六、吗啡在癌性疼痛中的应用
吗啡是一个日益受到重视的强阿片类药，方便、经济，既可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性；阿片类止痛剂口服给药吸收峰低，不易产生药物依赖性；WHO提倡使用阿片类制剂（主要是各种吗啡制剂），是治疗癌痛阿片类药物之最。即最古老、最有效，与人体最具亲和力，可各种途径用药，研究最透，使用最广，用量最大，最安全，价格便宜。
（一）吗啡的用法及用量
一般用法：10～30mg，1次/12h，再根据疼痛情况于翌日按30%～50%的幅度增减。
住院重症患者首日：10～30mg，1次/12h或1次/8h；翌日按50%的幅度增减，尽快找到最低有效量。
凡能使疼痛得到充分缓解的剂量就是合适的剂量；口服吗啡的有效剂量范围从每小时4mg可以增加到1000mg以上。
（二）吗啡的副作用个体差异及防治
①便秘发生率80%～100%。预防：饮水，含纤维食物，活动，服用吗啡制剂的同时使用缓泻剂。治疗：评估便秘原因及程度，增加泻药用量，强效泻药：氯化镁，乳果糖，山梨醇，枸橼酸镁，必要时灌肠或者减少阿片量，合用其他止痛药。
②恶心、呕吐发生率约30%，多在4～7天内缓解。预防：胃复安等止吐类药。治疗：轻度：氯丙嗪，普瑞博思，胃复安；重度：止吐类药，按时用药，持续1周；呕吐持续＞1周，阿片类药减量，换药，或改途径；HT3受体桔抗剂。
③呼吸抑制。预防：慎用于哮喘、气道阻塞者长期使用发生率逐渐减少；治疗：1∶10的纳洛酮液静滴解救。
④过度镇静。预防：合理初次量，尤对老年及高危病人，剂量以25%～50%逐渐增加；原因：脑转移，镇静剂，高钙血症等；治疗：减量（减峰值浓度），改用药途径，换药；兴奋剂：咖啡因。
⑤精神错乱。原因：罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高钙血症者，使用精神药物者；治疗：减低阿片类药剂量；合用辅助性药：氟哌啶醇0.5～2mg，口服q4～6h。
⑥尿潴留。原因：发生率＜5%。危险性增加因素，镇静剂发生率约20%，腰麻后发生危险率30%。治疗：诱导自行排尿-流水诱导，热水冲会阴部法，膀胱区按摩法，导尿，对持续难缓解者予以更换止痛药。
⑦身体依赖性及心理依赖性，原则治疗不易成瘾，循证医学的证据，近12000例使用阿片类药物治疗中重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%（Porter J，Jick H，1980）；近24000（24278）例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%（Friedman DP，1990）。应有适时的剂量调整和严格的医学监护。
（三）吗啡中毒急救
临床表现：呼吸深度抑制＜8次/分，针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等。
中毒处理：①立即给氧；②静脉注射纳洛酮，0.4mg溶于10ml盐水静推，1～2min起效，可持续作用15～90min。③其他支持治疗，保温、强心、预防感染等。
（四）避免戒断症状的发生
癌痛患者在疼痛得到缓解，疼痛原因被去除之后，必须按阿片类药物撤药方案撤药，停止阿片类止痛药的使用，以避免戒断症状的发生。撤用阿片类止痛药物可按以下步骤进行：在最初两天每天用量用前天剂量的一半，之后每两天减少25%剂量，直至总量（按吗啡当量计算）为30mg/日，用30mg/日两天后即可停药。
（五）戒断症状的处理
治疗原发病，逐渐减量，替代药物，心理治疗，其预后良好；以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显着的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，不择手段的觅药行为，且可遗留终身，目前尚无完全可靠的根治办法。
七、癌性疼痛治疗的注意事项
（一）注意心理调适
疼痛是痛苦的内容之一，但不是全部；止痛不一定无痛苦，还有“心痛”即心理调适的问题，关键在于第一周；疼痛原因、程度涉及止痛方法、药物选择、给药途径、剂量调整、副作用及处理。
（二）发挥护士的作用
判断疼痛指数，当面服药，判断治疗效果，沟通医患的桥梁。
（三）迅速控制危象
肿瘤患者的尖锐爆发痛应视为急症，应当立即处理，5～10mg吗啡注射，必要时追加。
（四）及时进入常规治疗
常规医嘱，吗啡控缓释片10～30mg/次，1次/12h，同时给予缓泻剂如番茄叶、麻仁润肠丸、通便灵、酚酞、芦荟、普瑞博思、杜秘克等。尽量口服，不排除其他途径，切忌“一方到底”，及时处理毒副作用。
（五）查房察言观色
通过神志、眼神分为：①平静、信任、满意；②烦躁、焦虑、失望、乞求；③淡漠、嗜睡、无神。
八、癌性疼痛的研究进展及问题讨论
1.更准确的止痛靶向选择（受体选择、传递介质）。
2.更完美的剂型（方便、安全、副作用低）。
3.更人性化的观念。
4.癌痛，一个沉重的话题；让癌症患者无疼痛，一个急迫的目标。
5.阿片类控缓释制剂，一个可靠止痛的有力武器。
6.医护人员观念的更新：①对癌性疼痛和姑息治疗应予重视；②WHO三阶梯止痛方法的科学性、有效性及实用性；③只要适当掌握，保证正常医疗需要，麻醉药品的成瘾现象十分少见；④在医学教育中应加入癌性疼痛的治疗内容。
7.麻醉药品的供应和管制：①保证病人镇痛药的需求，做到正确和充分应用；②保证安全管理，使麻醉药物不非法使用。
8.让癌症患者无疼痛——癌症患者的权利；医务人员的责任；对各级政府，特别是卫生管理人员行政能力的考验；全社会的人道主义义务。
第二节 上腔静脉综合征
上腔静脉综合征（Srperior Vena Cava Syndrome，SVCS）是上腔静脉阻塞而致的一组症候群。具有典型的临床表现。上腔静脉为血液自头、颈、上肢及上胸回流到右心的主要静脉通道，上腔静脉位于纵隔右前方，周围有右主支气管、动脉、胸腺及淋巴结链所包绕。由于它本身管壁较薄、内部血流压力低，且受解剖位置所限，被多组淋巴结所包绕等原因，因而易受压阻塞。上腔静脉阻塞影响静脉回流，可导致引流区域静脉压升高及表浅静脉扩张。如长时间阻塞，可导致不可逆的血栓形成或中枢神经系统损害和肺部并发症。属于肿瘤急症或亚急症范畴，需及时处理。
一、上腔静脉阻塞原因
多种因素与上腔静脉阻塞有关，包括良性疾病和恶性疾病。过去认为50%系良性疾病所致，近来报道97%系恶性肿瘤所致。良性疾病如：血栓形成、纤维化、梅毒性主动脉瘤、淋巴结结核、胸骨后甲状腺肿、心包炎及纤维化纵隔炎等。恶性疾病如：支气管肺癌（约占75%）、恶性淋巴瘤（约占15%）、转移性癌（约占7%）。
二、临床表现
临床表现取决于起病缓急、梗阻部位、阻塞程度和侧支循环形成情况。通常为潜隐性起病，半数以上已有2～4周病史，进而出现特殊的症状和体征。最常见的临床特征为呼吸困难、面颈浮肿，其次为躯干和上肢浮肿，胸痛、咳嗽、咽下困难亦可出现。当仰卧或前倾时呼吸困难更严重。如继发颅内压升高则可出现中枢神经系统症状，包括头痛、视觉减退、焦虑、激怒、嗜睡及意识状态改变，但不多见。常见的体征有胸、颈静脉扩张，颜面浮肿，呼吸急促＞30次/min，也可有颜面红肿、上肢紫绀和浮肿、声嘶和/或Horner综合征。
三、临床诊断
根据临床症状及体征，一般很容易诊断。采取病史应包括了解吸烟史、有关环境因素和职业。胸片可显示上纵隔（右侧占75%）肿块、纵隔和气管旁淋巴结肿大、胸水（右侧多见）。胸片无典型发现时，CT对比增强扫描检查是常用的诊断方法。血管造影和放射性核素静脉造影及核磁共振检查可用于确定阻塞部位。
由于引起SVCS的良性疾病和恶性疾病通常在治疗上有明显不同，因此，宜在治疗前尽可能明确病理。可通过内镜活检（支气管镜、纵隔镜）、手术活检（锁骨上淋巴结、剖胸探查）或细胞学检查（痰，支气管镜冲、刷物，胸水）实现。还可在B超或CT引导下经皮行肿块或淋巴结针吸活检，在条件允许的情况下，可行纵隔镜检查或开胸探查术。对于就诊较晚、病情紧急的，先行紧急治疗，待症状缓解后再酌情安排有关检查。
四、综合治疗原则
SVCS的治疗目标为缩小肿块、缓解阻塞、恢复正常的静脉引流，分为支持治疗和确定治疗，患者需抬高床头和吸氧。
1.放射治疗：对大多数恶性肿瘤所致的上腔静脉综合征，放疗是首选的治疗方法，常可很快缓解症状。一般开始放疗用大剂量（300～400cGy/d），持续数天后再改常规剂量。放疗总量视疾病情况决定，放疗初期局部水肿加重，可配合地塞米松和利尿剂辅助治疗。
2.静脉化疗：对小细胞未分化肺癌和恶性淋巴瘤患者，可首选静脉化疗。对非小细胞肺癌，当压迫症状明显，卧床困难者也可选用，待症状缓解后再做放疗，化疗往往在数天内可解除压迫，缓解症状，化疗方案根据具体肿瘤决定。
化疗时避免从上腔静脉注射，特别是右上肢静脉，因血流速度慢，甚至有血栓形成、静脉炎及不稳定的药物分布等情况，宜选用下肢小静脉。
3.手术治疗：对良性疾病所致的阻塞通常有效，对放疗、化疗不敏感的肿瘤也可采用手术治疗，但手术难度较大，并发症及死亡率较高。
4.抗凝治疗：上腔静脉综合征常伴有血栓形成，早期研究表明，肝素抗凝治疗合并放疗或化疗可以缩短住院时间，因静脉导管所致血栓形成的上腔静脉阻塞，单用抗凝治疗即可使阻塞消除。
抗凝治疗既可防治血栓，也可引起出血的潜在危险，需有实验室检查配合，控制抗凝时间及凝血酶原时间延长1.5～2倍。
五、预后
大部分病人可期望有症状改善，症状明显缓解者淋巴瘤可达95%，肺癌为70%；大部分病例在治疗后3～4天内症状缓解，少数病人在7天内症状亦见好转。SVCS的总生存率较差，仅有10%～20%病例生存超过2年，SVCS后的生存取决于肿瘤类型及恶性肿瘤对抗癌治疗的反应性如何。
第三节 恶性体腔积液
人体的胸腔、腹腔、心包腔统称为浆膜腔，在生理状态下，腔内有少量液体，正常成年人胸腔液＜20ml，腹腔液＜50ml，心包腔液10～50ml，在腔内主要起润滑作用，一般不易采集到。在患癌症的病理状态下，腔内有大量液体贮留，称恶性浆膜腔积液，多属渗出液，恶性体腔积液是癌症病人的常见并发症，多数属于疾病进展或复发的结果，也可作为癌症病人的首发临床表现，多数预后不良；包括恶性胸腔积液、恶性腹腔积液及恶性心包腔积液。
一、恶性胸膜腔积液
（一）恶性胸腔积液的常见原因及产生机制
恶性胸腔积液最常见原因以肺癌（约占35%）、乳腺癌（约占20%）、淋巴瘤和白血病（约占20%）常见，其次包括卵巢癌、胃肠道肿瘤和胸膜间皮瘤等。恶性胸腔积液的产生机制一般认为与肿瘤所致毛细血管渗透性增加，原发肿块位于纵隔或继发纵隔淋巴结转移或放疗纤维化所致淋巴管、血管回流受阻，压力增加以及肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子等有关；胸腔液产生量增加和淋巴回流损害相结合是多数恶性胸腔积液发展的必需因素。
（二）恶性胸腔积液的诊断
1.临床表现及体征：与胸水产生的速度和量有关，常见表现为呼吸困难、咳嗽和胸痛，少见症状有发热、血痰、吞咽困难等，但有23%的病人起病时可无症状；典型的体征可有叩诊浊音、呼吸音减低、语颤减低或消失、横隔移动度减少；大量胸腔积液时压迫纵隔移位，气管移向对侧，肋间隙饱满、增宽。
2.辅助检查：胸透或胸部正侧位片对胸腔积液的诊断最具意义，侧位片可发现少至100ml的胸腔积液，且对区分胸腔积液和胸膜增厚有意义。
①B超检查对包裹性积液诊断较好，并可为穿刺抽液定位。
②胸部CT检查对少量胸腔积液或发现胸腔内其他病变有意义。
③胸腔穿刺抽液检查最常用于胸水的定性诊断。恶性胸腔积液常表现为渗出液，半数以上为血性。恶性胸腔积液的常规及生化检查常表现为：比重＞1.016，pH＜7.30，红细胞及白细胞计数增多，胸水LDH与血清LDH比值＞0.6，胸水蛋白含量与血清蛋白含量比值＞0.5，糖含量降低（＜600mg/L），胸水CEA含量多明显增高。胸水的细胞学检查最为重要，恶性胸腔积液中发现肿瘤细胞阳性率约40%～90%，中位数为65%，多数恶性胸腔积液经首次细胞学检查可明确诊断，少数病例经多次细胞学检查可发现肿瘤细胞，但淋巴瘤患者的胸水细胞学检查多为阴性。
④组织学检查，对多次胸水细胞学检查阴性的病人可通过胸膜活检（可在B超或CT引导下），提高诊断率，对仍不能明确诊断的病人可考虑纵隔镜、胸膜腔镜等检查，必要时剖胸探查。
（三）恶性胸腔积液的治疗
恶性胸腔积液治疗的主要目的是缓解症状、减轻痛苦、提高生活质量和挽救、延长其生命。可分为全身治疗和局部治疗两种。