第三章 (8)
笔者也曾治一女，50余岁，于2006年冬季就诊。左下肢冷痛，沉重如灌铅，而以左脚拇指处尤甚，下肢畏寒明显，舌苔薄白，脉紧，余无不适。处以当归四逆汤加味治疗：当归10g，桂枝10g，白芍15g，细辛6g，通草10g，炙甘草10g，大枣10枚，生姜30g，制附子30g（未先煎）。煎服，每日1剂，共6剂。1剂后电告，药辣，续服？反问：麻感？答曰：非麻但辣，似姜辣。嘱继服。6剂后，其冷痛及沉重均十去七八。上方为当归四逆汤加附子、生姜而成。为增强本方的温阳散寒止痛之功而加大剂量的附子，但附子有毒，故加生姜以制其毒。从仲景用附子的经验来看，附子用于止痛需大剂量应用。
附子用于止痛有其理论依据，特别是用于痛痹，“其寒气胜者为痛痹”，此药性大热，味辛能通，故可用于寒凝不通之疼痛。中医认为疼痛的机制有二，一是“不通则痛”，二是“不荣则痛”。其原因有多种，寒热虚实皆可致痛。但以寒者为多，如《素问·举痛论》记载：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经则稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”本方所主治的要点虽然有二，但“四逆”常常不是病人的主诉，患者最主要的痛苦是疼痛。解除病人的痛苦首先要止痛，这只是治标，是关键点，而更关键的是治本。其本在哪儿？比如股骨头坏死，目前治疗的大法是补肾活血，疼痛就一定是瘀血吗？这就是疾病的本吗？血栓闭塞性脉管炎的治疗大法是解毒？究竟有多少患者的脉管炎表现为红肿热痛？是不是在坏死前大多出现青紫的表现？血循环不良，会出现局部发热吗？那为什么还在用清热解毒的“妙法”，是不是受到了教科书中“四妙勇安汤”的影响？其实，我对这类的疾病也没有治疗经验，但目前中西医疗效的不理想是肯定的，是不是该转换思路了。是不是该考虑一下“寒”的因素在里面？从这一点来思考，或许对提高临床疗效有所帮助。
（加减）
1．为增强本方的止痛作用，常加附子、川乌、草乌等，亦有加乳香、没药者。所加药物均为增强止痛的疗效。
2．经验表明，此类疾病大多得汗则解或见轻，故可在本方中加入麻黄以发其汗，******具有扩张血管的作用，也是对麻黄温通经脉的一个佐证。
3．当归四逆加吴茱萸生姜汤来源于《伤寒论》，系当归四逆汤加吴茱萸二升、生姜半斤而成。其中所加二药药量均较大，均能温里散寒，可见本方所治病证寒象之重，故原方主治“其人内有久寒”，同时也提示病程日久，缠绵难愈。
（名家论述）
1．《金镜内台方议》明·许宏阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。故用当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之辛，以散寒温气为佐；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也。
2．《伤寒贯珠集》清·尤在泾手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈。脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉中也。夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。方用当归、芍药之润以滋之，甘草、大枣之甘以养之，桂枝、细辛之温以行之，而尤藉通草之入经通脉，以续其绝而止其厥。
3．《经方传真》今·胡希恕此为桂枝汤的加减方，故主荣卫不利之外寒。与四逆汤、通脉四逆汤专以里寒为治者大异。此所谓厥寒，亦为伤寒之寒，以示寒之在外，与厥冷不同。本方治冻疮有验，亦由于寒伤于外也。
阳和汤
（来源）
本方来源于清·王维德之《外科证治全生集》，其原文如下：
此方主治骨槽风、流注、阴疽、脱骨疽、鹤膝风、乳岩、结核、石疽、贴骨疽及漫肿无头，平塌白陷，一切阴凝等证。麻黄得熟地不发表，熟地得麻黄不凝滞，神用在此。
讲解
1．本方主治病证较多，但总属“阴凝”为患。
2．王氏对麻黄与熟地的配伍非常重视，由“神用在此”一语可以看出。
（组成）
熟地黄一两麻黄五分鹿角胶三钱白芥子二钱，炒，研肉桂一钱生甘草一钱姜炭五分。
1．鹿角胶为鹿角经水煎煮、浓缩制成的固体胶。甘、咸，性温。归肾、肝经。功能温补肝肾，益精养血，主治肝肾不足所致的腰膝酸冷，阳痿遗精，虚劳羸瘦，崩漏下血，便血尿血，阴疽肿毒等。
2．白芥子为温化寒痰药，味辛性温，归肺经，能够温肺化痰，利气散结，通络止痛。其性辛散开泄，温通经络，善祛“皮里膜外”之痰。
3．熟地黄、鹿角胶均能滋补阴血；麻黄、肉桂、姜炭均能散寒解凝，其中，麻黄归肺经为主，善散肌表之寒；肉桂归肾经，能散骨髓之寒；姜炭主入脾经，而散肌肉之寒。白芥子能够利气散结，可祛“皮里膜外”之寒痰。生甘草能够解毒，调和诸药。诸药合用，可以治疗阴血不足，寒凝血滞之阴疽。
（剂量）
1．本方为清代王维德所创，剂量容易换算。熟地黄30g，麻黄1.5g，鹿角胶9g，白芥子6g，肉桂3g，生甘草3g，姜炭1.5g。
2．本方剂量特点是两、钱、分并用，该轻用时则轻用，该重用时则重用。熟地黄与麻黄的比例为20∶1；熟地黄与肉桂的比例为10∶1。不少的临床医生在应用本方时，麻黄用量在5～10g之间，而熟地黄的用量在15～30g之间，没有理解本方的立方之旨。
3．现代临床参考剂量为熟地黄20～60g，麻黄1～3g，鹿角胶5～10g，白芥子3～6g，肉桂1～3g，生甘草3g，姜炭1～3g。
（用法）
1．本方原书无用法，而在《外科医镜》中云本方宜酒水煎服。综观仲景方，地黄用量最大的方剂是炙甘草汤，原用法要求酒水各半进行煎煮。而本方所用熟地黄可谓独大，所以笔者认为本方酒水煎服的用法应该值得重视，这需要做进一步的研究证实，方有说服力。
2．现代用法是将鹿角胶烊化，余药常规煎服。
（配伍）
1．熟地黄配伍麻黄方中熟地黄量大，滋补阴血，而滋腻之性甚强；麻黄量小，辛散寒结，而具温燥之弊。二药同用，熟地黄得麻黄，补血而不滋腻；麻黄得熟地黄，则走里，通络散寒而不发表。
2．熟地黄配伍肉桂方中熟地黄量大，其性属阴，能滋补阴血；肉桂量小，其性属阳，能温阳散寒通滞。二药同用，实具阴阳互根互生之妙。
（应用）
本方是治疗阴疽的专方、常用方，具有“阴疽活命丹”之称，是治疗阴疽方剂的鼻祖。一般来说，贴骨疽、脱骨疽、流注、痰核、鹤膝风等大多属于阴疽的范畴，此类疾病表现为患处漫肿无头，局部皮色不变或青白，或溃后长期流水，质稀无味，或流棉絮样脓水，久不收口，患处酸痛无热，口淡不渴，舌质淡，苔白，脉沉细或细迟。辨证属阳气不足，营血亏虚，阴寒凝滞之阴证。绝无红肿热痛等阳毒热盛之表现。若见红肿热痛之阳证疮疡，则当治以清热解毒，首选方剂为仙方活命饮。
现代临床常用本方来治疗骨结核、淋巴结核、腹膜结核、慢性骨髓炎、骨膜炎、慢性淋巴结炎、血栓闭塞性脉管炎、类风湿关节炎、坐骨神经痛、肌肉深部组织的脓肿、慢性乳腺炎、乳腺小叶增生、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎等疾病属于阴疽者。对于慢性支气管炎、支气管哮喘、病态窦房结综合征、妇女痛经等属于气血不足，阴寒内盛者，本方也有应用的机会。以上病症均为中西医的疑难杂病，西医疗效较差，而这个领域正是中医的优势所在。此类疾病大多属于慢性病，患者需要树立信心，坚持长期服药，方能战胜病魔。
阳和汤主治病证的病机为阴寒凝滞，其表现大多为结块，所以在治以温阳散寒的同时，要配伍散结消肿之品，如穿山甲、全蝎、蜈蚣等。但此类药物的价格大多不菲，特别是穿山甲，且穿山甲已经成为国家二级保护动物，国家对二类保护动物的政策是保护与狩猎相结合。因此，穿山甲不但药源缺乏，价格昂贵，质量也很成问题。特别是炮甲珠和穿山甲粉，在炮制过程中添加了增重剂，增加了重量，降低了质量。所以如果是个体诊所，进货时最好买未炮制的，即山甲片，然后自己加工。
在民间，有人发现用鱼鳞来代替穿山甲使用，也有较好的疗效，具体如何炮制，未作过研究。
《新中医》（2005；3：72）载一病案。刘某，25岁，2000年5月17日初诊。产后4个月，双侧乳房冷痛l个月。曾经多家中、西医院诊断为乳腺增生性病变或慢性乳腺炎，服用抗生素及疏肝理气化痰散结中药，症状时轻时重。诊见：尚在哺乳期，乳汁量少，皮色如常，双侧乳房均可触及结块，大小不等，最大如黄豆大小，质中，光滑，活动，压痛，自觉乳内冷痛、酸痛，喜温熨，伴见形体消瘦，舌质淡、苔白，脉沉细。西医诊断：乳腺小叶增生病。中医诊断：乳癖，证属虚寒型。治以温中和阳，散寒通滞，方用阳和汤加味。处方：熟地黄10g，鹿角胶（烊化）9g，白芥子（炒研）5g，干姜炭、麻黄各1.5g，肉桂、甘草各3g，黄芪30g，夏枯草20g。每天1剂，水煎服。服2剂后，冷痛明显好转，乳液增多。守上方继服3剂，冷痛痊愈，结块减小。去肉桂、麻黄、白芥子等辛散温化诸药，继服5剂，诸症悉除。随访1年未复发。
本方虽主治阴疽，但不要拘泥于此，只要符合阳和汤证者就可用本方来治疗。如张菊人用本方治疗痛痹亦效：王某年廿四，入房后乘凉露宿，内伤肾真，外贪夜爽，周身疼痛，不能转侧，日夜呼号。前医投以独活寄生汤无效。脉象浮紧而涩，沉取无力。按浮为风，紧为寒，涩为****耗伤；风寒交搏，经络不和，肌肉不仁，乃致痛彻骨髓。此症乃属痛痹变异，殊少见闻，自非另寻途径不可，故以大剂阳和汤救治，于填补精髓中兼通经络。大熟地一两，炙甘草一钱，麻黄一钱，鹿角胶三钱，白芥子二钱，安南桂一钱，干姜五分。服上方得汗痛减，更服一剂，痛减过半，已能转侧。三帖去麻黄加虎骨五钱，胃口顿开，痛为止，身能动，只腰尚无力。四帖再去白芥子加狗脊、杜仲各四钱，连服3剂痊愈。（《菊人医话》）
（加减）
1．阳和丸来源于《外科证治全生集》，由肉桂一钱，麻黄五分，姜炭五分组成，各研细末，黄米饭捣烂为丸，服之。治一切阴疽初起。如红痈肿痛者忌服。
2．阳和二陈汤来源于清代《外科医镜》，由半夏三钱，广橘红三分，白芥子二钱，茯苓二钱，生甘草一钱，肉桂一钱，炮姜五分，净麻黄三分组成。主治：湿痰流注，耳后阴疽，骨槽风，乳疽及少腹缓疽。
3．阳和化坚汤来源于《外科医镜》，由鹿角胶五钱，炒僵蚕二钱，白芥子二钱，生甘草一钱，上桂一钱，炮姜五分，麻黄三分组成。酒水煎服。治骨槽风证。该病相当于现在的慢性下颌骨骨髓炎病，属于阴疽的范畴，易反复发作。