脉弱。若脾虚失于统摄,则血行脉外,可见各种出血、月经淋漓等,血虚亦可致冲脉失充,而为月经量少色淡。

【治疗原则】补益心脾。

三、脾肺气虚

【临床表现】食欲不振,腹胀便溏,久咳不止,气短而喘,声低懒言,或吐痰多而稀白,或见面浮肢肿,倦怠乏力,舌淡,苔白滑,脉细无力。

【病因病机】多因久咳伤肺,气不布津,影响于脾,或因饮食不节,损伤脾气,痰湿内生,不能输精于肺所致。脾为生气之源,肺为主气之枢。《素问·经脉别论》曰:“脾气散精,上归于肺”,脾虚失运,精气不能上输于肺,肺因之而虚损,明·周慎斋说:“肺为五脏华盖,统摄诸气,运行不息”,若肺气失于宣降,则脾因之而呆滞,脾肺之气均不足,则水津无以散布,而痰湿由之内生。故脾肺同病,可以表现为肺脾气虚而主气司呼吸,运化水谷的功能减退,或是脾失健运、痰湿中阻,肺失宣肃、水津不布的病变。

肺虚不足以息,故气短而喘,声音低怯;脾虚运化迟钝,则食少,腹胀、便溏;脾不运湿,气不行水,则水湿泛滥,故面浮足肿;痰湿内生,停聚于肺,肺失肃降,故咳喘而痰多清稀。

【治疗原则】补脾益肺。

四、脾胃虚寒

【临床表现】食少纳呆,口淡不渴,脘腹痞胀、食后为甚,时觉脘腹疼痛,喜温喜按,或时吐清水,大便溏薄,气短乏力,畏冷肢凉,面色萎黄不华,舌淡胖,舌苔白,脉缓弱。

【病因病机】多因饮食失调,劳倦太过,或因吐泻等损伤脾胃,亦可由其他脏器的病变影响而成。脾与胃互为表里,在生理、病理上密切相关。脾主运化,胃主受纳,脾气主升,胃气宜降,脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,共同对饮食物起消化、吸收、输布的作用。当脾胃发生病变时,常互相影响,脾失健运,往往胃的受纳、腐熟功能亦减退,胃失和降,亦常致脾的运化功能不及。

脾胃功能减退,故食少纳呆,食后脘腹痞胀,大便溏泻;中焦阳气不振,温煦无能,故脘腹时觉隐痛而喜温喜按;脾胃亏虚,生化无源,则有气短,乏力,神疲,脉弱等症;阳虚生寒,湿饮内停,故有畏冷肢凉,时吐清水,舌淡胖,舌苔白等症。

【治疗原则】益气温中。

五、脾胃湿热

【临床表现】脘腹痞闷,呕恶厌食,渴不多饮,肢体困重,便溏不爽,小便短赤不利,或身热起伏,汗出热不解,或面目肌肤发黄,舌红苔黄腻,脉濡数或滑数。

【病因病机】多由感受湿热之邪,或饮食不节,过食肥甘酒酪,酿成湿热,内蕴脾胃所致。薛生白《湿热病篇》曰:“湿热病属阳明太阴经者居多”。由于湿热之邪蕴结中焦,脾胃受纳运化之功能障碍,升降失常,故脘腹痞闷,呕恶厌食;热遏湿中,湿阻热外,互结不解,故渴不多饮,身热起伏,不为汗解;湿热交阻而下迫,故大便溏而不爽,小便短赤不利;脾胃湿热熏蒸肝胆,肝胆气机受阻,胆液逆而外泄,则面目肌肤发黄。

舌红苔黄腻,脉滑数或濡数,均为湿热之象。

【治疗原则】清热化湿和中。

六、肝胃、肝脾不和

【临床表现】胁肋、脘腹胀满,流窜作痛,情志抑郁不乐,善太息,或烦躁易怒,病情常随情志改变而变化;纳食减少,呃逆嗳气,吞酸嘈杂,腹胀便溏,或溏结不调,或肠鸣矢气,腹痛欲泻;苔白或薄黄,脉弦或弦缓。

【病因病机】多由情志不舒,郁怒伤肝,肝气横逆而犯脾胃,或由饮食劳倦,损伤脾胃,中气不健,而致肝脾、肝胃不和。肝主疏泄,分泌胆汁,能助脾胃腐熟水谷、升散精微,肝又能舒畅气机,关系脾胃之健运,若肝失条达,则横逆而影响脾胃之功能。

脾虚失运,胃气失和,升降失常,亦能影响于肝,使肝失疏泄,气机受阻,以致形成肝郁脾虚,肝气犯胃等病理。

肝气郁滞,经气不利,脾胃失健,气机不畅,故胁肋、脘腹胀满,流窜疼痛;肝失条达,情志不舒,故郁闷不乐,或烦躁易怒,情志不遂,则肝气不和,故病情随情志而改变。

肝气疏泄失常,横而犯胃,使胃失和降,故有呃逆嗳气、吞酸嘈杂等症;肝气不调,脾失健运,肝脾不和,故见食少、腹胀,便溏,或大便溏结不调,或时有腹痛肠鸣欲泻等。

【治疗原则】肝胃不和,宜疏肝和胃;肝脾不和,宜疏肝健脾。

七、肝火犯肺

【临床表现】胸胁灼痛,急躁易怒,头晕目赤,烦热口苦,咳嗽阵作,甚则咳血,舌红苔薄黄,脉弦数。