第四章 (3)
从所用药物来分析，方中炙甘草量大补益心气，人参大补元气；桂枝、生姜温通心阳，以上四药均能增强心之阳、气对血液的推动作用，这是脉搏的动力。大剂量生地黄、阿胶、麦冬、麻仁、大枣均能滋补阴血，使脉道中的血液充盈。患者本身脉道无损，故脉搏正常跳动的三个条件具备，焉能不复。
上海中医药大学柯雪帆教授对本方研究后指出。
1．关于此条经文中的“伤寒”二字一般认为，炙甘草汤能治脉结代、心动悸，即心律失常，而忽略本条经文中冠首的“伤寒”二字。初余亦未曾重视，用炙甘草汤泛治多种心脏病引起的心律失常，疗效或佳或不佳。往往从心律失常之程度、病程之长短、患者年龄、工作等因素探析。有一年，病毒性心肌炎发病较多，其后遗症大多为心律失常，余用炙甘草汤治疗，往往取效，效之速者1剂即愈。余惊奇其效果之佳而思辨之。病毒性心肌炎必由外感病所引起，乃病毒感染侵犯心脏所致。外感病发热古代皆称谓伤寒，即《素问·热论》：“今夫热病者，皆伤寒之类也”。因而重新细读此条经文，乃知炙甘草汤能治之脉结代、心动悸是外感热病所引起者，非能泛治一切心脏病引起之脉结代、心动悸。“伤寒”二字绝非可有可无，而是十分重要。再回过头来，整理自己所治心律失常之医案，发现炙甘草汤用之于病毒性心肌炎后遗症之心律失常疗效最佳，对于风湿性心脏病之心律失常有小效，对冠心病及高血压性心脏病引起的心律失常几乎无效。从而深切地体会学习中医经典著作切忌浮光掠影，应该逐字研究，联系临床实践，必有所得。
2．关于脉结代与心动悸有些病人主诉心动悸，并且十分明显，一有触动即行发作，声光事物、语言刺激均能引起发作。发则坐卧不安，夜不成寐，心情烦躁，余用炙甘草汤治疗悉无疗效。之后凡遇主诉心动悸之患者，必须仔细诊脉，察其是否有脉律不齐（脉结代），如无脉结代，即为心脏神经官能症，但有心动悸之感觉，并无客观之心律失常，这样的病人用炙甘草汤无效。应进一步辨证，或为心血虚、心神不宁，或为心肝火旺，或为心肾不交、水火不济，另有治法。从而深知经文中之脉结代与心动悸应联在一起理解，不可割裂，而脉结代较心动悸尤为重要。
3．关于脉结代中医古代对心律失常有一定认识，如《素问》平人气象论、三部九候论、大奇论等篇提出过多种不整脉的形象。《伤寒论》则提出了促、结、代三种不整脉，并有具体的治法，相与联系。《金匮要略》亦有不整脉的记载，如脉促、胸闷之用桂枝去芍药汤（伴有恶寒者加附子），脉促而手足厥逆者用灸法，脉沉结之因于瘀血者用抵当汤以及本条脉结代之用炙甘草汤。这些古代经典关于不整脉的内容应该继承并用之于临床。但是，仍限于古代的水平是十分不够的，今天，有条件应用现代医学检查心脏的仪器，如EKG、HCLTER、心脏彩超等，可进一步明确心律失常的性质，选择针对性更强的方药治疗。就笔者个人的经验而论，如EKG提示为心房纤维颤动，中医脉诊属于不整脉，不仅有促、结、代脉，而且出现“三五不调”、“乍疏乍数”等现象。可分急性、慢性两种。急性者可用西药或电击，使之恢复正常心律，中药达不到迅速恢复的效果。
慢性者，心房内已产生大量瘀血成块，此时不宜复律，复律有可能导致梗塞。中医用药也不宜着眼于复律，而宜用益气温阳、健脾利水，以改善心脏功能，控制心力衰竭。可以适当应用活血药，其目的不在于化掉心房中之瘀血块，而在于改善心脏功能。余曾治多例风湿性心脏病所致的心力衰竭、心房纤颤，根据这一指导思想，用真武汤、五苓散合参附龙牡，均取得满意疗效，能恢复轻工作和操持家务。如现代医学诊断为病毒性心肌炎后遗症所出现的室性早搏、房性早搏，即使出现二联律、三联律或成串，即使24小时早搏出现次数多达20000以上，用大剂量炙甘草汤，适当加减变化，大多能取效。如EKG发现房室阻滞，则炙甘草汤效果不佳，应另外用药（将另文分析）。如属偶尔出现的早搏，中医古代（张景岳《景岳全书》）便认为属于正常，可不必用药。心理上对此紧张者可用小量补心丹或安神丸。总之，不可一见脉结代都用炙甘草汤，可借助现代诊断技术加以进一步分析，分别论治之。
以上内容来自于《中医药学刊》（2002；4：398）。可见，柯雪帆教授对本方的研究深入细致，反映其学术上的严谨，确实值得我们学习。
黄煌教授也是善用本方的一位大家，他说：“用炙甘草汤比较强调其整体状态，形容枯槁、羸瘦是客观指征。这种体质状态，多见于大病以后，或大出血以后，或营养不良者，或极度疲劳者。目前在临床上多见于肿瘤患者及老年病患者。肿瘤患者在经过手术、多次放化疗以后，出血、食欲下降、高度恐惧和抑郁，再加上有些刻意控制饮食，使许多患者的肉体和精神均遭受巨大创伤，非常容易导致炙甘草汤证。我近年来用炙甘草汤治疗肿瘤也取得很好的效果。首先是食欲的改善，然后营养状况好转。我经常将面色是否红润，体征是否稳中有升，作为炙甘草汤的评价指标。随着体质的改善，不仅极大地鼓舞患者与疾病抗争的信心和勇气，而且也为今后的化疗或放疗打下很好的物质基础。”（《黄煌经方沙龙》第一辑）
黄煌用本方治疗肿瘤患者的恶病质，辨体质是选方用药的主要依据，也就是要看“病的人”，而不是“人的病”，不要紧盯住瘤子不放，关键是着眼于患者的体质状态和生活质量。他常对病人说，只要精神不垮、胃口不倒、体重不减，预后一般是好的。
可见，黄煌教授把本方当作极度虚弱体质的补益剂，恶病体质的改善剂。这与现行的《方剂学》将本方定位于补益剂是一致的。
应用该方时还要重视煎法，特别是酒的作用。柯雪帆教授指出：“现在临床使用炙甘草汤时，应该加酒。把药泡在水酒各半的溶液中，浸一定时间再煎，服药时已无酒味，不是直接吃酒，也不是吃药酒，而是使其他药物的某些有效成分溶解出来之后，再加煎煮，酒精挥发，所服药汁已基本无酒。笔者曾试验过，如不加酒，效果较差。目前，如无清酒，可用黄酒代替，但用量酌减，因黄酒的酒精含量高于清酒。”（《中医药学刊》，2002；4：398）这些都是宝贵的经验。
（加减）
本方组成药物较多，一般不需加减，用原方即效。如清·唐宗海认为：“此方为补血之大剂。乡光辈杨西山言，此方亟戒加减，惜未能言明其义。余按此方，即‘中焦受气，取汁，变化而赤，是为血’之义，姜、枣、参、草，中焦取汁，桂枝入心化气，变化而赤，然桂枝辛烈能伤血，故重使生地、麦冬、芝麻以清润之，使桂枝雄烈之气变为柔和，生血而不伤血；又得阿胶潜伏血脉，使输于血海，不藏于肝。合观此方，生血之源，导血之流，真补血之第一方，未可轻议加减也。”（《血证论》）
刘渡舟教授认为：“此证（炙甘草汤证）服炙甘草汤亦非一二剂所能瘳。然久服容易诱发下肢浮肿，或大便溏泄，可于方中加茯苓为佳。若脉搏不整，停跳频繁的可加入五味子。”（《伤寒挈要》）
（名家论述）
1．《医学衷中参西录》清·张锡纯炙甘草汤之用意甚深，而注疏家则谓方中多用富有汁浆之药，为其心血亏少，是以心中动悸以致脉象结代，故重用富有汁浆之药，以滋补心血，为此方中之宗旨。不知如此以论此方，则浅之乎视此方矣。试观方中诸药，惟生地黄（即干地黄）重用一斤，地黄原补肾药也，惟当时无熟地黄，多用又恐其失于寒凉，故煮之以酒七升、水八升，且酒水共十五升，而煮之减去十二升，是酒性原热，而又复久煮，欲变生地黄之凉性为温性者，欲其温补肾脏也。盖脉之跳动在心，而脉之所以跳动有力者，实赖肾气上升与心气相济，是以伤寒少阴病，因肾为病伤，遏抑肾中气化不能上与心交，无论其病为凉为热，而脉皆微弱无力，是明征也。由斯观之，是炙甘草汤之用意，原以补助肾中之气化，俾其壮旺上升，与心中之气化相济救为要着也。至其滋补心血，则犹方中兼治之副作用也，犹此方中所缓图者也。
2．《岳美中医案集》今·岳美中仲景炙甘草汤以炙甘草为名，显然是以甘草为君。乃后世各注家都不深究仲景制方之旨，意退甘草于附庸地位，即明如柯韵伯，清如尤在泾，也只认甘草留中不使速下，或囫囵言之，漫不经意。不知甘草具“通经脉、利血气”之功能，载在陶弘景《名医别录》，而各注家只依从甘草和中之说法，抛弃古说不讲。顾甘草命方，冠诸篇首，日人丹波元坚还知注意。若方中大枣，无论中外医家，多忽而不谈，不知此方用大枣至30枚之多，绝非偶然。在《伤寒》《金匮》诸方中，大枣用量居多者，惟此方为最，而本方中药味用量之中堪与比肩者，惟生地黄为500克。
考大枣，《神农本草经》主“补少气、少津液”；可互证此义者，在仲景十枣汤用十枚，煎送甘遂等峻药，皂荚散、葶苈大枣泻肺汤，也用枣膏，大枣量很重，都是恐怕峻药伤津，为保摄津液而设。生地黄，《神农本草经》主“伤中，逐血痹”；《名医别录》主“通血脉，利气力”。则大枣、地黄为辅助甘草“通经脉，利血气”之辅无疑。乃柯氏只认大枣与生姜相配，佐甘草以和营，直看作如卒徒之侣，不知仲景在大枣、生姜相配之方，从未有如此方为30枚者。此方生姜是合人参、桂枝、酒以益卫气，各有专职，非寻常姜、枣配伍之例。前医把炙甘草汤各味药量平列起来，而欲取复脉之效，何怪其无验。
六味地黄丸
（来源）
本方来源于南宋·钱乙的《小儿药证直诀》，其原文如下：
地黄丸，治肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色白等。
讲解
1．地黄丸原文主治“肾怯”，即肾虚。
2．其临床表现为失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色白等。
3．本方出自小儿专著《小儿药证直诀》，故原方的用法及用量等均为小儿制定。
（组成）
熟地黄炒，八钱山萸肉干山药各四钱泽泻牡丹皮白茯苓去皮，各三钱。
1．熟地黄，主入肾经，为补肾阴之主药；山茱萸，入肝肾经，能够滋补肝肾，收敛固涩；山药属于补气药，肺脾肾三脏皆补，既是补肾阴的常用药物，也是健脾的常用药。三药均为补药，分别针对肾、肝、脾。
2．泽泻、茯苓均为利水药，牡丹皮性寒凉，善清肝火。三药均为泻药。
3．熟地黄大补真阴，最具滋腻之性，得泽泻则补阴而不腻滞，泽泻得熟地黄则利水而不伤阴；山茱萸得牡丹皮之制约而无温燥之性；山药配伍茯苓，共奏健脾之功。
（剂量）
1．该方为南宋方，剂量换算如下：熟地黄24g，山茱萸、山药各12g，泽泻、牡丹皮、茯苓各9g。
2．以上剂量虽为丸剂的剂量，但现在临床亦可作汤剂，参考剂量为熟地黄20～30g，山茱萸、山药各10～15g，泽泻、牡丹皮、茯苓各6～9g。
3．无论是丸剂，还是汤剂，其剂量比例需要掌握，即“地八山山四，丹苓泽泻三”。但是，这个剂量不是一成不变的，应当根据实际情况灵活变通。如浙江名医陆拯认为：“脾胃尚健，运化有力，熟地、山萸肉用量可重些；若不健，运化无力，其用量宜小些，且加砂仁、木香之类以行气化滞。”（《名中医论方药》）
（用法）
上为末，炼蜜丸，如梧子大，空心温水化下三丸。
1．本方为蜜丸，炼制如梧桐子大，大约每丸重1g，空心温水服3丸。
2．现代用法是每次6～9g，每日3次。
3．现临床用汤剂者亦较多，常规水煎服。
（配伍）
本方配伍特点主要有二个。
1．肾肝脾三脏皆补，而以补肾为主。针对肾肝脾三脏的药物分别是熟地黄、山茱萸、山药，熟地黄用量最大，以补肾为主。肝肾同源，山茱萸通过补肝以补肾。脾与肾是后天与先天的关系，补脾，即是补后天，此为“补后天以促先天”之法。
2．三补配三泻，攻补兼施，而以补为主。方中熟地黄、山茱萸、山药均为补益药，而茯苓、泽泻、牡丹皮均为祛邪药。从药味数来看，攻补均等。但药量相差较大，补药强于攻药。这种攻补兼施的治疗方法也体现了中医思维的特点，方中茯苓、泽泻均能利湿浊，湿浊祛，肾阴方能得补。对于这一点，李时珍早有论述：“仲景地黄丸，用茯苓泽泻者，乃取其泻膀胱之邪气，非引接也。古人用补药必兼泻邪，邪去则补药得力，一辟一阖，此乃玄妙，后世不知此理，专一于补，所以久服必致偏胜之害也。”
（应用）
本方原治“肾怯”，即肾阴不足证，症见腰膝酸痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，遗精，盗汗，消渴，骨蒸潮热，五心烦热，口燥咽痛，牙齿动摇，小儿五迟、囟门不合，发育迟缓，舌红少苔，脉细数等。
现代多用本方治疗慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、糖尿病、高血压病、高脂血症、肺结核、肾结核、甲状腺功能亢进、中心性视网膜炎、不育症、阳痿、功能性子宫出血、慢性前列腺炎、更年期综合征、黄褐斑、系统性红斑狼疮、帕金森病等属肾阴不足证者。
使用本方的关键有以下几点。