第2章 内科病证（2） (2)
（验案） 马某，女，42岁，1992年5月3日初诊。10年前因感冒发热后出现呼吸憋喘，喉中痰鸣，诊以“支气管哮喘”，坚持服用抗过敏西药；开始有短期疗效，但每遇寒凉季节即又发作，西药渐不敏感。近8个月来发作日趋严重，晨起寒凉及阴雨天气即可发作，时呈持续状态。数日前发作至今不能缓解，伴咳白痰，心悸气短，动则加重，唇面晦暗，舌淡苔白，脉弦紧。双肺闻及哮鸣音。X线检查胸片示：双肺弥漫性肺气肿，肺动脉段饱满。予以青龙三石汤加减：桂枝9g，白芍18g，细辛3g，半夏15g，炮姜9g，五味子9g，麻黄9g，杏仁9g，紫苏子15g，葶苈子15g，甘草9g，鹅管石15g，海浮石15g，赭石15g，胆南星9g，皂角炭3g，石韦30g。水煎。日1剂，2次分服。服6剂，胸闷憋喘大减。稍作调整继服12剂，症状缓解。继以拔夙散加减，服水丸1料，病情稳定。随访1年来犯。
附：拔夙散加减
瓜蒌、麦百部、皂角炭、黄芩、紫菀、川贝母、紫苏子、葶苈子、半夏、胆南星、麻黄、杏仁、甘草、鹅管石、黄连、明矾。据病情适量，共研细粉，水泛小丸，每服3～5g，日2次。遇风热而作者，酌加蝉蜕、薄荷；遇风寒而作者，加桂枝、杭白芍；遇暑湿而作者，加藿香、苍术。
（方源） 《临证经验荟萃》
热哮——养阴清肺汤加减（吕同杰方）
（组成） 生地黄30g，玄参24g，麦冬18g，杭白芍15g，黄芩15g，桔梗9g，麻黄9g，杏仁9g，生石膏45g，桑白皮24g，川贝母9g，山豆根15g，枸杞子30g，甘草6g。
（用法） 水煎服，1日1剂。
（功效主治） 润肺化痰，通宣泻热。适用于风、热、燥、暑等阳邪，引动肺中内伏之热痰，或阴邪入里化热之实痰热哮证。症见：哮喘每因感受阳热邪毒而发作，憋喘气促，喉中痰鸣，咳痰黄稠，口咽干燥，或有面赤发热，或有五心烦热，便秘尿赤。舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。
（方解） 方中生地黄、玄参、麦冬、杭白芍养阴润肺和营；麻黄、杏仁、石膏、甘草宣肺平喘；枸杞子、桑白皮益肾纳气；黄芩、山豆根、桔梗、川贝母清肺化痰。共奏清肺降逆、化痰平喘之效。
（加减） 伴寒热错杂，阴阳俱虚者，加鹅管石、干姜、肉桂。
（验案） 丁某，女，15岁。1992年8月19日初诊。5年前，不明原因出现阵发性喘憋，多在午后及夜间加重，并伴有鼻流清涕，喷嚏，每以夏秋季节发作频繁。曾做过敏原测定，对真菌、兽毛、灰尘等8种物质过敏，但应用脱敏及各种西药疗效皆不理想。近月余天天发作，午后加重，晨起减轻。舌质淡红，苔白，脉细。双肺散在哮鸣音。拟以养阴清肺汤加减：生地黄30g，玄参24g，麦冬15g，炙麻黄6g，杏仁9g，石膏30g，紫苏子15g，葶苈子9g，甘草6g，枸杞子15g，鹅管石15g，赭石15g，牛蒡子9g，蝉蜕15g，胆南星9g，生龙牡各15g。水煎服，日1剂，分2次服。服6剂，哮喘、流涕大减，发作减少，双肺偶有哮鸣音。以上方去鹅管石，加重枸杞子30g，加石韦30g，继服6剂，哮喘发作缓解。为巩固治疗，服拔夙散加减，每次9g，日2次，1料即病情稳定。随访1年余未犯。
附：拔夙散加减见上方。
（方源） 《临证经验荟萃》
虚哮——固摄纳气汤加减（吕同杰方）
（组成） 熟地黄30g，枸杞子30g，附子15g，炮姜15g，鹅管石30g，玄参24g，麦冬18g，麻黄9g，杏仁9g，紫苏子15g，葶苈子15g，鹿角胶（烊）9g，阿胶（烊）9g，沉香粉（冲）3g，甘草6g。
（用法） 水煎服。日1剂。
（功效主治） 固摄定喘，扶正祛邪。适用于虚哮证日久不愈，肺虚不固，脾虚气弱，肾虚失纳，感冒则喘，遇劳则作之患者。症见：胸闷憋气，喘促痰鸣，呼多吸少，面色黧黑，口唇及皮肤发绀，咳痰不爽，体倦乏力，动则加重。伴肾阳虚者，畏寒肢冷或后背发凉，自汗，遇冷加剧。伴肾阴虚者，可有五心烦热、盗汗。舌质暗，苔白或厚腻，脉沉细弱。
（方解） 方中熟地黄、枸杞子、玄参、麦冬滋肾润肺；附子、炮姜、鹅管石、甘草温阳纳气；麻黄、杏仁宣肺平喘；紫苏子、葶苈子降气止逆；阿胶、鹿角胶滋肾固精，温补气血；沉香粉纳气归根。
（加减） 伴肺虚鼻渊者，加黄芪、知母；脾虚痰盛者，加桂枝、云茯苓；阳虚肢冷者，加细辛；阴虚盗汗者，加五味子；元气亏虚者，加人参。
（验案） 李某，男，30岁，1992年3月9日初诊。素体虚弱，患“肠炎，神经衰弱”10年余。5年前不明原因出现夜间憋喘，每因过劳时发作，并日趋严重，每应用激素等药可暂时缓解。近半年来，憋喘发作之后用西药已不敏感，呈持续状态，昼轻夜重，伴咳吐白黏痰，头晕乏力，腰膝酸软，夜寐不安，面色黧黑，口唇发绀，大便溏稀，舌质暗，苔白厚腻，脉细弦。双肺闻及哮鸣音。拟方固摄纳气汤加减：熟地黄30g，玄参24g，麦冬30g，麻黄9g，杏仁9g，甘草6g，紫苏子15g，葶苈子15g，枸杞子30g，芡实30g，金樱子15g，五味子9g，鹅管石30g，鹿角胶（烊）6g，阿胶（烊）10g，沉香粉（冲）3g。水煎服，日1剂。服6剂憋喘大减，睡眠好转。继服14剂，憋喘缓解，余证除。继服正气化痰丸1料，病情稳定。随访1年半未犯。
（方源） 《临证经验荟萃》
支气管哮喘——哮喘方（戴西湖方）
（组成） 蜜麻黄12g，杏仁12g，枇杷叶10g，莱菔子（杵）12g，桔梗12g，法半夏12g，旋覆花（包）6g，厚朴12g，全瓜蒌12g，蜜款冬花12g，橘皮6g，生甘草3g。
（功效主治） 支气管哮喘。
（方解） 戴主任认为支气管哮喘反复发作，顽固难愈，乃用其宿痰伏肺，如胶似漆，胶黏难去所致。发作时，“伏痰”引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺失宣降，引动停积之痰，故气喘痰鸣。因此其病理特点主要概括为：宿痰阻肺，气机阻肺，肺失宣降。治疗中理宜“治痰”“治气”为主。戴主任在遣药组方中，紧紧把握支气管哮喘的病理特点，首举麻黄、莱菔子，一宣一降。取麻黄宣散力强，经用蜜制，则消减其辛温发汗之功，增强宣肺定喘之效；虽性温，但无论寒邪、热邪均可使用；取莱菔子降气力强，消痰力猛，而不伤正之势。故方中二药，不可缺如。枇杷叶、桔梗以增强宣肺之力，旋覆花、法半夏、杏仁、厚朴下气降逆；蜜款冬花宣肺又降气，有邪可散，散而不泄；无邪可润，润而不寒。橘皮、法半夏、瓜蒌、杏仁理气燥温又化痰。诸药合用，宣降共同，气痰并治，寒温适宜。组方严谨，疗效迅速。
（加减） 寒痰蕴肺，加细辛、干姜、紫菀；热痰壅肺，去半夏、厚朴、加黄芩、鱼腥草、竹沥、胆南星等；肺气壅实，痰鸣喘息不得卧，加葶苈子、广地龙；内热壅盛，大便秘结，加大黄、芒硝；喷嚏、鼻塞严重者，加僵蚕、蝉蜕、荆芥；呼多吸少，加胡桃肉、补骨脂、五味子；伴外感风热，加薄荷、桑叶等；伴外感风寒：加紫苏叶、荆芥、桂枝、生姜；伴伤津，痰黏而稠者，去法半夏，加知母、麦冬、海蛤粉；伴血瘀者，加丹参、郁金、桃仁；老年阳虚：加紫苏子、沉香、赭石、白果。
实验证明，蜜麻黄中主含生物碱，其药理作用似肾上腺素，但较温和，具有解除支气管平滑肌痉挛、抗炎、抗过敏等作用，能减少支气管黏膜肿胀及松弛支气管平滑肌而达到宣肺平喘。杏仁生理活性成分主要有：苦杏仁苷、对聚伞花素等。其所含苦杏仁苷在体内缓慢分解成微量氢氰酸，轻度抑制呼吸中枢，表现镇咳定喘作用；对聚伞花素有明显祛痰作用，起效快、副作用小。桔梗、枇杷叶既能使呼吸道分泌物增加而有祛痰作用，又对革兰阴性、阳性等多种细菌具有抗菌消炎作用。莱菔子含微量挥发油、脂肪油等，具有抗微生物、消炎、解毒之作用，且长于顺气消胀，又能祛痰。
旋覆花中旋覆花酮对组胺引起的支气管痉挛有明显对抗、缓解和保护作用，所含槲素、异槲皮苷有良好祛痰作用，能促进痰液分泌和纤毛运动，同时槲皮苷可抑制肺组胺及SRSA作用。法半夏能轻度麻醉喉上神经、舒张支气管、缓解支气管痉挛作用。款冬花具有显著镇咳、祛痰之用，且对组胺引起的支气管痉挛具有较好解痉作用。橘皮有效成分为柠檬烯，可完全对组胺所致支气管痉挛性收缩及刺激性祛痰作用。瓜蒌、厚朴均能刺激呼吸道黏膜祛痰、减轻支气管痉挛及气道高反应性的作用。诸药合用具有抗过敏、解痉、抗菌消炎，抑制迷走神经过度兴奋、减轻气道高反应性等作用，药症相符，故疗效显著。
（验案） 徐某，女，38岁，以“反复咳嗽、气喘3年，加剧3个月”为主诉。患者长期依赖“舒喘灵”、激素、β-受体阻滞药等治疗，3个月病情加剧，症情不能控制。诊时：咳喘痰鸣，胸闷如窒，夜间倚息不能平卧，痰多质稀色白，伴口渴欲饮，舌淡红，苔白腻、脉滑。戴主任诊为“支气管哮喘”（痰湿壅肺型）。用药如下：蜜麻黄12g，苦杏仁12g，法半夏12g，厚朴12g，莱菔子（杵）12g，旋覆花（包）6g，款冬花10g，陈皮6g，地龙干12g，葶苈子12g，细辛4g，共服18剂，症状消失，继以六君子汤加莱菔子、桔梗6剂，巩固疗效。已随访3年，未见复发。
（按语） 治喘以宣为主 哮喘是宿痰潜伏肺中，阻碍肺气宣通所致。治疗上戴主任认为，不宜过早收敛肺气，因敛肺之药用之过早，内邪未出，闭门留寇，欲速而不达。宣通肺气，驱邪外达，邪去则喘宁，故宣肺为治疗支气管哮喘主要法则。
治痰应治气为先 哮喘之宿痰，由脾、肺、肾三脏功能失调所致，究其根本，不外气化失职，津液代谢失常。治痰仅治其标，治气乃治其本。故以治气为先，气顺则津液代谢正常，痰便无所从生。故方中以理气、降气药为主。
健脾益肾以善其后 “脾为生痰之源，肺为贮痰之器”“肾为气之根”。戴主任遵循古训，健脾以杜绝生痰之源，益肾以壮气之根。故缓解期以六君子汤、人参蛤蚧散加减，以善其后。
（方源） 邓平荟，余宗阳．戴西湖治疗支气管哮喘经验浅谈 ．实用中医内科杂志，1999，13（1）：15
咳嗽哮喘——咳喘方（叶漳深方）
（组成） 甜葶苈子9g，炙麻黄6g，射干9g，杏仁9g，象贝母9g，前胡9g，甘草3g。
（用法） 煎2汁，分2次服，其中间隔3～4小时。另肺风药5g分2次用蜜糖调服。（肺风药由黑白丑（炒）、生大黄、党参等份研末组成。）
（功效主治） 泻肺涤痰，止咳平喘。主治咳嗽哮喘，喉中痰鸣。