第一节 癌性疼痛
癌症目前位于居民死因的第1或第2位，由于癌症病人就诊时多属于中、晚期，疼痛成为癌症病人常见症状，直接影响病人的生活质量。据统计，约有50%～70%的癌症病人伴有不同程度的疼痛，最佳的疼痛处理将减轻癌症带来的痛苦，提高病人的生活质量和生理适应性。1982年在意大利米兰成立WHO疼痛治疗专家委员会，提出WHO癌症三阶梯止痛治疗方案，并在欧洲多个国家进行试点。1984年在日内瓦召开癌症疼痛综合治疗会议，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”。1986年WHO以23种文字出版《癌症疼痛的治疗》，1991年卫生部《关于在我国开展癌症三阶梯治疗的通知》，1993年制定我国“癌痛治疗指导原则”，1994年第一次颁布《癌症病人申领麻醉药品专用卡的规定》，2002年重新修改《麻醉卡》规定麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过15日量，同年我国吗啡用量达211kg。随着人类文明的发展，当今已进入无痛的时代。对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生，不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。控制癌性疼痛被列入世界卫生组织癌症综合控制规划4条重点之一，缓解癌性疼痛十分必要。因此，作好癌性疼痛的综合治疗工作，不仅是现代医学的基本功，而且重视疼痛、控制疼痛，也是对肿瘤工作者的基本要求。研究癌痛、战胜癌痛，已成为肿瘤治疗的重要组成部分。
一、疼痛的定义
国际疼痛研究会认为，疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛通常是一种主观感觉。“患者说痛，就是痛，患者说有多痛，就有多痛”，疼痛应该是患者所说的那样，而不是医生所认为的那样。
二、癌性疼痛的病因、分类及评估
（一）癌性疼痛的病因
1.与癌症有关的病因
癌症可以以种种方式引起疼痛，肿瘤直接浸润引起的疼痛，最常见的原因是骨转移、压迫神经或浸润破坏神经。
2.治疗引起的疼痛
抗癌治疗引起的疼痛主要来自三方面：手术治疗、化疗和放疗。此外一些诊断癌症时采取的检查手段也可引起一定程度的疼痛，如腰穿取脑脊液、取血标本、血管造影、内窥镜检查和取组织活检等，主要是因原发性伤害、炎症或反射活动所致。此外，放疗和化疗抑制免疫系统，使病人易受病毒、细菌和真菌感染引起疼痛，如带状疱疹、水痘等。
3.与癌症无关的合并症，疼痛可由同时存在的良性疼痛所致，可因抗癌治疗或癌症进展而加剧，例如椎间盘脱出、骨质增生、骨关节炎、风湿、类风湿、偏头痛等。
（二）癌性疼痛的分类
1.根据疼痛的时间：可分为急性和慢性疼痛，疼痛持续时间超过1个月者为慢性疼痛。晚期癌症病人的疼痛多属慢性疼痛。
2.根据疼痛的病理生理机制：可分为躯体痛、内脏痛及传入神经阻滞痛。共同机制是外周伤害性受体或机械性受体被化学刺激（肾上腺素、缓激肽、前列腺素等）或机械刺激（肿瘤压迫或侵犯）所激活和致敏。
3.根据癌性疼痛对鸦片类药物治疗的反应：可分为鸦片无反应性疼痛（如肌肉痛和传入神经阻滞痛）、鸦片部分反应性疼痛（如骨痛、神经压迫痛等）、鸦片反应性疼痛但不能使用鸦片类药物者（如肠痉挛性痛、胃挤压综合征）、鸦片反应性疼痛可以用鸦片类药物。
4.根据引起癌症患者疼痛的原因：可分为直接由癌症引起的疼痛、与癌症相关疼痛、与癌症治疗相关疼痛及与癌症无关的疼痛。
（三）癌性疼痛的评估
1.评估步骤分八步：①相信病人疼痛主诉；②估计疼痛程度；③评估病人精神状态；④详细记录疼痛病史；⑤仔细进行体检；⑥搜集其他有关资料；⑦首次镇痛方法因人而异；⑧治疗疼痛后的再评估。
2.常用有三种评估方法：①视觉模拟评分法（Viraal Aualort Scale，简称VAS），该法比较灵敏，有可比性。具体做法是：在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上画一记号，表示疼痛的程度。轻度疼痛平均值为2.57±1.04；中度疼痛平均值为5.18±1.41；重度疼痛平均值为8.41±1.35。②根据主诉疼痛程度分级法（语言模拟评分，VRS）：它是由美国的McmilLan设计的疼痛估计表。即0等于无痛，1等于有疼痛感，但不严重；2等于轻微疼痛，病人不舒服；3等于疼痛，病人痛苦；4等于疼痛较剧烈，有恐惧感；5等于剧痛。通过问答形式由病人做出具体描述。内容包括：疼痛程度、部位、性质、发作情况及伴发症状等。据报道此表设计合理，实用性强。③数字疼痛程度分级法（NRS）：Melzack拟定了1份形容疼痛程度词汇，如轻度疼痛、重度疼痛、阵痛、可怕的痛及无法忍受的疼痛等来帮助病人描述自己的疼痛，使病人更好地把疼痛加以表达，应用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。此法简单，但不易发觉细微变化。
3.癌性疼痛：治疗效果常用的三种评价方法，疼痛缓解效果可按以下分类：
①根据主诉疼痛程度分级法
显效：疼痛减轻2度以上
中效：疼痛减轻约1度
微效：疼痛稍有减轻，远不到1度
无效：疼痛无减轻
②将疗效分为四级法
完全缓解（CR）疼痛完全消失。
部分缓解（PR）疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。
轻微缓解（MR）疼痛较给药前有些减轻，但有明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰。
无效（NR）与给药前比较无减轻感。
③将疗效分为五度法
0度：未缓解（疼痛未减轻）
1度：轻度缓解（疼痛减轻约1/4）
2度：中度缓解（疼痛减轻约1/2）
3度：明显缓解（疼痛减轻约3/4）
4度：完全缓解（疼痛消失）
三、癌性疼痛的特点、临床表现及对机体的影响
1.癌性疼痛的特点：特殊人群，发生在走到人生最低点的人群，身患恶性肿瘤，经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，高度紧张、疲惫，经济拮据，沮丧、抑郁。
慢性持续性：如影随形，伴随整个病程。
爆发性疼痛：严重难以忍受。
难治性疼痛（神经源性，神经病理性）：发生率高，患者处于剧痛之中。
2.癌性疼痛的临床表现：癌痛的临床表现多种多样，癌痛不仅对机体产生影响，同时对社会产生影响，包括对病人心理的影响和对机体生理的影响等。
①癌性骨痛：癌性骨痛是临床常见的癌痛之一，产生骨转移性癌痛的原发性肿瘤依次为：乳腺癌、支气管肺癌、食道癌及颈部癌。
②癌性盆腔痛：占总癌痛的11.4%，多见于直肠癌、盆腔妇科肿瘤及腹腔肿瘤。
③癌性肝痛：原因是肝被膜牵胀，如果瘤体出血或坏死，疼痛可突然加剧。
④癌性肠痛：腹部及盆腔肿瘤压迫、粘连，侵蚀平滑肌、静脉、淋巴管或自主神经，或引起肠梗阻时均可产生癌性肠绞痛，癌性肠痛的部位通常在脐周或上腹部。
⑤癌性胸痛：发生率约占12%，多为支气管肺癌和乳腺癌。
⑥癌性臂丛痛：癌症侵犯臂丛神经而致，约占1.3%。
⑦癌性头痛：多为原发性脑瘤和继发性脑瘤。
3.疼痛对癌症患者的影响：疼痛将加重癌症本身带给病人的精神心理负担，反之亦然。痛不欲生的感觉使患者失去尊严，失去生活信心，自杀率提高；坐卧不安的感觉使生活全无乐趣，生命失去意义，严重影响生存质量；持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活，严重影响生活质量；疼痛能直接或间接抑制机体免疫功能，使人免疫能力降低，癌症扩散加速；疼痛还将对机体的神经系统、循环系统、呼吸系统等产生影响，最终形成疼痛的恶性循环；疼痛使人情绪低落、抑郁，难以接受正常治疗。
四、癌性疼痛的综合治疗原则
癌症治疗强调早期诊断，早期治疗。在积极根治的同时不应忽视伴发疼痛的控制，尤其癌症已不能根治，疼痛已成为主要痛苦时，应积极治疗癌痛，减轻病人痛苦、维护癌症病人的人格及改善癌症病人的生活质量。
癌痛治疗方法可分为两大类：一为抗癌治疗消除产生疼痛的病理生理机制，二为针对疼痛进行治疗，改变疼痛的感受。对于癌症及伴发的疼痛应尽量以手术、放疗和化疗等抗癌方法，去除肿瘤，消除疼痛。
选择具体镇痛方法时应积极考虑以下事项：①是否遗留后遗症；②副作用；③创伤小；④方法简单；⑤能否长期止痛；⑥能否恢复病人的日常生活；⑦对复发性疼痛是否有效。当然目前尚无此理想的镇痛方法，因此需要选择适合每位病人的镇痛方法，综合治疗，并应配合热情的护理，同事和家庭的关怀和鼓励，使病人增强战胜疼痛的信心，具体镇痛方法如下：
1.放射疗法：对骨转移止痛效果较好。
2.化学疗法：通过减少肿瘤体积达到止痛。
3.手术治疗：切除肿瘤，去除病因，疼痛自然消失。
4.药物疗法：对于癌痛，世界卫生组织推荐了三阶梯止痛法，也称“按需给药”；即一级止痛：轻度疼痛使用非麻醉性镇痛药，如阿斯匹林、扑热息痛等。二级止痛：中度持续性疼痛或加重，使用弱麻醉剂，如强痛定、可待因、美散痛等。三级止痛：强烈持续性疼痛，使用强麻醉剂，直到疼痛消失，如吗啡、杜冷丁等。
5.神经破坏术：通过将受侵害的神经用无水酒精或酚甘油将神经杀死，达到永久止痛，一般用于止痛药均无效的癌痛。
6.PCA：目前国内外较流行，即病人自控镇痛，通过将导管置于静脉血管、硬膜外腔、皮下等部位，将止痛药按照病人自己的需要，自我控制，将药物泵置入人体内以达到止痛效果。
五、癌性疼痛的药物治疗
（一）正确把握疼痛的性质
遵循WHO癌痛三阶梯治疗方案，常用药物有：
1.非阿片类止痛药（阿司匹林，扑热息痛，布洛芬，萘普生，消炎痛等）：在轻度癌痛时，可完全止痛；对中重度癌痛可协同阿片类药物，减少阿片用量（650mg阿斯匹林，30mg可待因两者合用效果大于60mg可待因）；口服极量1000mg，大于此剂量止痛效果不再增加，止痛时间3～6h。
2.弱阿片类止痛药（可待因、羟考酮和丙氧酚）：目前，第二阶梯有弱化趋势，即用小剂量吗啡控缓释制剂治疗中度疼痛，或用阿斯匹林、扑热息痛+可待因治疗中度癌痛；按阶梯给药：阿斯匹林→可待因→吗啡。
3.强阿片类止痛药（吗啡）：剂量个体化时，以吗啡为例5mg/日～70000mg/日。
4.辅助用药：安定、苯妥英钠、消炎药、血管扩张药、阿米替林等。
5.其他用药：①属弱阿片类和强阿片类之间的药物有，哌替啶，美沙酮，芬太尼透皮帖剂，丁丙诺啡，二氢吗啡酮，曲马多等。②此外，包括局麻药、可乐定、VitB1、VitB12等。③同时，癌症患者常伴有恐惧、焦虑及抑郁，在使用有效止痛药的同时，可适当加用精神药物，如抗癫痫药和抗抑郁药，更好地控制疼痛。
6.基因疗法：COX的异构体，COX-2抑制剂（环氧化酶-1COX-I 9号染色体编码产物，在血小板、胃、肾中正常表达。COX-Ⅱ 1号染色体编码产物，在炎症和肿瘤组织中表达。）罗非昔布Refecoxib（RFXB、ViOXX），西乐保Celecoxib（CLXB），美洛西康Meloxicam（MTX、莫可比），氯诺西康Lomaxicam与传统SNAID类药物相比较，消化道出血率降低62%，胃肠毒性反应下降54%。
（二）给药途径
1.美国各种止痛药的给药途径所占比例：口服给药（80%）、静滴给药（5%）、硬膜外给药（1%）、肛内栓剂（2%），皮肤贴剂（10%），其他途径如阴道给药等（2%），肌注应用较少。
2.特殊给药途径：舌下给药，直肠给药，鼻腔给药，神经阻滞疗法，周围神经阻滞，硬膜外腔阻滞，蛛网膜下腔阻滞（脑室内），交感神经阻滞，垂体阻滞，激素疗法等。
（三）WHO三阶梯癌症疼痛治疗方法用药的五项基本原则
1.按阶梯给药。
2.口服给药：应尽可能选择口服途径，便于病人长期服药。强阿片类药物口服极少产生精神依赖性（成瘾性）或身体依赖性（＜1%），这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受，同时，口服阿片不符合吸毒者的需求和效果。
3.按时给药：NSAID应按时给药（3～6h给药1次），吗啡类药物6～12h给药1次，而不是在病人疼痛时给药。
4.个体化给药：即应注意具体病人的实际疗效调整剂量和用药时间，直至疼痛缓解为止，而不应对药量限制过严，导致用药不足。
5.注意具体细节：目的是取得最佳疗效，而副作用最小。对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体反应，并及时采取必要的措施。