第12章 妇科病证（1） (3)
按：蔡氏指出：临床上阳盛阴虚的血崩，以龟甲滋阴凉血之剂顾忌较少，然对阳虚阴盛之崩漏，大胆而正确地使用附子温阳止崩，尤为重要，因附子辛甘大热且有毒，用于体虚崩症，恐其动血劫阴，故处方下药时就不无顾忌，但若确系阳虚血崩，则又属必用之剂。《金匮》黄土汤治疗阳虚便血，亦取附子温阳之功。《校注妇人良方》直接运用参附汤治妇女暴崩。然益气温阳之法，需确诊为阳虚，否则不宜轻用。温燥之剂毕竟有动血之虞，一旦症势好转，附子亦当减量或除去。故用附子治阳虚血崩需大胆细心，审证明辨，正确使用，方可无虞。
（方源） 周翠珍.蔡小荪治疗崩漏验方.中医文献杂志，2003（1）：37
崩漏——化瘀止崩汤（蔡小荪方）
（组成） 当归10g，生地黄10g，白芍10g，制香附10g，生蒲黄30g（包煎），花蕊石15g，丹参10g，熟大黄炭10g，三七末2g（吞服），震灵丹12g（包煎）。
（功效主治） 活血调经，化瘀止血。主治：崩下色红或紫，质黏稠夹有瘀，小腹疼痛，瘀块下则痛减，或出血淋漓不绝，舌质红或紫暗或有瘀斑，脉弦而沉或涩。
（方解） 方中生地黄、当归、白芍、香附清热养血，理气调经；丹参、三七末、蒲黄、震灵丹活血祛瘀生新，寓功于通；熟大黄炭能入血分，除血中伏热，以凉血化瘀止血；花蕊石行瘀止血，《本草纲目》谓“专入肝经血分，下死胎胞衣”，对于子宫内膜增生过度的功能性子宫出血颇为效验。本方侧重于清热化瘀，理气行滞，使瘀滞能化，蕴热得清，络脉通畅，血能归经，阴阳平复，冲任乃固。
（验案） 张某，女，40岁。1995年1月14日初诊。半年前妇科检查提示为子宫后壁结节，有触痛。B超提示为左侧附件4cm×3cm×1.5cm肿块，诊断为子宫内膜异位症。患者每届经临两少腹剧痛，昨经行量多如涌，有块且大，腰酸疲惫，头晕目花，脉细弦，苔薄有紫斑。症属宿瘀内结，血不归经，治拟化瘀止血。处方：炒当归10g，丹参6g，赤白芍各10g，生蒲黄30g（包），花蕊石15g，血竭3g，三七末1.5g（吞服），怀牛膝10g，制香附10g，震灵丹12g，3剂。药后痛减，经遂净止。继用桂枝茯苓法化瘀散结，循环调治。3个月后门诊随访，血崩未见复发。
按：蔡师认为，此病者瘀象显然，恶血不去，血不归经，徒止何益。故予化瘀止崩，可谓药到效显。方中血竭与三七末配伍，取其既有散瘀行滞之力，又有止血定痛之功，为血瘀崩症必用之品。
（方源） 周翠珍.蔡小荪治疗崩漏验方.中医文献杂志，2003（1）：37
更年期崩漏——更崩汤（杨晓海方）
（组成） 鹿角霜30g，肉苁蓉、山茱萸、何首乌各15g，黄芪、党参、白术各10g，升麻5g，丹参、鸡血藤、益母草、生茜草各10g。
（功效主治） 补肾健脾，化瘀调冲。用于更年期崩漏。
（方解） 方中鹿角霜、肉苁蓉、山茱萸、何首乌峻补元阳，滋阴壮火，充填八脉；黄芪、党参、白术补气壮脾，复其摄血统血之职；丹参、鸡血藤、益母草、茜草养血活血祛瘀，以通达冲任；升麻升举下陷之阳气而助以归脾。全方组合，攻补兼施，共奏补肾健脾，化瘀调冲之功效。
（加减） 杨师强调指出，临床上更年期病因病理有时扑朔迷离，证治不必为定论所囿，应注重求实审因，从实审证。如出血量多如注，色鲜红，夹有大血块或紫或红，此乃血热为患，于基本方加龟甲15g，黄柏5g。反之，经血色紫，夹有小血块，或伴小腹隐痛，此为血寒，于基本方加仙茅15g，艾叶10g或炮姜5g。如血瘀明显，还可酌情加入赤芍、牡丹皮、桃仁、红花等以增强化瘀之功。
（验案） 潘某，49岁，营业员。初诊：1997年6月13日，月经周期紊乱，月经量多3年，近半年来加剧，每月有6～7天量多如注，卫生纸日用量多则3包以上，色红有血块，6～7天后经量减少而淋沥不断，终月不止，月余左右又量多如注，循环无端。经西医多种项目检查未见器质病变。经西药抗炎、止血、性激素治疗乏效，建议手术切除子宫而被患者拒绝。昨天又至经崩期，经血暴注而下，因出血量多今上午发生昏厥，经人介绍而来中医就诊。诊见面色蜡黄，精神不佳，血色素36g/L。经血色红，血块色紫而大，苦薄舌淡，脉细而孔，良由肾虚脾衰瘀热搏结冲任，投基本方加陈龟甲15g，黄柏5g，牡丹皮10g。投药3剂。二诊6月16日：药服2剂经血量即明显减少，3剂药尽而血止，诊神疲力乏，头晕目眩，效不更方，前方续投2剂。以固其效。三诊 6月18日：服药5剂，血止后未见出血，精神好转，苔薄舌淡，脉细而濡，治守原法，前方去龟甲、黄柏、牡丹皮、茜草、益母草。加怀山药15g，当归10g，木香5g。该患调经治疗期间及停药后1个月，经期、周期正常，经量中等，尔后绝经。
（按语） 更年期崩漏是指妇女年过六七后，以月经周期紊乱，经量增多或暴注而下，经期延长或经血淋沥不尽为特征，其临床大多以血热、脾虚、肾虚、血瘀四型论治。我师认为，更年期崩漏虽本虚于肾，但每以肾虚、脾虚、血瘀共存。脾肾虚衰、血瘀冲任是更年期崩漏的基本病理，并始终贯穿在整个病程之中，因此采用补肾健脾、化瘀调冲为基本法则，而止血全凭化瘀。
（方源） 孙效东.杨晓海治疗更年期崩漏的经验.黑龙江中医药，1999（2）：18
经间期出血——经间期出血方（姚克敏方）
（组成） 黄芪15g，薄荷6g，柴胡10g，当归15g，白术10g，茯苓15g，杭白芍10g，桑寄生15g，川续断12g，千张纸10g，甘草3g。
（功效主治） 固摄调冲。治疗经间期出血。
（加减） 兼邪之生是由于脏腑、气血、冲任不调而相互影响，或由于其他直接因素的影响。本病常见的兼邪有3种。①郁热：由于气虚脾弱，或血虚肝旺，或气血不调，或七情所伤，或久病抑郁等则生郁热郁火，为本病常见夹杂因素。患者兼见月经先后不定期，经间期出血忽多忽少，质黏有小块，腰酸，胁腹胀痛，口苦咽干，烦躁失眠。可加清郁热药，如牡丹皮、炒栀子、枯芩炭、炒青蒿。②湿热：若气虚脾弱，湿邪内生化热，或肝脾不调、脾湿肝热，或兼夹胞宫附件炎症。患者兼见平时经量偏多，质黏稠，腰酸腹坠痛。多出现带下量多，带中夹红。脉细弦，舌苔黄白腻，治疗中可加清利湿热药。如薏苡仁、饭豆、车前子、椿皮、焦黄柏等。③瘀滞：本病因出血日久，反复发作，离经之血积而成瘀，滞于冲任，新血不能归经；或血虚气滞，脏腑不和，瘀自内生；或手术不当或恢复不良等。患者兼见：出血夹小块、色暗，明显腹痛，胸闷烦躁。舌质或有紫点，脉细弦。治疗可化瘀止血。但往往选用有活血化瘀，又有止血作用的药。如蒲黄炭、茜草炭、地榆炭、生三七等。
（验案） 李某，女，29岁，工人。就诊日期：1991年5月7日。患者24岁月经初潮，结婚年余。半年前曾行引产术，近4月经间期出血为6～7日，月经前后不定期，伴神疲乏力、头昏腰酸。诊脉细滑，舌红边缘有青斑，苔薄白。病机辨证：产伤冲任，气血不调，固摄无权兼夹瘀滞。治以益气调冲，健脾和肝，虽有瘀滞只宜辅之清化。方药组成：黄芪15g，薄荷6g，柴胡10g，当归15g，白术10g，茯苓15g，杭白芍10g，桑寄生15g，川续断12g，千张纸10g，炒艾10g，益母草10g，甘草3g。上方于每月经净第2日煎服，每日1剂，早晚服用，连服3～5剂。至月经前用姚氏当归补血汤加味，方药组成：黄芪30g，当归15g，川芎6g，白术10g，茯苓15g，杭白芍10g，寄生15g，续断12g，陈皮10g，莲须10g，炒艾10g，千张纸10g，大枣3枚，甘草3g，服法同前。以上2方于经前后交替使用，服药3月，病得以痊愈。随访半年，经间期无出血，症状消失，月经周期正常。
（按语） 本病治疗大法为：固摄调冲为主，辅清兼挟之邪。老师对固摄的含义解释为固守封藏、调引控制。即具体运用益气、健脾、和肝、调冲等法互参，以使机体阴阳平谧，气旺血顺，冲任藏泄有序，而达到止血的目的。她常教导：“此虽非时之血，终为离经之血，不可强行止塞，致生瘀滞隐患。”
1. 益气 老师对妇科诸症，常通过益气统摄，治气以治血。宗姚氏医学流派“以气机为辨证线索”，对气的温煦、推动、统摄、转枢作用，以及气血的相互作用极为重视。即以本病而言，老师指出“益气”是固摄的主要方法，气为血帅，旺则能统。常喜用黄芪一味，以其补气而益血。气虚无热滞者加用党参，但多用太子参，其补调而不浮燥，少用补气而辛温之药。五脏之气，相互补益，补脾可加强气的升举，补肝可加强气的调顺，补肾可加强气的收摄，补肺、补心可加强气的动力。本病与肝、脾、肾关联，所以益气还应从三方面考虑，发挥脏腑间的协同作用。
2. 健脾 “治血必治脾”，本病治疗中常兼顾脾胃。脾既为气血生化之源，而又具统摄气血之功。脾气健旺，中气上举，则经血不致妄行。常用术苓，以配参芪；用山药、芡实、莲米等健脾肾而兼固藏；或直用六君汤、补中汤之类。个别重症患者未加重固涩药，而重用炙升麻等升举药物，起到良好效果。
3. 和肝 肝为藏血之脏，主全身气机和血量的出入调节。本病要以和肝为治，和是调和濡润滋养之意。肝和则气顺，使经汛行止有序，藏泄有时。故“逍遥散”是老师治疗本病的主方之一，临床运用灵活，常有显效。
4. 调冲 老师治妇科诸病，极重冲任，或为主或为辅，治皆不遗。缊之期，冲任得气血天癸之充而复盛，血海胞宫应为满而不盈之态。违此者经血不藏，外泄为患。用药多加桑寄生、川续断、杜仲、千张纸、菟丝子、鹿角霜。
（方源） 林莉.姚克敏老师运用固摄调冲法治疗经间期出血经验.云南中医杂志，1993，14（3）：4