第五章 (5)
5．猪苓、泽泻利水渗湿；茯苓既能利水渗湿，又能健脾，配伍白术共治生湿之源；桂枝既能解表散寒，又能助阳化气利水。诸药合用，共达利水渗湿，助阳化气行水之功。
（剂量）
1．铢，汉代特殊的剂量单位，后世多不用，其剂量换算是24铢＝1两（15.625g）。
2．本方为散剂，其剂量比例是：猪苓∶泽泻∶白术∶茯苓∶桂枝＝18∶30∶18∶18∶12。
3．现代临床多用作汤剂，参考剂量如下：猪苓12～18g，泽泻20～30g，白术12～18g，茯苓12～18g，桂枝9～12g或肉桂3～6g。
4．虽然现代应用本方的剂型较多的是汤剂，但有研究表明，散剂的疗效优于汤剂，故笔者提倡散剂的应用。
（用法）
捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。
1．白饮，即大米汤。方寸匕，容量单位，约6～9g。
2．本方为散剂，用大米汤调服，每次约6～9g，每日3次。服药后多饮暖水，可使汗出，是取效的标志之一。古人早已述及，如沈明宗在《伤寒六经辨证治法》中说：“盖多服暖水，犹服桂枝汤啜稀热粥之法，但啜粥以助胃中营卫之气，而暖水乃助膀胱水府之津，俾膀胱气盛则溺汗俱出，经府同解，至妙之法，可不用乎！”笔者尚未注意及查找到相关的病案，希望同仁在应用本方时注意观察患者有无“汗出愈”的情况。
3．现代多用作汤剂，常规煎服。若作散剂，可参考原文的用法。
（配伍）
古人认为，水肿的产生与肺、脾、肾三脏的关系最为密切，而有“其标在肺，其制在脾，其本在肾”之说。本方的配伍正是体现了古人对于水肿的认识，方中茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿，作用于肾与膀胱；白术健脾燥湿，茯苓亦能健脾，同治生湿之源，“其制在脾”；桂枝既能散寒解表，发汗祛湿，又能助阳化气以利水，作用于肺和肾。
后世治疗水肿的诸多方剂，都可从肺、脾、肾三脏用药的角度来解析。
（应用）
本方原为治疗太阳蓄水证和水逆证而设。前者的主要表现如原文所言：脉浮、小便不利、微热消渴；后者为渴欲饮水，而水入即吐。一为消渴，一为水入则吐，表现相反，但病机相同，均是水湿内停，气化不利所致。
首先，谈一下太阳蓄水证。太阳，是指足太阳膀胱；蓄水，是指水饮之邪停蓄于膀胱而不畅通致小便不利、水肿等，故水停膀胱，气化不利，则症见小便不利，头痛微热，口渴欲饮，舌质淡，舌体胖大，边有齿印，苔白，脉浮等。
此小便不利，是指小便量少，如肾炎患者初期，每日摄入的量远远大于尿的排出量，表现为尿少，此为典型的小便不利。还有的小便不利表现为排出无力，如慢性前列腺炎或前列腺增生的患者，表现为小便无力、尿等待或小便滴沥不尽等，均是小便不利的表现。如果在小便过程中突然出现小便停止，大多是泌尿系结石阻塞所致，亦属小便不利的范畴，但还是从石淋（尿路结石）论治较为合理。
其次，再谈水逆证。水湿为阴津所化，既然内停而不亏乏，为什么还会出现烦渴欲饮？此为水饮内停，湿邪阻滞，津液不能上承所致。体内之水是邪水，而非津液，所以不能为机体利用。此类患者即便喝水，也不能解渴。相反，是越喝越渴。而且所饮之水，不能正常敷布，停而为饮，使阻滞更重，胃纳受阻，故水入即吐。这种渴，与白虎汤证之烦渴绝对不同，白虎汤证之烦渴，是欲饮水数升，喝水之后口渴减轻。
无论是蓄水证还是水逆证，其机制总是津液代谢失调所致。这必须与《素问·经脉别论》原文结合起来才能正确理解：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”而一旦水液入胃，不能“游溢精气”，化生津液，而停而为饮，不能“上输于脾”，则口渴；不能“通调水道，下输膀胱”，则“小便不利”。
最后，谈一下舌的表现。舌体组织最为疏松，对于水液的代谢反应灵敏。无论是蓄水证还是水逆证，其舌象的表现尤为突出，即水湿泛滥，充斥于舌部组织，故舌体胖大，边有齿印。舌苔多水滑，也就是较为湿润。若舌体瘦小，干红无津，则非本方所宜。
本方除用于上述蓄水证及水逆证外，尚可广泛用于水湿内停所导致的多种病症，如泄泻、眩晕、呕吐、水肿、痰饮等。
其中，本方用于治疗泄泻的机制是“利小便实大便”，即通过本方的利尿作用，使停聚在体内的水饮之邪从小便排出，从而减少水饮从大便的排出量，故能渗湿止泻。如《名医类案》卷4载：江应宿治余氏仆，年十七岁。五月初患泄泻，至六月骨瘦如柴，粒米不入者五日矣，将就木。诊其脉沉细，濡弱而缓。告其主曰：湿伤脾病也。用五苓散加参、术三钱，不终剂而索粥，三剂而愈。
众所周知，本方能够治疗泄泻，但本方用于便秘的治疗却未必尽知。本方所治的便秘叫“水秘”，刘渡舟在《伤寒论临证旨要》中提到过。《方药传真》载四川名医陈潮祖一验案：某女，50余岁，自述大便困难，5～7日始1行，服药无效已有年矣！诉其四肢无力，舌淡微胖，别无所苦，遂书五苓散1剂付之。复诊时，患者自述服此方后竟1日2次，1周来已1日1行。学生问此方能治便秘之理，余谓便秘一证，无非四种基本病理改变，一是阴津亏损，二是水津不布，三是三焦气滞，四是传导无力。今患者面色淡黄，舌淡脉缓，身软无力，显系肾的气化不及，以致水精不能四布，五经不能并行，虽有湿滞体征，肠道却见燥涩，用此方化气行水，令其水精四布，内渗肠道，大便自然正常，医者但知五苓散治气化失常的泄泻，不知治气化不行的便秘，是对《黄帝内经》“水精四布，五经并行”之理犹未透彻理解，亦对治病求本之旨尚未彻底明了。
《名医类案》卷1载一案：友人王晓同寓云中，一仆十九岁，患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大滑数，此水逆证，投五苓散而愈。
尿崩症患者表现为口渴多饮并伴多尿，也是气化不利所致，当治以五苓散。如山东名老中医李克绍治一7岁患儿，多饮多尿，在当地医院曾检查尿比重为1.007，诊断为尿崩症，治疗无效，遂来济南。经诊视，神色脉象，亦无异常，唯舌色淡，有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊。因患此症，可能是水饮内结，阻碍津液输布，所以渴欲饮水，饮不解渴。因与五苓散原方：白术12g，茯苓9g，泽泻6g，桂枝6g，猪苓6g。水煎服。上方共服2剂，家长来述症状减轻，又与原方2剂而愈。（《伤寒解惑论》）
其他的验案较多，兹不赘述。
传统认为本方是利水剂，其利水作用确切。《国外医学·中医分册》（1979；1：13）也报道：本方与速尿等西药相比，其利尿作用远不及速尿，但远较速尿的效果为好。西药速尿等利尿药在利尿的同时带走了体内大量的无机盐，破坏了体内的渗透压，在久用之后，其利尿作用则大大减弱。而本方在利尿的同时，对体内的渗透压没有影响，虽然利尿作用弱，但长久应用仍然有效。如日本人伊藤氏通过总结临床及实验研究认为，五苓散的病机是机体渗透压调定点降低，体液呈稀释增量状态。
而笔者认为本方的作用不只是利水，还具有通过其气化作用把体内停聚之水重新输布的作用，所以本方应该是水液代谢的调节剂，而非单纯的利水剂。本方不仅可以用于小便不利，也可以用于多尿；不仅可用于消渴，也可以用于水入则吐。这是对本方水液调节作用的一个佐证。
服用本方后，要多喝开水，以助药力，常常在得汗之后，逐渐感觉口中津回，小便通畅，身体渐感轻松，这就是津液输布恢复正常的表现。
本方在现代临床上的应用相当广泛，如肾小球肾炎、肾病综合征、尿路结石、泌尿系感染、尿崩症、特发性水肿、肝硬化腹水、尿潴留、脑积水、心包积液、胸腔积液、关节腔积液、传染性肝炎、中心性视网膜炎、青光眼、梅尼埃病、高血压病、急慢性胃炎、肠炎、消化不良等属于水湿内停者均可应用。
（加减）
1．四苓散来源于《丹溪心法》，由白术、茯苓、猪苓、泽泻四药组成，能够健脾利湿，主治脾胃虚弱，水湿内停之小便赤少，大便溏泄等。与五苓散相比，少桂枝一药，其气化利水作用减弱，故本方在临床的应用较少。
2．胃苓汤来源于《世医得效方》，由五苓散与平胃散合方而成，取五苓散利水渗湿，平胃散燥湿运脾，行气和胃，共奏祛湿和胃，行气利水之功。主治夏秋之间，脾胃感受寒湿而运化失职，导致水谷不分，泄泻不止，或呈水样便者。其湿邪位于中下二焦。
（名家论述）
1．《伤寒来苏集》清·柯琴凡中风、伤寒，结热在里，热伤气分，必烦渴饮水。治之有二法：表症已罢，而脉洪大，是热邪在阳明之半表里，用白虎加人参清火以益气；表证未罢，而脉仍浮数，是寒邪在太阳之半表里，用五苓散饮暖水，利水而发汗。此因表邪不解，心下之水气亦不散，既不能为溺，更不能生津，故渴；及与之水，非上焦不受，即下焦不通，所以名为水逆。水者肾所司也，泽泻味咸入肾，而培水之本；猪苓黑色入肾，以利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水精四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也。白饮和服，亦啜稀粥之微义，又复方之轻剂矣。
2．《赵锡武医疗经验》今·赵锡武五苓散是健运中焦，促进脾之吸收，肺之布散，化有形之水为无形之水，补充体液中因吐泻而消失之水，排除经过吐泻后所残留之废水，既非专于利水，亦非专于止渴，但其功用既能利水亦能止渴。
3．《临床应用汉方处方解说》日·矢数道明构成本方之药物，大部为利水之味。由于有淡渗之味，故有调节机体内水分平衡之作用。五苓散之作用可作如下解释，它能调节细胞及血液之水分，缓解因渗透压降低所致之抗利尿作用。尤其对于本方证血液中之水分，血管外之水分，即体腔及组织内水分平衡破坏时；组织及体腔内有多余之水分；血液浓稠不能滋润时，本方有调节作用；五苓散能将胃内及其他体腔腔管外之水分送入血中；滋润血液而止口渴；血液滋润则自能利尿，也能除烦安眠。本方名五苓散之苓者，即猪苓之苓，以此为主药。猪苓长于利尿解渴，渗泄之效最佳；于行气导水，逐胃内停水；白术善于通利上中下三焦之水；泽泻如水流倾泻，故能行水；桂枝发散肌表，更能上行，使之气血发泄透达，有通调表里上下之功。即以此五种药物相配合，调节水分之平衡，促进强有力之利尿作用，从而达到治疗诸疾。
猪苓汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，相关原方如下：
1．若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）
2．少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）
讲解
1．单从（223）条分析，很难区分猪苓汤与五苓散，因五苓散主治“脉浮，小便不利，微热消渴”。但二方有着很大的不同，五苓散主治水饮内停兼表寒证；而猪苓汤主治水热互结证。
2．本方主治证见脉浮，发热，渴欲饮水，下利，咳嗽，呕吐，心烦，失眠等。而多以小便不利、下利、失眠等为使用本方的着眼点。
（组成）
猪苓去皮茯苓泽泻阿胶滑石各一两。
1．滑石为矿物类药物，可以是块状物，也可以是粉末状。过去可能是以块状物入药，故不需包煎。而现在为充分煎出有效成分，已加工成粉末，故需包煎。
2．方中四药利水泻热，使湿热之邪从小便排出，特别是治疗湿热之邪搏结于泌尿系者，加阿胶的作用就在于止血。故本方主要治疗湿热之邪搏结于泌尿道而伤阴动血的尿血证。
（剂量）
1．本方是汉代方剂，剂量换算如下：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各15g。
2．现代临床应用本方的参考剂量为猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各9～15g。
（用法）
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。
1．猪苓、茯苓、泽泻、滑石（包煎），加水四升，煎取二升，去渣滓，药汁烊化阿胶。每服七合，日三服。
2．现代用法是将四药常规煎煮，阿胶烊化，分2次温服。
（配伍）
利水渗湿药与清热养阴药的配伍：这种配合方法实际上是本方全方的配伍特点，二组药物配伍，则利水而不伤阴，养阴而不恋邪，可使水湿得利，邪热得清，而诸症自除。
（应用）