(4)中药制剂皮癌净:红吡3g,指甲、头发各0.5g,大枣(去核)1枚,碱发白面50g。
(5)维甲酸类药物:近年研究维甲酸主要用于局部治疗癌前病变,通过调节上皮细胞的增殖、分化,以及调节免疫机制的作用来抑制细胞癌变和抑制癌细胞增长。亦用于与5-FU合并使用。Bollag等用0.1%或0.3%13-全反式维甲酸(Tretinoin)软膏外涂,每日1次,连用3~5周,治疗49例基底细胞癌,结果CR 16例,PR 32例,认为有较好疗效。
5.全身化疗
主要用于不适于做手术和放疗的晚期病人,有远处转移的病人可用化疗和放疗。一般用BLM或PYM,每次10mg,肌肉注射,每周2~3次。PEP每次2.5mg,肌肉注射,1日2次,连用6天,休息1天为1疗程,总量为100~150mg,有效率约70%,副作用应注意肺纤维化。
6.中医药治疗
皮肤是人之藩篱,易受外邪侵袭,为病不仅与外感六淫有关,亦与脏腑功能失调关系密切。肺主气,外合皮毛,肺气失调,则皮毛不润;肝藏血,调节血运,肝阴血不足,则皮肤血燥不荣;脾为后天之本,气血化生之源,脾失健运,则气血化生无源,肌肤失养,且脾功能受阻,易津停成湿,可与外邪相挟互结。可见皮肤癌与肺脾肝之关系最密切。外界风毒燥热之邪日久羁留,内耗阴血,伤精灼液,肺血枯燥,难荣于外,或湿毒久留,肺气失调,皮毛不润,卫气不固,易招外邪,皆可变生恶疮,发为本病。中医常以发病部位而命名。如发于鼻梁为“骑马疮”,发于唇为“茧唇”,发于颌为“颧疽”;发于颈部为“失荣”等。祖国医学中的“翻花疮”、“恶疔”、“石疔”、“石疽”、“失荣”、“赘瘤”均属于皮肤癌的范畴。
皮肤癌的中医辨证主要有阴阳辨证、虚实辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、病因辨证等。
(1)阴阳辨证
阴证多见:形寒肢冷,语声低怯,翻花疮成菜花状,质地硬,出血不止,精神萎靡,舌质淡红,胖嫩,苔薄白,脉沉细。阳证多见:面色赤红,发热心烦,躁动不安,小便短赤,大便干结,皮肤肿物有流液恶臭,舌质红绛,脉洪大,苔黄燥等。
(2)虚实辨证
这里的虚指的是正气不足,实指邪气盛实。虚证则补,实证则攻,虚实辨证指导着临床治疗。皮肤癌的虚证临床主要表现为:皮肤肿物破溃经久不愈,病程长,面色苍白或萎黄,乏力,自汗,肢冷,大便溏薄,舌质淡红,苔薄白,脉沉迟等。实证多见:皮肤肿物破溃,流脓血,恶臭经久不愈,心烦易怒,胸胁苦满,大便秘结,舌质红,苔黄腻,脉弦滑等。
皮肤癌的发生,本质上是正气虚弱,但初期不明显,中晚期虚象较显着,扶正培本为根本大法。由于肿瘤的特异性,临床症状常有虚实难辨的表现。初期多以实证为主,中晚期则虚实夹杂,要掌握虚实的相对程度。
(3)气血津液辨证
临床多见血淤、血虚、血热、痰湿等。血淤为皮肤癌的发病原因之一。气虚血淤临床可见到皮肤肿物质地坚硬,刺痛,舌有淤斑,脉涩等。气不摄血,可见肿物破溃渗血不止。气血两亏在皮肤癌中晚期,特别是出现远处转移者较多见。体内水液停聚,生痰浊,故皮肤浮肿。
(4)脏腑辨证
皮肤癌的脏腑辨证多与肺、脾、肝、肾等脏腑有关。肺主气,司呼吸,外合皮毛。皮毛易受外邪侵袭,通过皮毛,六邪入里。肺气虚则卫外不固,卫气低下,不能紧固肌腠,导致邪气易于入侵。补益肺气,调节肺之功能,有助于固护卫气。肝脏主藏血和主疏泄,调节人体气机的变化,肝喜条达,恶抑郁。肝气郁结,情志抑郁,可导致血淤、水停、痰结等多种疾患。皮肤癌患者在临床中多有肝气不疏之症状。脾脏主运化而升清,运化五谷精微,濡养机体。皮肤癌以脾虚较多见,脾气虚则运化无权,津液内停可致纳呆、乏力、食欲不振、皮肤肿物溃后经久不愈等症状,又可致血淤及痰湿等与皮肤癌有关的病理产物。肾脏主藏精,为先天之本。皮肤癌晚期大多有肾气虚的表现,如形体消瘦、盗汗、失眠、浮肿等。
(5)病因辨证
外界的六淫,即风、寒、暑、湿、燥、火,六淫侵犯人体,成为皮肤癌的诱因。祖国医学认为皮肤癌的形成,是一个机体内部邪正斗争消长的过程,正气虚弱则卫外无能,易受外邪的侵袭。人的情志过度变化会使人体生理变化导致疾病。情绪是一种心理反应,其变化可影响五脏六腑的功能。中医历来十分重视情绪变化的致病因素,把喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,称为“七情”,列为三因之首。“七情”的剧烈变化,会影响气血的正常运行和脏腑的功能,会产生气滞血淤、湿痰凝聚等病理变化。情绪稳定,精神乐观,可以保持机体的阴平阳秘的平衡。
①肝郁血燥
症状:皮肤有小结节,质地坚硬,溃后不易收口,稍触之则渗血不止,性情急燥,心烦易怒,胸胁苦满,舌质红或有淤斑,苔薄黄或薄白,脉弦细。
治则:疏肝理气,养血活血。
方药:丹栀逍遥散加减:柴胡15g,栀子12g,炒桃仁10g,红花10g,丹皮12g,白术10g,香附12g,赤白芍各l0g,郁金15g,当归12g,黄芪、黄芩各10g,半枝莲15g,水煎服,每日一剂。
若胸闷者加厚朴10g以宽胸理气,出血者加生地榆10g,生蒲黄10g以清热止血。
②脾虚痰湿
症状:食少纳呆,腹胀消瘦,皮肤肿物呈囊状,含粘液,色蜡黄,或破溃后流液,恶臭,舌质暗红,苔白腻而厚,脉滑濡。
治则:健脾理气,燥湿化痰。
方药:参芩白术散加减:人参10g,白术15g,云苓15g,陈皮12g,扁豆10g,山药15g,薏苡仁15g,桔梗6g,砂仁6g,防风6g,苍术10g,白芷l0g,夏枯草15g,山慈菇15g,水煎服,每日1剂。
若肿物破溃流液多者加白鲜皮15g,地肤子10g以燥湿解毒;夜寐不宁者,加远志12g,酸枣仁10g。若有淋巴结转移,加服犀黄丸以软坚散结。
③血淤痰结
症状:有小丘疹或小结节,渐渐扩大,中央糜烂,结黄色痂,边缘隆起,边界不清,舌质暗红,有淤斑,苔腻,脉沉滑。
治则:活血化淤,软坚散结。
方药:血府逐淤汤加减:当归12g,川芍12g,赤芍12g,炒桃仁10g,红花10g,积壳15g,牛膝10g,丹参15g,莪术10g,白花蛇舌草15g,瓜萎15g,生牡蛎20g,海藻15g,昆布10g,水煎服,每日一剂。
若大便溏薄加薏苡仁30g,党参 15g,以健脾止泻;皮肤干燥疹痒,加防风10g,地肤子10g,以疏风解毒。
④湿热互结
症状:初起皮肤米粒或黄豆粒大小丘疹,或小结节,呈暗红色,中央暗灰色痂,边缘较硬,渐渐扩大,形成溃疡,流脓血,恶臭,久不愈;或深而破溃,如翻花状,舌质红绛,苔黄腻,脉弦滑。
治则:清热凉血,除湿解毒。
方药:藿朴夏苓汤加减:藿香12g,半夏10g,杏仁10g,茯苓20g,薏苡仁15g,白蔻仁15g,猪苓20g,泽泻10g,丹皮12g,紫花地丁12g,连翘10g,双花15g,蒲公英12g。水煎服,日一剂。
若发热者,加地骨皮15g,青蒿10g,以除虚热;肿块坚硬者,加海藻12g,夏枯草15g,以软坚散结;疼痛较重者,加元胡15g,没药10g,以活血止痛。
7.热疗 头颈部皮肤癌放疗时配合局部热疗,可增加放疗的敏感性(热增强比为1∶1.4),从而减少放疗的剂量,保持美容,效果较好。躯干部皮肤癌病变范围较小时,可行局部热疗和放疗或手术。躯干部皮肤癌病变范围大,免疫功能低下有区域淋巴结转移或远处转移,不能手术和放疗的病人,可行全身热疗和化疗,可能提高机体免疫力和增加化疗效果。在原有疤痕基础上发生的鳞形细胞癌、皮肤与黏膜交界处的鳞形细胞癌,不能手术和放疗,可行局部热疗配合全身化疗,可能提高化疗疗效。
皮肤癌位于体表,位置表浅,且不易发生远处及内脏转移,因此,皮肤癌热疗常采用超声热疗和微波热疗。
(1)超声热疗
超声加温热疗最大的特点是,超声波可以聚焦,可以把声能聚焦到很小的一个空间内,其体积要远远小于一般常见的肿瘤;另外,超声加温的过程不但有显着的热效应,还包括许多对治疗有很大影响和作用的非热效应,如超声的辐射压力、声流和驻波等,而这些在治疗中可能也是关键。我们用于加温治疗肿瘤的超声频率为0.5~5MHz,一般常用的超声频率为1MHz,深度范围4~10cm,最大辐射器5~6cm。夏廷毅等采用超声热疗配合常规放射治疗晚期恶性肿瘤17例,其中皮肤癌4例,超声热疗均在放疗后30min内进行,加热时进行瘤体内多点测温,每周加热1~2次,6~8次为1疗程,有效率为69.3%。
(2)微波热疗
张修森等用WR-Ⅱ型微波热疗治癌机自动控制治疗30例皮肤癌,频率915MHz体外照射,温度42℃~45℃,每次40min,3~5日1次,8次为1疗程,每个疗程间隔1周,共治疗3疗程,疗效:治疗总有效率为100%,其中,6例患者治愈后无复发。
(3)电热针热疗
夏玉卿等用DRI-1型电热针仪和6号电热针治疗100例皮肤癌,其中鳞癌59例,原位癌35例,基底细胞癌6例,将瘤体局部皮肤常规消毒,除去脓血,局部麻醉后,用电热针刺入瘤体,瘤体温度控制在43℃~45℃,隔日一次,10次为1疗程,疗程间休息3~5日,一般治疗2~3疗程,完全缓解率56%,总有效率92%。人的痛阈在不同的部位是不相同的,因此,对感觉迟钝的部位和瘢痕部位进行加温治疗时,则不可以患者的感觉为依据,对接受加温治疗的患者应慎用镇静剂和麻醉剂,以免掩盖患者对热痛的感觉,皮肤达到临界温度后,温度稍有增加,即可使皮肤损伤急剧地加重。
8.光动力治疗
对皮肤基底细胞癌和鳞状细胞癌的治愈率达90%以上,痊愈后外表可获得较好修复。Clark等对87处浅表基底细胞癌经1~2次光动力治疗,完全清除率高达97%,随访55周,复发率为4.8%,且具有良好的美容效果。资料显示,对101位结节型基底细胞癌进行间隔7天的两次光动力治疗(红光,75J/c㎡),两年后复发率为10%,美容效果满意度为85%。
9.其他治疗 氩氦刀靶向冷冻治疗,适应症:①局限性或孤立性病灶,无明显淋巴结转移,手术切除有困难或不愿手术者;②病灶较大、破溃、恶臭、出血伴有淋巴结转移或远处转移者,全身状况较好,给予局部姑息性冷冻治疗。禁忌症:①肿瘤已播散,全身情况差,恶病质明显者;②特殊部位的表浅肿瘤治疗后可出现严重的并发症者;③肝肾、心功能较差不能承受治疗;④凝血功能障碍或有出血倾向的病人。
八、预后转归
皮肤癌位于体表,易早发现,且其进展较缓慢,如能早诊断和治疗,预后较好,治愈率以5年计算,早期皮肤癌可高达90%以上。