而饮食不节,损伤脾胃,产生湿热,是寄生虫生存繁殖的有利条件。虫居肠道,争食水谷,吮吸精微,故觉嘈杂而贪食;蛔虫扰动,则腹痛时作,虫安则痛止;虫下随便而出,则见排虫;水谷精微被虫吸取,人体气血生成不足,故面黄肌瘦;手阳明大肠经入下齿,环唇口,行面颊,足阳明胃经起于鼻,入上齿,布面颊,虫踞肠道,湿热内蕴,循胃肠经上熏,故齿,鼻痒,唇生小点,面生白斑。又蛔虫性喜团聚,又喜钻窜,聚而成团,搏于肠中,阻塞不通,则腹中痛剧而扪之有块;虫体上窜,侵入胃膈、胆道,则脘腹剧痛而呕蛔。
【治疗原则】驱蛔安中。
十、肠燥阴亏
【临床表现】大便秘结干燥,难于排下,常数日一行,口干或臭,或有头晕等症,舌质少津,舌苔黄燥,脉细涩。
【病因病机】外燥、呕泻、久病、温病等耗伤阴液,或是年老而阴血亏少,或因失血、新产、痔疮下血等耗损阴血,均可使体内阴血津液亏虚,大肠失却濡润。大肠液亏,肠道失却濡润,传导失职,故大便燥结难下。大肠腑气不畅,浊气不泄而上干,以致胃失和降,清阳被扰,则口干、口臭,头晕。燥热阴亏,所以脉来细涩,苔黄少津。
便结难下只是疾病的现象,本证所含之原因,实际上有津液亏损,阴虚、血虚以及气虚等的不同,辨证论治时,要注意从起因、病程和全身证候等方面加以分辨。
【治疗原则】润肠通便。
第五节肝胆病辨证
肝的病变范围涉及较广,主要概括肝脏本身、藏血、情志活动、内脏气机、目、筋脉等方面功能活动的失常以及肝经所过部位的病变等。胆的病变一般仅表现于胆的局部证候、胆汁排泄异常以及部分情志方面、胆经所过部位的病变等。
临床上,胁痛、胁胀、胁间积聚、黄疸、口苦、情绪抑郁、胆怯易惊或烦躁易怒、脉弦等,常是肝胆病变的共有表现。许多眼疾,偏头痛或头顶痛,部分月经病,阴部疾患,乳房疾患,眩晕,震颤、抽搐等“内风”证,多属肝的病变。
一、肝气郁结
【临床表现】情志抑郁,闷闷不乐而喜太息,胸闷胁胀,或流窜作痛,不欲饮食,脉弦等。病情常随情志的变化而增减。妇女常见乳房作胀,或见月经不调、痛经等。
咽部“梅核气”、颈部瘿瘤、乳房生核、胁部块、妇女经闭等的形成,以及气郁而昏厥的发生等,在病理上常与肝气郁结有关。
【病因病机】多因情志郁结不舒,郁怒伤肝,或是其他原因引起肝气失于疏泄、条达所致。肝郁气滞而气机不畅,故胸胁胀闷,或流窜作痛;肝郁而失条达之性,不能调节情志,故情志抑郁不乐而善太息,且病情每因情志不遂而发;肝胆气郁,则内脏气机不调,肝木不能疏土,即不能助脾胃化食和升散精微,故不欲饮食,并见脘腹痞胀。妇女以血为本,肝为女子之先天,肝郁气滞,影响血液运行,气血失和,冲任失调,故常见月经不调、痛经、乳房作胀、甚至经闭等。肝气郁结不解,则全身气机失调,久之则可导致痰湿内生(实质上是肝病及脾之变)、血行瘀滞、气郁化火等病理改变,痰气搏结,阻于咽喉,则感咽中哽塞,如有炙脔,咯之不出,咽之不下,是为“梅核气”;痰气积聚于颈部,则可形成瘿瘤;乳房为肝经所过之处,气滞痰郁,可以结为乳核,气滞则血瘀,气血瘀滞日久,可以形成块积于胁下。若因情志等刺激,气郁不解,阻闭气机,则可出现突然身麻肢厥,或手足拘急,昏倒不省人事,胸闷气哽之“气厥”证。
【治疗原则】疏肝解郁。
二、肝胆火盛
【临床表现】胁肋灼痛,口苦口干,或呕吐苦水,急躁狂怒,不寐或噩梦纷纭,或目赤肿痛,或头痛眩晕,或突然耳聋,耳鸣如潮,或吐血衄血,便秘尿黄,面红舌红,苔黄,脉弦数。
【病因病机】由于情志不遂,肝郁化火,或外感火热之邪,以致肝胆气火上逆。火热之邪内扰肝胆,则胁肋灼痛,火性上炎;火热循肝胆之经窜扰清窍,故头痛眩晕、耳聋、耳鸣、口苦、呕吐苦水、目赤肿痛;火邪内扰,神魂不得安宁,故急躁狂怒,噩梦不寐;火伤血络,迫血妄行,则见吐血、衄血;津液被灼,则口干、便秘、尿赤。
【治疗原则】清泻肝胆。
三、肝阳上亢
【临床表现】眩晕耳鸣,头目胀痛,头重脚轻,面赤口苦,急躁易怒,失眠多梦,腰膝酸软,舌红,脉弦有力。
【病因病机】多由情志过急,或因烟酒刺激等,使肝之用阳太过,亢扰于上。肝为刚脏,体阴用阳,若因情志所伤等,致使阴阳失调,则肝阳容易妄动,以致疏泄太过,血不归藏而随气上升,气血并走于上,故面赤舌红,头目胀痛,眩晕耳鸣;亢阳扰乱神志,则急躁易怒,失眠多梦;上盛则下虚,阳亢则阴亏,肝阳过亢则肝肾之阴不足,故感头重脚轻,腰膝酸软。
肝火上炎与肝阳上亢,在证候与病机上相近似,临床较难辨别。一般来说,肝火上炎以目赤肿痛、口苦口渴、尿黄便秘等“火热”症状为主,病程较短,病势较急,阴虚证候不突出,故病情属实。肝阳上亢以头目胀痛、眩晕、头重脚轻等“上亢”症状为主。病程较长,病势略缓,阴虚证候明显,故病情常是上实下虚、虚实夹杂。
【治疗原则】平肝潜阳。
四、肝胆湿热
【临床表现】胁肋胀痛,或胁部痞块,或身目发黄,身热,口苦、纳呆、呕恶,腹胀,大便不调,小便短赤,舌苔黄腻,脉弦数或滑数;或阴部湿疹、灼热瘙痒,或带下黄臭,或睾丸肿胀热痛等。
【病因病机】由于脾湿蕴而化热,或湿热之邪内侵,或嗜酒肥甘,化生湿热,以致湿热蕴结,阻于肝胆。湿热内阻,肝胆疏泄失常,气机郁滞,血行不畅,故胁肋胀痛,或有痞块;湿热熏蒸,胆气上溢则口苦;胆汁不循常道而外溢肌肤,则身目发黄;湿热郁阻,脾胃升降失司,运化失常,故纳呆,呕恶,腹胀,大便不调。肝经循绕阴器,若湿热之邪循经下注,则见阴部湿疹,或睾丸肿胀,或带下黄臭,而外阴灼热瘙痒。
【治疗原则】清利肝胆湿热。
五、寒滞肝脉
【临床表现】少腹牵引阴部冷痛,上连胁肋,或阴器收引,小腹剧痛,或为巅顶冷痛,遇寒则甚,得温痛缓,并见形寒肢冷,呕吐清涎或干呕,舌苔白滑,脉沉紧或弦紧。
【病因病机】主要是感受外寒,肝经寒凝气滞所致,或是素体阳气不足,因外寒而引发。《素问·举痛论》曰:“寒气客于厥阴之脉,厥阴之脉者,络阴器,系于肝。寒气客于脉中,则血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。”由于寒性凝滞收引,致使气血凝滞;经脉挛急收缩,故上下牵引,猝然作痛;寒为阴邪,阳气被遏而不布,故形寒肢冷,遇寒病增,得热则缓;阴寒凝滞,水饮不化,故呕吐清涎。苔白滑,脉沉而弦紧,是寒盛之象。
【治疗原则】暖肝散寒。
六、胆郁痰扰
【临床表现】烦躁不宁,或胆怯易惊,谋虑不决,胸闷胁胀,善太息,失眠梦多,头晕目眩,口苦呕恶,舌苔黄腻,脉弦滑。
【病因病机】多由情志郁结,气郁化火、生痰,痰热内扰,而胆气不宁。胆为清净之府,痰热内扰,则胆气不宁,故神情烦躁、谋虑不决,夜寐不安;气郁痰阻,胆气不舒,故胸闷胁胀善太息,或胆怯易惊;胆脉络头目,入耳,痰浊上扰,故头晕目眩,或兼耳鸣,呕恶口苦。舌苔黄腻,脉弦滑等,为痰热内阻的表现。
【治疗原则】化痰解郁,清胆和胃。
七、肝阴血虚
【临床表现】头晕眼花,多梦易惊,眼睛干涩,视物模糊,或成雀盲,或有肢体麻木、震颤、筋挛、瘙痒等症;妇女常见月经量少,或质稀色淡,甚或经闭,面色淡白或颧红,舌质浅淡或舌红少津,脉细弱或细数。
【病因病机】阳亢日久,或温热病后,耗损阴液,肾阴不足,水不涵木;脾气亏虚,生血不足;产后、崩漏等,失血过多,均可导致肝之阴血亏虚。肝之阴血亏虚,不能上荣头目,故头晕眼花,两眼干涩,视物模糊,或成雀盲;虚火上扰,或血不养神,则神不安,魂不宁,而见多梦、易惊、失眠等;筋脉肌肤失却阴血的濡养滋润,可见肢体麻木、震颤、筋挛、瘙痒等症;妇女以血为本,月经由血所化,肝血不足,冲任亏虚,则月经量少色淡,甚至经闭。面白、舌淡、脉细弱者,以肝血虚为主;颧红、舌赤、脉细数者,以肝阴虚为主。
【治疗原则】滋阴补血养肝。
八、肝风内动
在疾病过程中出现眩晕、抽搐、震颤等具有“动摇”特点为主的症状,临床称为“动风”。“动风”一般只是病理现象,其病理本质,常是由于机体内在的阴阳失调所致,尤其与肝的关系密切,如《素问·至真要大论》就有“诸风掉眩,皆属于肝”的说法,所以临床常称为“肝风内动”。根据引起肝风内动的原因及虚实性质,一般又可分为肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风四种。
1.肝阳化风《临证指南》曰:“内风乃身中阳气之变动”,即指肝阳化风而言。
由于肝阳亢盛,耗损阴液,或是肝肾阴亏,而致肝阳上亢,从而形成上盛下虚的病理表现。
阳亢于上,阴亏于下,则风自内生,上达巅顶,横窜脉络,除有面红目赤、头痛、烦躁等症外,并有头晕眼花,头重脚轻,肢体麻木,手足蠕动等风动之象。若进而猝然晕仆,口眼斜,舌蹇语塞,半身不遂等,则是“暴风骤至”,称为中风。
肝阳化风的治疗,应当平肝潜阳以息风。
2.热极动风多见于外感温热病中,由于热邪亢盛,燔灼经络筋脉,热闭心包,而引起肝风内动,故症见高热烦躁、神志昏迷而项背拘挛、两目上翻、手足抽搐者,为热极动风。
3.阴虚动风外感热性病后期,阴液耗损;或内伤久病,阴液亏虚,筋脉失养所致手足震颤、蠕动,或肢体抽搐,眩晕耳鸣,并伴有阴虚的表现。肝阴不足,筋脉失养,筋膜挛急,则见手足震颤、蠕动,或肢体抽搐。治疗应当滋阴以息风。
4.血虚生风多见于内伤杂病,因久病血虚,或急、慢性失血,而致营血亏虚,筋脉肌肤失养所致眩晕,肢体震颤、麻木,手足屈伸不利,肌肉蠕动,皮肤瘙痒,并伴有血虚的表现。肝血不足,肝在体为筋,爪甲为筋之余,筋失血养,则肢体震颤,手足屈伸不利,肌肉动,治疗应当养血以息风。
第六节肾脏膀胱病辨证
肾的病变主要反映在生长发育生殖功能、水液代谢的异常,脑、脊髓、骨骼以及某些呼吸、听觉、大小便的病变等,亦常与肾有关。膀胱的病变一般只反映为排尿的异常以及尿质的改变。
一、肾阴虚
【临床表现】眩晕耳鸣,失眠健忘,齿松发脱,腰膝酸痛,男子遗精,女子经少经闭,或见崩漏。咽干舌燥、入夜为甚,五心烦热,或潮热盗汗,或骨蒸发热,小便短黄,形体消瘦,午后颧红,舌红少津少苔,脉细数。
【病因病机】多因温热病后期、阳亢日久、虚劳久病、过服温燥之品等,使肾阴亏虚,或因房事不节、情欲妄动,而耗损肾阴所致。肾阴为一身阴液之根本,有滋润形体脏腑,充养脑髓骨骼,抑制阳亢火动等功能。肾阴亏损,则形体脏腑失其滋养,精血髓汁等日益不足,肾阳无制则亢而为害。阴亏而脑髓空虚、骨骼失充,故眩晕、耳鸣、健忘,齿松、发脱,腰膝酸痛;形体、口舌得不到阴液的滋养,故咽干舌燥,形体消瘦,阴虚不能制阳;虚火内扰,则五心烦热,或潮热、盗汗、颧红,甚或骨蒸发热;虚火扰神,则失眠多梦,相火妄动,扰乱精室,故常梦遗;阴液精血亏少,冲任失充,则妇女经行量少,甚或经闭;虚火迫血妄行,亦可导致崩漏。
【治疗原则】滋补肾阴。
二、肾阳虚
【临床表现】面色白或黧黑,形寒肢冷,腰膝以下尤甚,腰痛膝软,男子阳痿、早泄、精冷,妇女宫寒不孕,性欲减退。小便频而清长,夜尿多,舌淡胖,舌苔白,脉沉细无力而两尺尤弱。
【病因病机】多因素体阳虚,或年高命火虚衰,或久病及肾,房劳过度等,以致肾阳亏损。肾阳即命火,为一身阳气之根本,有温煦形体,气化水液,促进生殖发育等功能。
肾阳不足,命门火衰,则形体失其温煦而生寒,气化无权而水液代谢失常,不能促进生殖功能减退。
命火为下焦之元阳,肾阳不足故形寒肢冷,腰膝以下尤甚;命门火衰,不能促进性功能,故性欲减退,男子阳痿早泄,女子宫寒不孕;阳气不能气化水液,而水液下趋,故小便清长,夜尿增多;尺脉候肾,故肾阳虚者,尺脉沉细无力。
【治疗原则】温补肾阳。
三、肾虚水泛
【临床表现】畏冷肢凉,小便短少,身体浮肿、腰以下为甚、按之没指,腹部胀满,腰膝冷痛,或见心悸气短,喘咳痰鸣。舌质淡胖,边有齿印,舌苔白滑,脉沉弦。
【病因病机】多因久病伤阳,或素体阳虚,以致命门火衰,不能温化水液,或是肺、脾水液代谢失常,久而伤及肾阳所致。
本证实际上是肾阳虚,而主要表现为水液代谢障碍的病变。《素问·水热穴论》曰:“肾者,至阴也,至阴者,盛水也……肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也。”肾之主水,全赖命火之气化,肾阳虚衰,气化无权,故小便不利而尿少;水液排泄障碍,蓄积体内而泛溢肌肤,故身体浮肿;“水曰润下”,水液不得阳气之蒸腾,势必趋下而腰以下肿甚;阳虚水停,中焦气机不畅,故腹胀满闷;水邪泛滥,抑遏心阳,则见心悸气短;水泛为痰,痰饮停肺,则为咳喘,痰声漉漉。舌胖有齿痕,苔白滑,脉沉弦等,俱为阳虚有水之征。
【治疗原则】温肾利水。