3.鼻咽癌调强放射治疗的临床应用
（1）调强放射治疗的临床应用方式。根据治疗的目的，鼻咽癌调强放射治疗有以下三种：①作为根治性放射治疗手段，从治疗开始即采用调强放射治疗，即全程调强放射治疗，是目前临床最常用的方法。②作为补量的手段，在常规外照射的后半程或者在外照射达到根治剂量时的残存灶进行推量照射。此种方法虽然能够减少危及器官如脑干和脊髓的照射剂量，提高靶区内的照射剂量，但是由于腮腺等影响患者生活质量的脏器的功能无法得到保护，而且脑干/脊髓的保护也没有全程调强放射治疗好，此方案已被全程放射治疗替代。③首程常规治疗失败后的再程治疗。鼻咽癌放射治疗后约有40%左右的患者局部复发。对首程常规放射治疗失败的患者进行再程放射治疗时，利用调强放射治疗能够降低正常组织的照射剂量，靶区剂量分布更为均匀，较之常规放射治疗有明显的优势。
（2）靶区剂量和危及器官的剂量分布。很多作者对常规放射治疗与三维适形和调强放射治疗的剂量学参数进行了比较，调强放射治疗在靶区剂量分布和危及器官以及影响重要功能的脏器的保护有明显的优势，Garden等复习了有关文献，对头颈部肿瘤（包括鼻咽癌）IMRT中靶区涵盖的情况。
（3）调强放射治疗的疗效。美国南卡罗来纳大学1995年开始鼻咽癌调强放射治疗，由于鼻咽癌在美国为少见病，病例积累较慢。2002年Lee等报道了67例的治疗结果，2004年中国香港Kwong等报道了33例早期病例，Kam等报道了63例，中山医科大学报道了60例晚期病例，还有部分病例数少、随访期短的报道。在所有文献中，大部分晚期病例都同时给予以顺铂为主的同步化疗或辅助化疗。
（4）靶区剂量提升和不同分割模式的研究。最近，香港Kwong等报道了局部晚期鼻咽癌原发灶推量照射的初步结果。处方剂量为：原发灶（GTV）总剂量76Gy，PTV70Gy，阳性淋巴结（GTVn）72Gy。GTV、GTVn和PTV实际达到的平均中位剂量分别为79.5Gy、75.3Gy和74.6Gy。中位随访时间25个月，在50例患者中，4例失败，2例局部区域失败，2例远处失败。2年局部区域控制率、无远处转移生存率、无瘤生存率、总生存率分别为95.7%、94.2%、93.1%和92.1%。香港所报道的方式与中国医学科学院肿瘤医院现行的鼻咽癌调强放射治疗处方剂量要求基本一致。Lee等报道了用增加GTV单次剂量，缩短总治疗时间的调强放射治疗技术（Simultaneous Modulated Accelerated Radiotherapy，SMART），以期望提高局部控制率的临床试验结果。GTV的处方剂量为单次2.4Gy，总量72Gy，6周完成治疗，CTV160Gy（2Gy/d），CTV246Gy（2Gy/d）。中位随访时间27个月，原发灶局部控制率100%，2例患者出现远处转移和颈部淋巴结复发。Ⅲ级黏膜炎和咽炎的发生率为25%和45%，55%的患者需要静脉营养支持或鼻饲。新加坡的Tham IW对195例无远处转移的鼻咽癌患者进行了IMRT，GTV：2.0～2.12Gy/次，共33～35次，对其中123例Ⅲ～Ⅳ期患者配合以铂类化疗方案，完全缓解：96%，5.3%出现局部复发，3年无复发生存率为93.1%，3年无病生存率：82.1%。作者认为原发灶同步加量照射的调强放射治疗技术在保护腮腺功能的同时，生物学效应可能更好。
（5）腮腺功能的保护。腮腺功能损伤程度与受到的照射剂量呈正相关，三维适形和调强放射治疗在剂量学上的优势，使得腮腺得到保护成为可能。目前有较多的文献研究腮腺功能剂量-效应关系及调强适形放射治疗对腮腺功能保护的相关结果报道。临床上可以观察到在常规放射治疗第1周，腮腺的分泌量可以下降50%。全腮腺受到照射剂量在25～30Gy时，腮腺分泌量会明显下降，超过40Gy以上，腮腺分泌量将非常有限。Nishioka等报道三维适形和常规放射治疗对腮腺功能影响的非随机对照结果，三维适形放疗与常规放射治疗比较，能够降低1/3的受量，40%的患者没有或只有轻度口干，常规组所有患者都有中到重度口干。Eisbruch等分析了头颈部肿瘤适形/调强放射治疗对腮腺的保护作用，分析了剂量-腮腺体积-功能的关系，腮腺平均剂量小于等于24Gy（非刺激条件）或小于26Gy（刺激条件下）时，腮腺大部分功能得以保护而且随放疗后时间推移而持续恢复，非刺激条件下腮腺分泌量平均可恢复到照射前的76%，刺激条件下腮腺分泌量平均可恢复到照射前114%。相反，如果超过此阈剂量，腮腺分泌量将很难恢复。在阈剂量水平以下，唾液分泌量不会因为平均剂量升高而降低。部分腮腺受照射时，腮腺功能保全的阈剂量不同，当受照射腮腺体积为67%、45%和24%时，阈剂量分别为15Gy、30Gy和45Gy。根据正常组织并发症概率模型推算的TD50/5为28.4Gy。Munter等定量分析头颈部肿瘤调强放射治疗后腮腺功能保护和剂量的关系，作者认为，当腮腺平均剂量高于26Gy或30Gy时，照射前后腮腺相对分泌量变化很大，当以照射后腮腺分泌量下降50%和75%为观测指标时，剂量-效应曲线显示，腮腺分泌量下降50%出现概率的腮腺照射剂量分别为34.8±3.6Gy和40.8±5.3Gy。Chao等分析了41例头颈部肿瘤患者腮腺受到照射剂量与功能的关系，腮腺受到的剂量从2Gy到71Gy不等，根据不同的数学模型推算，作者认为刺激后腮腺分泌量呈指数下降关系，下降速率为1Gy腮腺平均剂量下降4%。因此，如果双侧腮腺平均剂量小于16Gy，至少会保存治疗前腮腺分泌量的50%，如果平均剂量为32Gy，只能保存治疗前腮腺分泌量的25%。Bussels等分析了16例头颈肿瘤患者采用腮腺功能保全照射技术后，采用单光子发射断层扫描技术检测腮腺照射前后功能变化，并分析其与照射剂量的关系，作者发现，即使腮腺只受到10～15Gy照射，腮腺分泌量可以下降50%左右，照射后7个月，腮腺分泌量下降50%的剂量为22.5Gy。作者认为在临床实践中，应该尽量使腮腺受到的剂量低于阈值22.5Gy。由此看出，多数作者认为，要保护腮腺功能，腮腺平均剂量需要控制在16～26Gy以下。也有作者报道较高剂量也能保护腮腺功能，Kwong等报道了30例早期鼻咽癌（T1N0～1M0）调强放射治疗对腮腺功能的保护情况，GTV的处方剂量为68～70Gy/34F，PTV 64～68Gy，腮腺平均剂量为38.8Gy。19例患者在放疗前、放疗后2个月，6个月，12个月，18个月，24个月分别测定总的刺激性唾液分泌量（SWS）和刺激性腮腺分泌量（SPS），调强放射治疗后1年时，47.1%患者的SPS和60%患者的SWS恢复到放疗前至少1/4以上的水平，放疗后2年，该比例上升至71.4%和85.7%，唾液腺的pH值和缓冲能力也随时间恢复。吴式琇等报道38例鼻咽癌调强放射治疗的结果表明，调强放射治疗能够使健侧腮腺的平均剂量为23Gy，实际腮腺功能测定显示健侧腮腺功能在治疗前后无明显变化。
Vergeer MR认为IMRT在健康相关生活质量（HRQoL，Health-Related Quality of Life）和口干发生率及严重程度方面优于3DCRT，研究中，腮腺的平均剂量限定为27Gy。这些研究对目前调强放射治疗时腮腺处方剂量的规定有一定的指导意义，RTOG-0225方案对腮腺处方剂量的规定是平均剂量小于26Gy（至少在一侧腮腺满足要求），或者两侧腮腺总体积中至少20%小于20Gy，或者至少50%的腮腺剂量小于30Gy（至少在一侧腮腺满足要求）。中国医学科学院肿瘤医院对腮腺的要求是50%腮腺体积剂量小于35Gy。
4.鼻咽癌调强放射治疗存在的问题及其对策
鼻咽癌调强放射治疗已积累了近十年的经验，同其他肿瘤的调强放射治疗相比，虽然有其特殊性，但也存在调强放射治疗在放射物理学和放射生物学等方面面临的共同问题，主要表现在以下几个方面：第一，靶区GTV/CTV的确定；第二，局部控制率和正常组织并发症出现概率的分析；第三，肿瘤生物学效应；第四，颈部皮肤的保护等。ICRU-50及ICRU-62报告是实现调强放射治疗的指导性文件，但是，在具体操作中，我们会遇到现有影像学和临床检查手段提供的肿瘤信息不足以确定GTV/CTV范围的问题，尤其是目前大多数单位以CT模拟手段获得的影像学资料为基础确定靶区的情况下，模拟CT的分辨率、对比增强的质量均会影响我们对大体肿瘤范围的确定，MRI在分辨鼻咽癌侵犯范围能够比CT提供更多的信息，综合多种影响检查手段提供的信息来确定靶区是十分必要的。目前国内很多单位CT模拟机和MRI分属不同科室，各科室间没有网络系统连接，不能实现数据共享，影像融合技术很难在这些单位开展。因此，加强硬件设施建设，提高临床医生对ICRU-50及ICRU-62报告的理解，以及对鼻咽癌生物学行为的认识，是保障鼻咽癌调强放射治疗高质量开展的必要条件。