第五章 (6)
本方原为水热互结于下焦而设，症见小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦失眠，或咳嗽，或呕吐，或下利，舌体大多胖大，苔白腻或黄腻，脉细数等。
现代多用本方治疗急慢性肾炎、尿路结石、肾盂肾炎、肾积水、膀胱炎、尿道炎等泌尿系统疾病，咯血、子宫出血等出血证，以及急慢性肠炎、肝硬化腹水、失眠、遗精等辨证为水热互结而阴伤者。
从临床报道来看，本方最多用于泌尿系统疾病而见小便不利、尿频、尿痛或滴沥不畅者，这由方中诸药的作用也可以推出。二苓、泽泻、滑石四药均能利尿通淋，可用于淋证的治疗，而阿胶具有良好的止血作用，故本方不仅用于泌尿系感染，对于尿血者，又具有止血作用。如《古方便览》载一男子，患血淋二、三年，一日血大出，痛不可忍，顷刻二、三升，目眩不知人事，即予猪苓汤，渐收效，后不再发。
岳美中治一慢性肾盂肾炎，因体质较弱，抗病能力减退，长期反复发作，经久治疗不愈。发作时有高热，头痛，腰酸腰痛，食欲缺乏，尿意窘迫，排尿少，有不快与疼痛感。尿检查发现脓细胞，上皮细胞，红、白细胞等。尿培养有大肠杆菌。辨证：湿热侵及下焦，属淋证范畴。治宜清利下焦湿热，选用猪苓汤：猪苓12g，茯苓12g，滑石12g，泽泻18g，阿胶（烊化兑服）9g。服6剂后，诸症即消失。（《岳美中医案集》）
本方对泌尿系结石有明显的疗效，因四逆散具有解痉止痛作用，合用可提高结石的排出率。日本23个大学医学部泌尿科教研室组成的研究协作组于1979年10月－1980年9月用本方治疗尿路结石患者1369例，其中服药3个月以上或虽服药3个月以内但已排石的患者共1062例，其自然排石者797例，排石率为75%。（《国外医学·中医中药分册》，1982；3：142）
对于慢性的腹泻伴有失眠烦躁者，本方也是对证之方，这与本方《伤寒论》的原文相一致，即“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者”。
本方与五苓散不同，二方同用二苓、泽泻，均能利尿。但五苓散配白术补气利尿、配桂枝助阳化气，所以能调节水液代谢，是水液代谢的调节剂，而非单纯的利水剂；本方配伍滑石加强利尿作用，配伍阿胶防止诸药过度利尿而伤阴，同时具有止血作用，可见本方是利尿止血剂，而非水液代谢的调节剂。
（加减）
本方最常用于泌尿系统疾病，特别是泌尿系统的感染，若见尿血者，可酌加白茅根、血余炭等；若见尿频、尿急者，可配伍四逆散以解痉止痛；若见尿路结石者，可加入金钱草、鸡内金、郁金等；若尿路积水明显者，可配伍五苓散以利水消肿。
（名家论述）
1．《医方考》明·吴昆伤寒少阴下利而主此方者，分其小便而下利自止也。伤寒渴欲饮水，小便不利，而主此方者，导其阳邪由溺而泄，则津液运化，而渴自愈也。又曰：猪苓质枯，轻清之象也，能渗上焦之湿；茯苓味甘，中宫之性也，能渗中焦之湿；泽泻味咸，润下之性也，能渗下焦之湿；滑石性寒，清肃之令也，能渗湿中之热。四物皆渗利，则又有下多亡阴之惧，故用阿胶佐之，以存津液于决渎尔。
2．《伤寒来苏集》清·柯琴脉证全同五苓，彼以太阳寒水，利于发汗，汗出则膀胱气化而小便行，故利水之中仍兼发汗之味；此阳明燥土，最忌发汗，汗之则胃亡津液，而小便更不利，所以利水之中仍用滋之品。二方同为利水，太阳用五苓者，因寒水在心下，故有水逆之证，桂枝以散寒，白术以培土也；阳明用猪苓者，因热邪在胃中，故有自汗证，滑石以滋土，阿胶以生津也。散以散寒，汤以润燥，用意微矣。
3．《血证论》清·唐宗海此方专主滋阴利水，凡肾经阴虚，水泛为痰者，用之立效。取阿胶润燥，滑石清热，合诸药皆滋降之品，以成其祛痰之功。痰之根原于肾，制肺者治其标，治肾者治其本。
真武汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，原文如下：
1．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，阵阵欲擗地者，真武汤主之。（82）
2．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）
讲解
本方主治症多而复杂，如发热、心下悸、头眩、身颤动、腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、咳嗽、下利、呕吐等，症状虽多，但总由阳虚水停所致。
（组成）
茯苓三两芍药三两白术二两生姜三两，切附子一枚，炮，去皮，破八片。
1．附子在现代的应用中，大多炮制后方可应用，药房中大多无生品，以其毒性较大的缘故。但在张仲景的方剂中，用于回阳救逆时生用，如四逆汤、通脉四逆汤等；用于其他方面的治疗，则大多炮用，如麻黄细辛附子汤、肾气丸等。无论是生用，还是炮用，都要去皮，确能使其毒性降低。
在四逆汤的讲解中，对目前附子存在的问题已经谈了许多，在此补充一点，笔者认为应用较大剂量附子时，要以确保安全为前提，常采取以下措施：一是先煎久煎，二是必须配伍。如何配伍？
一是配伍姜。生姜最佳，干姜亦可。使用时大多选用生姜，且生姜的量要大于附子量，笔者所用附子的最大剂量为60g，机器煎药，先煎了多长时间，并不知道。配伍生姜的量在90g以上，服药后的感受：①有辛辣感，但入胃之后约5分钟即消失；②味过咸，似胆巴未漂洗干净。
二是配伍甘草。生、炙均可，但量一般不大，10g即可。
2．附子具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛等多种作用，“益火之源，以消阴翳”，在本方中主要起温肾助阳、化气利水的作用。主水虽在肾，制水则在脾。“兵来将挡，水来土淹”，以土制水，故方中白术、茯苓健脾利湿以制水。生姜既能宣散水湿，又能制药附子的毒性。芍药在方中的作用有三：《本经》记载本品能“利小便”，这是在本方中的一个作用；二是本品能够缓急止腹痛；三是可制约附子、白术、茯苓的温燥之性，并防诸药过利伤阴。五药合用，共奏温阳化气，健脾利水之功。
（剂量）
1．附子一枚约重15g。
2．本方是汉代方，剂量换算如下：茯苓45g，芍药45g，白术30g，生姜45g，炮附子15g。
3．现代应用的参考剂量为茯苓15～30g，白芍10～20g，白术10～20g，生姜10～20g或干姜5～10g，炮附子5～15g。
（用法）
以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
1．仲景方的药量大多为一日量。从“煮取三升”，而“温服七合，日三服”来看，似乎一天之内服用“二升”，而非“三升”。故笔者认为“三升”是“二升”之误。
2．现代用法一般先煎附子30分钟，再加入余药，煎取300～400ml，分2次温服。
（配伍）
1．真武汤合苓桂术甘汤加甘草，即为真武汤合苓桂术甘汤。真武汤主治肾阳不足，水湿内停之****；而苓桂术甘汤主治脾阳不足，水湿内停之痰饮证。二方合用，主治脾肾阳虚之水湿内停，如水肿、眩晕等。
2．肉桂加肉桂，以增强本方助阳化气的作用，用于肾阳不足，水湿内停兼见阴寒内盛者，如患者不仅出现水肿、眩晕等水湿内停证，兼见慢性腹泻、遇食生冷加重者，可加肉桂。
（应用）
本方是治疗阳虚水肿的代表方剂，涉及的脏器是肾与脾，症见水肿，小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛，下利，苔白，脉沉等，或伴有头晕，心悸，肢体颤抖等。
现代临床多用本方治疗慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭、充血性心力衰竭、慢性支气管炎、支气管哮喘、胃下垂、腹泻、梅尼埃病、高血压病、低血压病、特发性水肿、肝硬化腹水、肠易激综合征、失眠、过敏性鼻炎、妇女宫颈炎、附件炎等证属阳虚水泛者。
从本方的组成来看，附子当为本方的主要药物，故属于少阴病的方剂，主治少阴病。少阴病的特点是“脉微细，但欲寐”，是机体功能低下的一种状态。对于此条文的解释，请参见四逆汤。
本方主治证有二个要点，即阳虚和水停。
先谈阳虚。此处主要是指肾阳虚，也涉及到脾阳。肾阳虚一般表现为腰痛脚软，身半以下常有冷感，舌淡而胖，脉沉迟，尺部尤甚。或伴有小便不利或反多，水肿，痰饮，男子********等。
再谈水停。水湿内停，泛滥全身而见水肿，其特点是以下肢水肿多见，按之凹陷，不能随手即起，此即****，大多系由于心、肾衰竭所致。因为舌体的组织较松软，反应灵敏，水湿内停时首先反映于舌，真武汤证患者的舌体多胖大，或有齿痕，成都中医药大学陈潮祖教授也以此作为本方应用的指征，并谈及体会：此方以舌体淡胖有齿痕为用方指征，舌淡者，寒象也；胖有齿痕者，舌体变大也；舌体之所以变大者，水湿内停也。阳虚不能化气，水湿内停为患，放胆而投，不虞有失。（《方药传真》）
从临床报道的情况来看，本方最多应用于水肿，证属****。本方与苓桂术甘汤均可治疗****，区别：从病机来讲，本方侧重于肾阳，而苓桂术甘汤侧重于脾阳；从病症来看，本方大多兼有小便的改变，如小便不利或夜尿频而多，苓桂术甘汤则兼有大便溏薄、直立性低血压等。
此外，本方可用于水湿内停而上扰所致高血压病患者。不要认为高血压病必系肝阳上亢而不用本方，只要辨证准确，用之大多捷效。
蒲辅周治一70岁女患者，1964年4月17日初诊。发现高血压病已3年，头晕，头痛，耳鸣不聪，劳累即加重，形体日渐发胖，小便有时失禁，晚间尿频，痰多，怕冷，手足偏凉，饮水则腹胀，饮食喜温，不能吃生冷。血压230/118mmHg。六脉沉细，右甚，舌偏淡苔滑。属阳虚水逆，治宜温阳镇水，健脾化痰。处方：茯苓三钱，生白术二钱，白芍二钱，川附片二钱，生姜一钱半，法半夏三钱，生龙牡各四钱。4月25日复诊，头晕减轻，睡眠好转，血压210/108mmHg，脉舌如前。后以原方加味治疗，血压维持在200/100mmHg左右，自觉症状明显好转。（《蒲辅周医案》）
此外，本方治疗肝硬化腹水属脾肾阳虚，水湿内停者，也有较好的疗效，笔者治一老年男性，患肝硬化腹水已卧床5年，医院已不收治。笔者用真武汤加减，初用附子15g，有效，后加至30g，患者出现舌麻、心悸等，疑为附子中毒，遂停药观察，果然舌麻、心悸等消失。遂将附子量减至15g续服，20剂后，患者能下床，并外出逛街，邻居奇之。
之后，患者迷信真武汤，坚持每日1剂，不服则脚心发热，即便冬天也要用冷水泡脚尚能缓解，服药后则立止，而1年后牙龈经常出血，后昏迷不醒，多日后去逝。
该患者用药后有明显的反应，汗出较多，小便量未见增多，多年的便秘得以解除。疑方中是何药在起作用？思良久，并查资料，是方中芍药及诸理气药所致。此处之便秘也可以理解为水秘，非笔者所创，伤寒大家刘渡舟先生早已提及。药后诸症消除，是患者体内津液重新分布的结果，也是机体功能恢复的标志。
从中医角度考虑，此患者的出血是否与久服附子等温燥药有关，在这类疾病以后的治疗中，是否考虑止血药的应用。这需我们进一步总结经验，以期指导以后的用药。从现代医学的角度则容易理解，肝硬化患者，其肝功能失代偿后影响凝血酶原和其他凝血因子的合成，脾功能亢进又引起血小板的减少，故常出现牙龈、鼻腔出血、皮肤和黏膜有紫斑或出血点。
笔者认为，肝硬化腹水大多由慢性肝病演变而来，慢性肝病大多具有肝区不适如或胀或痛的肝气不舒的表现和纳呆、厌油、脘痞等脾胃失运的表现，即肝脾同病。肝病日久，脾失健运，病久累及肾，最终致脾肾阳虚，湿浊内停而致腹水。这就是现代医学的“肝肾综合征”。应用本方消除患者的腹水之后，腹水已经不是主要矛盾，是否应该把治疗的思路及时转换到肝脾不和的治疗上去？这只是我个人的一点想法。
此外，本方用于肝硬化腹水时，白术发挥了重要的作用。腹水发生的一个很重要的原因是低蛋白血症，从而发生渗透压的改变。黄煌教授称白术为“天然的白蛋白”，对于改善患者的低蛋白血症有较好的疗效。该药在肝硬化腹水的治疗中很值得研究。