第一节 肾癌
一、概述
肾癌是最常见的肾脏恶性肿瘤，在泌尿系统中发病率仅次于膀胱癌，居第二位，其发病原因尚不完全清楚，一般认为，芳香族碳氢化合物、放射线、黄曲霉毒素和激素、病毒、吸烟、酗酒等可以促使肾癌发生。肾癌的早期治疗以外科根治性切除为主，中晚期则配合放疗、热疗、化疗和生物治疗等综合治疗。肾癌常通过血液转移至肺脏、淋巴结、肝脏和骨骼等部位。
肾癌的临床表现为无痛性肉眼血尿、腰痛和腹部肿块这三大症状，有时也可表现为发热、贫血、消瘦、高血压、高血钙和红细胞增多症等症状。腹部B超和CT扫描是最常见的检查方法，静脉尿路造影、下腔静脉造影、胸片和骨扫描进一步了解病变浸润情况，对治疗有参考价值。
肾癌（肾细胞癌、肾腺癌）主要分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌和未分化癌，以透明细胞癌最多见。
二、临床分期
1.TNM分期
T-原发肿瘤
TX不能确定原发肿瘤
T0未发现原发肿瘤
T1肿瘤局限于肾，最大直径不超过7.0cm
T2肿瘤局限于肾，最大直径超过7.0cm
T3肿瘤侵犯主要静脉，或侵犯肾上腺，或肾周围组织，但未超过肾周筋膜（Gerota膜）
T3a肿瘤侵犯肾上腺或肾周围组织，未超过Gerota膜
T3b肿瘤侵犯肾静脉或横隔以下腔静脉
T3c肿瘤侵犯横隔以上腔静脉
T4肿瘤超过Gerota膜
N-局部淋巴结
Nx 区域淋巴结转移不能确定 N0，无区域淋巴结转移
N1单个区域淋巴结转移
N2多个区域淋巴结转移
M-远处转移
MX 远处转移不能确定
M0无远处转移
M1有远处转移
2.临床分期
Ⅰ期 T1N0M0
Ⅱ期 T2N0M0
Ⅲ期T1N1M0、T2N1M0、T3N0-N1M0
Ⅳ期T4N0-N1M1、任何TN2M0、任何T任何NM1
三、综合治疗原则
肾癌患者治疗现主要采用手术、术前放疗、术后放疗、化疗、热疗和生物治疗等综合手段，综合治疗前先行肾脏和肾上腺B超、MRI和CT，同时可行肝、腹膜后B超和肾癌的肿瘤标志物等检查，明确患者的临床分期，同时根据患者年龄、身体状况、既往疾病等特点，综合考虑患者的治疗方案。
Ⅰ期：肾癌的主要治疗手段是手术切除。手术包括根治性肾切除术、保留肾组织手术等。如对侧肾组织正常，应行根治性肾切除及区域淋巴结清扫。手术范围：患肾、肾周脂肪、肾周围筋膜、同侧肾上腺及腹主动脉旁、下腔静脉周围、腰大肌表面淋巴结。Pahernik S等经过25年调查研究发现，对侧肾脏正常的肾细胞癌患者行患侧肾脏切除术，术后长期生存率高且局部肿瘤复发率低。研究中对381例对侧肾脏正常的肾细胞癌患者行肾组织切除术，肿瘤直径平均为3.0cm，术后平均随访时间为0.2～24.1年，平均为6.77年，术后5年和10年生存率分别为98.5%和96.7%，术后有9位患者局部复发，术后复发患者5年和10年生存率分别为98.3%和95.7%。但如患者为孤立肾或双侧病变的肾癌患者，可行保留肾组织的肿瘤切除术。现在随着研究进展，人们发现对小的肾脏肿瘤，行腹腔镜冷冻切除术、腹腔镜部分肾单位切除术，术后患者长期生存率和局部复发率也达到了相当满意的程度。肾癌I期患者术后应进行生物治疗、内分泌治疗和中医治疗。
Ⅱ～Ⅲ期：进行肾动脉栓塞，后尽可能行根治性肾切除，术前、术后辅助化疗，术后施行辅助性放疗，同时可进行生物治疗、内分泌治疗和中医治疗。
Ⅳ期：主要采用放疗和化疗，如有可能行肾动脉栓塞、后可行姑息性肾切除术。远处转移灶可行放射治疗，后可行生物治疗、内分泌治疗、中医治疗和全身化疗等综合治疗。
复发病例：以化疗为主，配合放射治疗。肾癌的孤立性转移灶可行手术切除，或IMCRT放射治疗。
肾癌的放射治疗包括术前放疗、术后放疗、单纯和姑息性放疗。
肾癌的术前放疗：目的是减少术中播散和局部种植或使肿瘤体积缩小，以便手术。术前放疗适用于恶性肿瘤高或瘤体过大估计手术有难度的病例。一般照射野上界平第十一后肋，下界平第三腰椎水平，内界位于椎体旁。如瘤体较大伴有肾门、肾静脉淋巴结受侵犯照射野内侧应包括1/3椎体。一般设前、后照射野，剂量40GY/4周，1～2周后手术。
术后放疗：目的是减少局部复发。对肾床有肿瘤残存、肿瘤较大或穿透肾包膜、有区域淋巴结转移、肾静脉受侵者。一般肾癌术后放疗多采用俯卧位，设2～3个照射野。早期肾癌术后放疗靶区只包括肾床、肾蒂，常用2野即垂直野和一斜野照射。中晚期肾癌靶区包括瘤床和临近大血管旁的淋巴引流区和区域淋巴结。照射剂量一般在（40～50）GY/（4～5）周。
单纯和姑息性放疗：肿瘤局部晚期手术无法切除，病人伴有其他疾病，不能耐受或拒绝手术，对侧肾脏失去功能或仅存单一肾脏者，孤立的肺和骨骼及脑转移的晚期病例。
全身化疗：肾癌对化疗药普遍抗拒，最常见和最有效的药物为长春碱（VLB），常用剂量为0.1～0.2mg/kg，每周1次，有效率为15%，常用的还有卡铂、异环磷酰胺、长春瑞宾、紫杉醇等。
联合化疗：CTX 600mg/㎡，静脉注射，每周1次（1日、8日），羟基脲1.5mg/㎡，口服，每周2次（3日、5日、10日、12日），5-FU300mg/㎡，静脉滴注，每周2次（3日、5日、10日、12日），3周为1周期。
VLB 6mg/㎡，静脉冲入，每周1次（1日、8日），或DDP 30mg/㎡，静脉滴注，连用3日（1～3日），羟基脲1.5mg/㎡，口服，每周2次（3日、5日、10日、12日），5-FU300mg/㎡，静脉滴注，每周2次（3日、5日、10日、12日），3周为1周期。
内分泌治疗：内分泌治疗有效率一般较低，但其口服方便，毒性低，并能改善病人的全身状况，减轻一些治疗副反应。常用激素：甲羟孕酮500mg口服，每日1～2次；甲地孕酮160mg口服，每日1次；泼尼松20mg口服，每日1次。
生物治疗：可提供患者免疫力，减少复发，提高其他治疗效果，延长生存期，缓解症状，稳定病情。
干扰素是最常用的生物制剂。有效率16%，平均缓解时间为6个月。常用的α-IFN、3MU，肌肉注射，每周3次，如无不良反应，第2周6MU，第3周9MU，每周3次，连用8周。如有效，可继续用至肿瘤进展。其最常见的副作用为发热、流感样症状、骨和关节、肌肉疼痛，有时可出现骨髓抑制。白介素-2（IL-2），一般采用低剂量7.2MU/kg，静注，q8h×5日，有效率19%，不良反应为毛细血管渗漏综合征、低血压等。IL-2+α-IFN联合用药，总有效率27%，IL-2每日2MU/㎡，静脉注射液，第1～4日，IFN 每日6MU/㎡，皮下或肌肉注射，第1～4日。主要副作用是寒战、发热、恶心、呕吐和腹泻等。白介素-2和沙利度胺联合用药，总有效率为52%，主要毒副作用为嗜睡、便秘、神经病、皮疹、类感冒样症状，液体潴留、低血压等，这些毒副作用是轻到中度，可以忍受。
全身化疗与生物治疗联合应用：IFN与5-FU联合，有协同作用。5-FU 750mg/㎡，静脉滴注，第1～5日，α-IFN 200MU/㎡，肌肉注射，第1～5日，28天为1周期，有效率为33%。
加热治疗：目前仅见有局部消融治疗的初步结果。
1.射频消融
Matlaga对10例肿瘤平均大小3.2cm的患者采用中央盐水冷却的射频消融系统在手术暴露肾肿瘤后，超声引导用单极或三极针进行12min的治疗。然后进行根治性或保留肾脏的部分肾切除术，病理发现8例被完全消融，消融灶超过肿瘤边缘平均6.75mm。未完全消融的2例，1例是局部温度未达到治疗要求，1例是肿瘤过大（8.0cm）。未见长期的疗效报道。
2.高强度聚焦超声
治疗后血尿和腰痛基本消失，术后影像显示肿瘤血供下降以至消失，肿瘤明显萎缩，7名死亡者中位生存时间14.1个月。
3.热灌注化疗与RF加热
对肾癌术后复发的患者，可试用人工腹水热灌注化疗加体外RF热疗。解放军第107医院全军肿瘤诊疗中心，对腹盆腔转移或腹水的患者，采取抽取腹水后，热灌注化疗，体外RF内生场透热综合治疗，使中晚期患者的生活质量明显提高。
4.中医治疗
肾癌属于中医的“血尿、腰痛、症积”等范畴，本病乃由肾气不足，水湿不化，湿毒内生结于腰府；或外受湿热邪毒，湿热下注，入里蓄毒，气滞血淤阻结水道所致。忧思郁怒，情志不舒，肝郁化火，过于劳累消耗，阴虚火旺，炼液为痰，久蕴成毒而发病。本病辨证当辨明早晚，标本虚实。肾癌早期，多属标实，以湿热蕴毒，气血淤阻为主。本病晚期，多属本虚标实，以气血双亏，肾虚毒蕴为主。
①湿热蕴结，主症：尿血鲜红，腰痛，坠胀不适，腰腹肿块，伴发热，口渴，纳少，恶心，舌质暗红，舌苔黄腻，脉滑数或弦滑。治法：清热利湿，凉血解毒。主方：八正散加减，木通10克，车前子（布包）15克，萹蓄15克，滑石（布包）15克，大黄炭10克，瞿麦20克，栀子10克，生地15克，龙葵30克，蛇莓30克，白花蛇舌草30克，甘草梢6克。纳呆者，加陈皮10克，砂仁6克，炒山楂15克，炒谷芽15克；恶心、呕吐者，加法夏10克，竹茹10克；尿血不止者，加生侧柏叶15克，小蓟30克，仙鹤草20克。
②气血淤阻，主症：腰痛加剧，多呈刺痛或钝痛，痛处固定，腰部或腹部肿块日渐增大，血尿或血块，面色晦暗，舌质紫暗，或见淤斑淤点，苔薄白，脉弦或涩或结代。治法：理气活血，化淤软坚。主方：桃红四物汤加减，桃仁10克，红花8克，当归10克，生地15克，赤芍15克，丹参30克，延胡索15克，枳壳12克，郁金12克，川芎12克，山慈菇30克，莪术10克，甲珠12克，土鳖虫6克。疼痛剧烈者，加乳香10克，没药10克；出血多者，加炒蒲黄（布包）10克，阿胶（烊化兑服）10克，三七粉（冲兑）6克。
③肾虚毒蕴，主症：腰酸痛，或腰腹肿块，或尿血，神疲乏力，或低热不退，纳差，形体消瘦，舌淡红，苔薄白或薄黄乏津，脉沉细无力。治法：滋肾益气，利湿解毒。主方：左归丸加减。熟地10克，淮山药12克，枸杞子10克，龟板（先蒸）10克，菟丝子10克，女贞子10克，生黄芪30克，土茯苓20克，半枝莲30克，瞿麦20克，马鞭草30克。五心烦热，舌红少苔，脉细数者，加旱莲草20克，地骨皮15克，生地15克；形寒肢冷，舌淡胖，边见齿痕，脉沉迟者，加制附片（先煎）10克，肉桂5克，淫羊藿15克，山茱萸10克。
④气血亏虚，主症：腰腹肿块日见增大，疼痛，尿血淡红，心悸气短，神疲乏力，纳呆口干，或低热不退，面色苍白，形体消瘦，舌质淡，或见淤点，苔薄白，脉沉细数或虚大而数。治法：补气养血，解毒散结。主方：八珍汤加减。白参（蒸兑）10克，白术10克，茯苓15克，当归12克，生地15克，白芍10克，黄芪30克，黄精15克，女贞子10克，枸杞子15克，白花蛇舌草30克，石见穿30克，山慈菇30克，甘草5克。兼肾阴虚者，加熟地10克，山茱萸10克，龟板（先煎）10克；兼肾阴虚者，加菟丝子10克，鹿角胶（烊化兑服）10克。
四、预后转归
肾癌的预后有明显的个体差异，大多数发展缓慢，一般均能超过1年，未治疗的肾癌患者，5年生存率＜2%。肾癌经手术等综合治疗后，生存率有明显提高。
第二节 膀胱癌
膀胱癌（blader carcinoma）是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤。膀胱癌的发病率有逐年增高趋势，吸烟及某些职业接触芳香胺有可能是重要的致病因素。
最常见的症状有血尿、脓尿、排尿困难、烧灼感和尿频，有时双合诊可扪及团块。显微镜血尿可能是膀胱癌最早症状。通过膀胱镜检查和经尿道切除标本活检可做出诊断。行盆腔CT扫描、B超检查和MRI检查有助于病变分期。膀胱癌90%以上是移行细胞癌，5%～10%为鳞癌，2%～3%是腺癌，还有少量的未分化癌。根据细胞分化程度、肿瘤细胞形态、染色体核改变和分裂相将膀胱癌细胞分为4级。Ⅰ级细胞分化良好，未分化细胞占1/4；Ⅱ级分化与未分化细胞等量；Ⅲ级3/4为未分化细胞；Ⅳ级全部为未分化细胞。
一、临床分期
T-原发肿瘤
Tx原发肿瘤不能确定
T0未发现原发肿瘤
Tis原位扁平肿瘤
Ta非浸润乳头状肿瘤
T1肿瘤侵及上皮下结缔组织
T2肿瘤侵及浅肌层（内1/2）
T3肿瘤侵及深肌层或膀胱周围脂肪
T3a浸润深肌层（外1/2）
T3b侵及膀胱周围脂肪
T4侵犯附近器官（如前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁）
T4a侵犯前列腺、子宫、阴道
T4b侵犯盆壁、腹壁
N-区域性淋巴结（区域性淋巴结是指真盆腔内的淋巴结，其他均为远处淋巴结）