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第34章 四诊(7)

癃闭:小便不畅,点滴而出为“癃”;小便不通,点滴不出为“闭”。一般统称为癃闭。如病人小便不利,甚至点滴而出,伴有全身浮肿,多是肾阳虚衰,不能化气行水所致。

余沥不尽:即小便后点滴不止,如伴有腰膝无力,动则汗出喘促,多是肾气虚衰,膀胱不固,常见于老年人或久病体衰者。

小便失禁:指小便不能随意识控制而自动排出,又称为“尿失禁”,多由于肾虚、膀胱失职,不能制约水液所致,常见于老年肾虚者。若病人中风神识不清,伴有小便失禁,多为脱证,乃神气逆乱所致,是危重征象。

遗尿:指睡眠中小便排出,俗称“尿床”,多由于脾肺气虚,或肾阳虚弱所致,常见于儿童。若病人遗尿,伴有四肢不温、小便清长频数,多为肾阳虚;若病人遗尿,伴有多梦、困倦乏力、食少懒言,多为脾阳虚,中气不足而致。

7.问妇女经带胎产俗话说“男女有别”。由于妇女有月经、带下、妊娠、产育等生理特点,青春期开始之后的妇女发生疾病时,常会引起这些方面的改变,所以除了一般的问诊内容外,还应针对妇女的生理特点,询问月经、带下、妊娠、产育等情况,为辨证提供有价值的信息。

(1)月经:指正常性成熟妇女所特有的胞宫周期性出血的生理现象。一般初潮多在13~15岁开始,45岁以后绝经,月经周期约28天,行经天数3~7天,月经量50~100ml。由于月经的周期与农历每月的天数相近,所以称为月经,又称为月信、月事、信水等。

月经的形成是由肾、脾、肝、胞宫、冲脉、任脉等协调作用的结果。根据月经的有关情况,可以判断机体脏腑功能强弱、气血盈亏等。当机体发生疾病时,常影响月经而出现异常改变。因此,根据月经的周期、量、色、质等的异常改变,亦可推断疾病的虚实寒热性质。临床诊察时,应注意询问月经的周期(包括初潮或停经的年龄),行经的天数,月经的量、色、质,有无闭经或经前、经后有无头痛或腰腹痛、乳房胀痛或情绪异常,历年来月经有何变化,末次月经时间等。

经期:即月经的周期,指每次月经相隔的时间,正常为28±7天。经期异常的主要表现有月经先期、月经后期和月经先后不定期。

①月经先期:若月经周期提前八九天以上,称为月经先期,多因为邪热迫血妄行,或因气虚不能摄血而致,属于肝郁或瘀血的也较常见。

②月经后期:指月经周期错后八九天以上,称月经后期,多因血寒、血虚、血瘀而致。若月经错后,伴有经色紫暗,夹有瘀血块,以及面色苍白、肢冷、小腹痛、喜温喜按等,多是血寒所致;若伴有经色淡红、质稀以及唇淡面白,多为血虚;若伴有经色暗红,经行不畅,腹痛,舌红,有瘀斑,为血瘀。

③月经先后不定期:月经超前与错后不定,相差时间在八九天以上,称为月经先后不定期,又称为月经衍期,多因肝气郁滞,或因脾肾虚损,也有因瘀血积滞所致者。

④经行不止:指月经天数过多,或者经血不止,又称崩漏,临床以血热、气虚多见。

⑤经闭:成熟女性月经未潮,或月经停止3个月以上,又未妊娠者,称为经闭或闭经。经闭是由多种原因形成的,常见有生化不足,气虚血少,或血瘀不通,或血寒凝滞,或肝气郁滞等。但也有因生活环境的改变而停经的,若无明显病状者,不属病态。总之,闭经应注意与妊娠期、哺乳期、绝经期等生理性闭经,或者青春期、更年期,因情绪、环境改变而致一时性闭经及暗经(极少数妇女终身不见月经,但也能正常妊娠生育的,称为“暗经”,属于异常生理现象,不作病论)加以区别。

经量:月经的出血量,称为经量。正常约为50ml,但可略有差异。经量的异常主要表现为月经过多和月经过少。

①月经过多:每次月经量超过100ml,称为月经过多,多因血热妄行,冲任受损,气虚不摄而致。月经过多,伴有月经先期,经色深红,身热或五心烦热,多为血热所致;如伴有月经后期,经色紫暗,有瘀块,多为血瘀所致。

②月经过少:指每次月经量少于30ml,称为月经过少,多因血虚生化不足,或因寒凝、血瘀、痰湿阻滞等所致。月经量少,伴有月经后期、经血色深、畏寒肢冷、喜温喜热,多为血寒;若伴有经血色淡、口唇色白,多为血虚;若伴有经行不畅、少腹部刺痛,多为血瘀。

色质:正常月经颜色红,质地不稀不稠,亦不夹杂血块。若经色淡红质稀,多为血少不荣,属于虚证;若经色深红质稠,属于血热内炽,多为实证;若经色紫暗杂有血块,是寒凝血滞或血瘀。

痛经:指在月经期或行经前后出现小腹部疼痛,甚至剧痛不能忍受,并随月经周期持续发作,亦称为行经腹痛。多由于寒凝,气滞血瘀,气血亏虚等导致气血运行不畅而作痛。一般来说,行经前或行经期小腹胀痛者,多属于气滞血瘀;如小腹冷痛,遇暖则疼痛减轻者,多属于寒凝所致;若行经或经后小腹隐隐作痛伴腰酸痛者,均由于气血亏虚,胞脉失养所致。

(2)带下:指正常情况下,妇女阴道内流出的一种少量乳白色、无臭的黏性液体,连绵不断,其状如带,具有濡润阴道壁的作用,又称为生理性白带。如带下色白、量多淋漓者,称为白带;如白带中夹有血液,赤白分明的,为赤白带;如带下淡红黏稠,似血非血,称为赤带。后两种带下应警惕,要注意排除宫颈癌的可能。若带下色淡黄,黏稠臭秽,是为黄带。临床上以白带、黄带较为多见。

问带下应注意了解量的多少、色质和气味等。若带下量多色白,清稀如涕,多属于脾虚湿注;若带下色黄,黏稠臭秽,或伴有外阴瘙痒疼痛,多是湿热下注所致;若带下色赤,淋漓不断,微有臭味,多属于肝经郁热;若带下晦暗,质稀薄而多,伴有腰腹酸痛,多属于肾虚。总之,凡带下色白而清稀者,多属于虚寒证;色黄或赤,黏稠臭秽者,多为实证、热证。

8.问小儿小儿的生理特点是机体正在成长,发育尚未完全,气血未充,胃肠薄弱,不能很好地适应外界气候环境的变化,抵抗力差。因此,小儿的发病特点最易受六淫邪气的侵袭和被饮食所伤。问小儿的病情比较困难,有人称儿科是“哑科”,所以大多靠询问陪诊者来获取有关疾病的资料。因此,应从小儿生理、病理特点出发,详细询问小儿的出生与发育情况和容易导致小儿发病的因素,结合其他诊法所获取的有关资料,加以全面分析,才能得出正确的诊断而不致误诊。实际上,除了一般的问诊内容外,还应重点询问以下内容。

(1)问出生前后情况:小儿的某些疾病与母亲妊娠期保健及分娩情况有关,如癫病,因此要询问母亲在妊娠期间的营养、健康、疾病、服药等情况及分娩时是否顺产,或难产、早产,婴儿头部是否受到损伤等。这些情况往往对诊断某些先天性疾病有一定参考价值。

(2)问喂养情况:主要是要询问小儿喂养方式(是母乳还是人工喂养),辅食的添加时间、种类及食量多少,消化吸收情况等,从而了解小儿后天的营养状况等。

(3)问生长发育情况:小儿生长的各个阶段都有不同的发育标志,如囟门的闭合、换牙以及不同年龄体重身长的大致标准,皆可作为判断发育的标志。若发育过迟,一般与先天禀赋不足和后天营养吸收不良有关,可见于营养不良、五迟五软等病;而发育过早即早熟,如体重超重、身体超高等。

(4)问预防接种史、传染病接触史:预防接种是采用免疫学方法帮助小儿建立后天免疫,以减少发生某些传染病,如小儿麻痹症等;还有患过某些传染病后,由于自动免疫,常可获得终身免疫力,而不再患此病,如流行性腮腺炎;又如密切接触传染病,常可造成小儿感染发病,如水痘及传染性肝炎等,询问这些情况常有助于确定诊断。

第四节切诊

切诊包括脉诊和按诊两部分内容,是医生运用指端的触觉,在病人的一定部位进行触、摸、按、压,以了解病情的一种诊断方法。

一、脉诊

脉诊,又称“切脉”“候脉”“按脉”“持脉”,是医生用手指触压病人的动脉,探查脉象,以了解病情变化的一种诊病方法。

人体血管内充盈着的血液无时不在流动,往复循环,一停下来就意味着生命结束,所以它就得约束在一些相通的管道里面,这些约束着血液的管道就叫血脉,一般简称为“脉”。血液是靠心气的推动在血脉内流动,由于心气的推动是一张一缩有一定节奏的,所以血脉内血液流动亦不是像流水那么均匀、从容,而是一涨一落。因此,当心气已绝的时候,血就不能流动,生命也就停止。古人把心气与血液的关系形象地比喻为“橐龠”(橐龠是古代的一种乐器,样子像一个皮囊袋,气进则鼓起,气出则瘪下,用它比作心气一张一缩以推动血流),而血随气动,有如波澜之升降,升则脉张,落则脉缩,于是产生有节律的搏动,脉的搏动就叫脉搏。脉的搏动有快有慢,有强有弱,可随着人体气血的盈亏、脏腑的盛衰与邪气的进退等情况而产生各种不同的、医生手指的触觉能够感知的形象。脉的这种可供手指感知的形象就叫脉象,所以,医生从病人的身体上选择一定的部位,用三个指头按在搏动的血脉上面,凭触觉感知其脉象,认知脉象的种类,以作为辨别证候的依据,这个过程就叫脉诊。

脉象的形成和脏腑气血的关系十分密切,所以,气血脏腑发生病变,血脉运行受到影响,脉象就会有变化,通过诊察脉象的变化,可以判断疾病的病位、性质、邪正盛衰与推断疾病的进退预后。概括地说,心、脉是形成脉象的主要脏器,气血是形成脉象的物质基础,其他脏腑亦协助脉象的形成。

(一)切脉的部位和方法

切脉根据部位的不同有遍诊法、三部诊法和寸口诊法三种。自晋代以来普遍选用的切脉部位是寸口,即寸口诊法。

寸口又称气口、脉口。因为这个部位系手太阴肺经循行之处,肺主气,气的盛衰可反映于此,所以称为气口;肺朝百脉,所以又称为脉口。要辨别寸口的位置,用现代的语言说,寸口的位置在腕后桡动脉所在部位。寸口分为寸、关、尺三部。掌后高骨(桡骨茎突)的部位为“关”,关前(腕端)为“寸”,关后(肘端)为“尺”。两手各有寸、关、尺三部,共为六部脉。六部脉分候脏腑是:右寸候肺,右关候脾,右尺候肾(命门);左寸候心,左关候肝,左尺候肾。这种划分方法在临床上有一定的参考意义,但不能机械看待,须结合具体疾病、综合各方面情况加以分析,才能得出正确的诊断。这里所说寸口的位置是指绝大多数人的情况,此外,还有极个别人的寸口脉有生理性的变异,常见的有两种情况:一是反关脉,即病人寸口部无脉搏,而在腕关节的背侧面,有一手反关,也有两手反关;二是斜飞脉,即脉从尺部斜向腕侧虎口而得名,与反关脉一样,有一手斜飞,也有两手斜飞。临诊时,如果寸口脉搏摸不到,可在上述的两个位置上寻找。

为什么要选“寸口”作为诊脉的部位呢?因为寸口脉搏能够反映五脏六腑的病变。

首先,寸口乃手太阴肺经的大会,而五脏六腑的经脉均须会合于肺,即所谓“肺朝百脉”;其次,足太阴脾经与手太阴肺经相通,脾胃为各脏腑气血之源。因此,全身脏腑经脉气血的情况,都可以从寸口脉上反映出来,要正确掌握脉诊方法,应把握好以下几个环节。

1.时间的选择一天之中最适合脉诊的时间是早晨,即所谓平旦,因为清晨脉少受干扰,较能如实反映病情。但在实际工作中,不可能每个病人都在清晨诊脉。总的说来,诊脉时要求有一个安静的内外环境。诊脉之前先让病人休息片刻,使气血平静,诊室也要保持安静,以避免外界环境的影响和病人情绪的波动,且有利于医生体会脉象。

当然,在紧急情况下,应随时随地诊察病人。

2.病人的体位诊脉时,病人应取坐位或正卧位,手臂平放,与心脏近于同一水平,直腕仰掌,并在腕关节背垫上布枕,这样可使气血运行通畅,以反映机体的真正脉象。

此外,手表、手镯一类挂在手臂的东西要脱掉,以免影响布指或阻碍血脉的流通。

3.脉诊指法与吹笛子、拉二胡、弹古琴一样,脉诊也要讲究指法,才能从脉诊中获取有诊断参考价值的信息。帮助病人定好体位以后,医生正坐或侧坐在病人身旁。