第三章 (3)
1．葛根需要先煎。仲景方中先煎的药物不是很多，像代赭石、牡蛎、龙骨等矿石类药多不先煎。葛根、麻黄无论应用于何方中均需先煎。
2．由“八升”最后煎取“二升”，浓缩4倍，示煎煮时间较长。
3．每次1升，分2次服。仲景方汤剂多分3次服，此方分2次服。现代服法与原法基本相同。
（配伍）
葛根与黄连葛根甘凉，主归脾胃经，功能升脾胃之阳而止泻，多用于治疗脾胃气虚之慢性腹泻或湿热泻痢等；黄连苦寒，功善清热燥湿，厚肠止痢，为治疗热泻热痢的要药，现代药理研究发现，其所含黄檗碱对多种痢疾杆菌均有明显的抑制或杀灭作用。二者用于治疗湿热泻痢，起协同作用。而从药理作用来看，黄连的作用不容置疑，而葛根对胃肠道的药理作用需要进一步探讨，但不能由此否认葛根对胃肠道疾病的治疗作用。从中医理论来看，葛根的作用是升阳止泻，与黄连配伍，则体现了升降相因的配伍关系。黄连味苦主降，降胃火，清胃肠湿热，而葛根主升，升脾阳，升清阳，二者一升一降，一脾一胃，能够调达中焦的升降作用。这就是中医阴阳理论的具体运用。
其实二者对于消渴的治疗作用为历代医家所重视，这与二者的作用密切相关。葛根功善生津止渴，多用于热病口渴或消渴；黄连善清胃热，多用于消渴属胃热内盛者，为治疗消渴之常用药。二者治疗糖尿病的药理作用也已被证实，均有显著的降血糖作用，在治疗糖尿病及其并发症方面有广阔的应用前景。
（应用）
本方原治外感表证，邪在太阳，理应解表，而误用下，致表邪内陷阳明之“协热下利”证，症见身热，下利臭秽，胸脘烦热，口渴，喘而汗出，舌红苔黄，脉数等，而以身热下利，****灼热，舌红苔黄，脉数为辨证要点。
正确使用本方，必须抓住下利的特点：大便味臭而黏，虽下利而不爽，或里急后重，****灼热，大便挂盆，此即为热泻热利的特点。若见大便稀溏无味，完谷不化，水冲即散，大多属虚属寒。
其次，要结合全身症状。若有饮食不洁史，下利时伴发热，腹痛，口渴，舌红苔黄，脉滑数等均为热象的表现。
多年来，本方可以称得上是胃肠道感染的中药PPA，广泛用于胃肠道感染性疾病，如急性胃肠炎、细菌性痢疾、肠伤寒、胃肠型感冒等。对于过敏性结肠炎、溃疡性结肠炎、肠易激综合征等表现为胃肠湿热证者，也可用本方来治疗。
鉴于抗生素的广泛应用，特别是PPA的简便验廉，使得本方在胃肠道感染性疾病中无用武之地。对此，黄煌教授有深刻的认识，他在《经方的魅力》说：“由于抗生素的广泛运用与飞速发展，本方治疗感染性肠炎的机会并不多。相反，在糖尿病、高血压病等非感染性疾病中却大有用武之地。葛根有降血糖作用，《本经》谓之‘主消渴’；黄连也可治疗糖尿病，《千金翼方》治消渴有数方均用黄连。因此，对于糖尿病患者伴有腹泻、脑供血不足、心烦上火时，我多以此方化裁治之。葛根还能扩张脑血管，解除高血压造成的脑部小动脉痉挛；黄芩黄连也有降血压的作用。当高血压病人出现头晕、耳鸣、面红目赤、心烦失眠可使用本方，不应只想到平肝潜阳。不过这时葛根的用量应该加大，可用到80～120g。对于以突发性耳聋为表现的中风前兆，本方也可以使用。”
药理研究显示，葛根芩连汤具有磺脲类药物和双胍类药物的降糖作用，这为该方在糖尿病的治疗中提供了药理学依据。
本方的抗菌作用并非绝无用武之地，对于耐药性产生的胃肠道感染，该方确实是一张王牌。虽然PPA的作用很好，但抗生素的耐药性问题也日益突出。个人认为这是由于抗生素的广泛滥用和细菌的耐药性所导致的，导致这种情况产生的原因在于药物成分的单纯性，作用靶点的单一性。其实葛根芩连汤中具有抗菌作用的主要药物是黄连，所含主要成分是小檗碱，即黄连素，单用黄连素治疗胃肠道感染性疾患也会产生耐药性。但黄连除含小檗碱外，还含有很多其他的成分，其中有些成分目前认为无药理作用（这些“无用”的成分迟早会变得有用），再加上葛根、黄芩、甘草等，其所含成分之多目前尚无法研究清楚，作用靶点更是多得不可胜数。
这就是中医，中医的魅力不在于依据现代医学理论说理清楚，机制明确，而在于确切的临床疗效。疗效是中医发展的立足点和出发点，是中医赖以生存的根本。
陈瑞春教授应用本方也有成熟的经验，他在《伤寒实践论》中说：“从方中所用药物看，缺少理气药，应在原方中加入理气药如木香、枳壳之类，是在所必须，使之热去胀消，更为全面周到，临床上能取得药到病除的佳绩。”并附一病例。病者因饮食不洁，当晚腹痛泄泻十余次，经服用氟哌酸、黄连素，暴泻已止，但仍感腹中痛，****坠，日3～4次，下异臭黏液便，量少为蛋花状，伴有低热，口苦舌干，不欲食，厌油恶心，口渴微饮，小便短赤灼热，脉浮弦数，舌红苔黄腻。处方：葛根20g，黄连6g，黄芩10g，青木香10g，枳壳10g，生甘草5g。1剂泻止，腹胀消，口苦舌干除，2剂痊愈。
类似的经历，笔者有亲身的体验。在1992年的一个炎热的夏季的下午，我在农田里干农活，突遇大雨，浑身淋透，当时爽快异常。未及第2天天亮，暴泻如注伴腹痛，遂服黄连素，很快暴泻得止，但腹痛更加剧烈。现在想来，如果当时用葛根黄芩黄连汤而不用黄连素，可能就不会出现后遗症了，对于这一点，陈瑞春教授也有体会，他说：“（本方）疗效之确切毫不逊色于西药，且还有长于西药之处是：泻止腹胀即消，不留余患。”
（加减）
本方用于消化道感染时可根据症状进行加减，如兼腹痛者，加炒白芍以缓急止痛；里急后重者，为气滞之象，加木香、槟榔等以行气导滞；便血者，加白头翁、地榆，黄芩要炒炭用。
本方治疗糖尿病时，可酌加养阴生津之品，如生地黄、天花粉、知母等；治疗脑血管病时，可加桂枝、赤芍、白芍等。
（名家论述）
1．《伤寒来苏集》清·柯琴故君气轻质重之葛根，以解肌而止利，佐苦寒清肃之芩、连，以止汗而除喘，用甘草以和中。先煮葛根，后内诸药，解肌之力优，而清中之气锐，又与补中逐邪法迥殊矣。
2．《医方集解》清·汪昂此足太阳、阳明药也。表证尚在，医反误下，邪入阳明之腑，其汗外越，气上奔则喘，下陷则利。故舍桂枝而用葛根，专治阳明之表，加芩、连以清里热，甘草以调胃气，不治利而利自止，不治喘而喘自止矣。
3．《王旭高医书六种》清·王泰林此条喘汗为轻，下利不止为重，故药亦先治其利。但下利用寒热虚实俱有之证，脉促急者，则为热邪无疑。表虽未解，则不当用桂枝之辛热，故用葛根之甘凉以解表；因喘汗而利，用芩连之苦以坚阴。甘草不特和胃，且以和表里也。若脉微弱，则属桂枝人参汤证矣。
青蒿鳖甲汤
（来源）
本方来源于《温病条辨》，原方主治如下：
夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖病甲汤主之。
讲解
原方主治表现“夜热早凉，热退无汗”，此为阴虚发热的表现。病因病机：“热自阴来”，是指热系阴虚所致。
（组成）
青蒿二钱鳖甲五钱细生地四钱知母二钱丹皮三钱。
1．青蒿为菊科植物黄花蒿的地上部分，味苦辛性寒，主要归肝胆经，功能退虚热，解暑，截疟，善于治疗阴虚发热，骨蒸潮热，夜热早凉等虚热证。常用量在5～15g之间。
2．鳖甲为鳖科动物鳖的背甲，多砂炒后醋淬，使其质地疏松，利于有效成分的煎出。其质地沉重，入煎剂时多先煎以便充分煎出有效成分。性能咸寒，归肝肾经。具有滋阴潜阳、滋阴息风、滋阴清热、软坚散结等作用。其应用主要表现在两个方面，一为退虚热的方面，一为软坚散结，治疗结块的病证方面。本品价昂，不宜大剂量应用，其常用量多为10～30g。
3．牡丹皮功能清热凉血，活血祛瘀，性寒凉而入血分，芳香清透，善清血分之热，透发无汗之骨蒸；丹皮治骨蒸与地骨皮不同，地骨皮无芳香之气，善治有汗之骨蒸。
4．本方药仅五味，其中，青蒿、鳖甲、知母、牡丹皮四药均能清退虚热，而且青蒿为清透虚热的要药；鳖甲、生地黄、知母、牡丹皮四药均具有滋阴作用。诸药合用，共奏养阴透热之功。
（剂量）
1．本方是清代方剂，剂量换算为青蒿6g，鳖甲15g，细生地12g，知母6g，丹皮9g。需要强调的是青蒿与鳖甲的剂量比例为2∶5，用量悬殊。
2．现代临床参考剂量为青蒿6～12g，鳖甲18～30g，生地黄15～30g，知母6～12g，牡丹皮9～15g。
（用法）
水五杯，煮取二杯，日再服。
用法虽只有10个字，但提示的问题也不少。
1．由“五杯”到“二杯”，浓缩近3倍。“日再服”示该方的服法为每日2次。
2．“杯”的计量不准确，应根据患者的情况灵活掌握。结合现代用法，笔者认为一杯按200ml左右计算即可。
3．有不少学者认为方中青蒿虽未要求后下，但青蒿气味芳香，不耐高温，后下或沸水泡服为宜。
（配伍）
青蒿与鳖甲青蒿质轻，轻凉走表，鳖甲质重，沉寒走里。二者一轻一重，一表一里，均能清退虚热。二者的配伍，与阴虚发热的机制相同。阴虚发热的机制就是阴虚于里、热浮于表而致的虚热证，证属本虚标实，其本在阴虚，其标在热浮。阴虚于里，有鳖甲之重滋也；热浮于表，有青蒿之轻透也。吴鞠通对二者的配伍极为重视，他说：“以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出……此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”
（应用）
本方原治温热病后期余邪未尽、阴液不足之虚热证，症见夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数等。对于内伤杂病之阴虚发热，本方也常用。可以这么讲，青蒿鳖甲汤就是治疗各种阴虚发热证的专方、代表方、首选方。
正确使用本方，需要注意以下几点。
一是发热的特点。其热象多呈下午或晚上低热，而上午热象不显，或上午虽有低热，但下午或夜间较为明显。其势一般不高，若体温在39℃以上者，多半不要考虑阴虚发热所致。
二是全身症状。本方具有较强的滋阴生津作用，故大多伴有口干，口渴，舌红少苔，脉细数等。若见胸闷不饥，口中黏腻不爽，舌苔腻，或黄或白，脉濡等，多为湿浊内停所致，非本方所宜。
现代常用本方治疗各种传染病恢复期低热、原因不明的发热、慢性肾盂肾炎、各种结核病、手术后低热、小儿夏季热、感冒后期、各种慢性病的缓解期等属于阴虚发热者。
此类疾病的共同特点是：原由细菌或病毒所致的感染性疾病经抗炎或抗病毒治疗后，急性期已过，细菌或病毒感染的情况已经不明显或根本没有致病细菌或病毒的存在，机体所表现出的低热大多系功能失调所致。这种情况，需要从调理功能入手，这是中医的优势所在。
举一病例。某男，68岁。自述半月前患痢疾，经治疗后下痢已止，但发热起伏不退已1周。经用抗生素治疗无效，腋下体温在37.5～38℃，自觉疲乏无力，渴而少饮，暮热早凉，且大便干燥，尿少色黄。查体：体温37.8℃，面色潮红，舌质红而干，少苔，脉象细数。大、小便常规化验正常，血象正常。证属阴虚内热，治宜养阴透热。予青蒿鳖甲汤加味：青蒿10g，鳖甲（先煎）20g，生地黄18g，地骨皮15g，知母10g，丹皮12g，银柴胡12g。服药3剂后热势减退，效不更方，再进2剂，体温正常，诸症消除而告愈。（《北京中医》，1994；6：34）
（加减）
应用本方时，可随症进行加减，如津伤口渴明显者，加天花粉、沙参、麦冬等以生津止渴；若火旺明显而热象较高者，可加地骨皮、白薇等以清退虚热。
（名家论述）
1．《谦斋医学讲稿》今·秦伯未本方原治温病邪伏阴分，亦用于肝虚潮热。因鳖甲入肝滋阴，丹皮凉肝，青蒿清透少阴之热，佐以生地黄、知母养阴退蒸，对肝虚形成的潮热，恰恰符合。这种潮热多发于午后，伴见神疲汗出，形体消瘦，脉来细弱而数等。
2．《中国医药汇海·方剂部》今·蔡陆仙治温病夜热早凉，热退无汗，热自阴分而发者。夫邪自阴出阳，自内达外，则其内之阴已亏，而为伏热之根据地，既已自内达外，由阴出阳，而其热之仍留内不解者，则其阳气之被邪热遏于阴中，而不能泄越可知也。惟其不能泄越，故用青蒿。邪热伏为根据，故用鳖甲、生地、知母之甘寒以养阴，搜搏其伏寇也。合之为辛凉甘寒复法，而收内修外攘之功，岂不宜哉！
理中丸
（来源）
本方来源于《伤寒论》，主要条文如下：
1．霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）
2．大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。（396）
3．胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。（《金匮要略》第九篇第四条）
讲解