第10章 内科病证（10） (1)
水肿——逐水消肿汤（储乃昌方）
（组成） 淡附片、安南桂各3g，茅术、白术、制甘遂、红大戟、黑白丑、大腹子、大腹皮各9g，芫花6g，桑白皮、牛膝各9g。
（用法） 水煎服。另舟车丸6g备用；“天然快空水”500g服药后饮之。
天然快空水制法：大冬瓜一枚，泥涂厚约寸许，置火炭中煨之，令熟透，待冷，去泥少许，于瓜皮上开一小口，水即自然流出，装瓶即成。
（功效主治） 温阳逐水，利尿消肿。主治鼓胀腹水，腹部青筋暴突者，或浑身水肿，经久不愈，尚耐药攻者。
（方解） 本方以舟车丸化裁。“天然快空水”系储氏所创。方中甘遂、芫花、大戟、二丑乃攻逐水饮要药，储氏一般随症选用其中2味，因水煎力逊，病甚者则当加用舟车丸吞服以增强泻下逐水之力；附子、肉桂取其温阳益火以助化水消肿；大腹子皮、桑白皮，调气利尿；“天然快空水”淡渗利水；牛膝引水下行，共奏温阳逐水之效。
（加减） 然鼓胀水肿，应加用三棱、莪术、大黄虫丸等破血逐瘀；全身水肿，则选用桂枝、茯苓皮、通天草类以通阳化水；治程中尚需顾及脾胃，储氏喜用茅术、白术以健脾养正。
（验案） 王女，时年25，肝脾两部肿满，腹大脐突、腹筋青露。虽多次放腹水，不日复如故，诸医断为不治。储氏诊之谓，鼓胀以青筋一露为重，大积大聚，未可轻视。方拟温阳逐水、破瘀健脾之药，并用舟车丸6g吞服，“天然快空水”500g频饮，是日泻下4～5次，腹大衰其大半。再予温消利水、腹大渐消。此病前后仅诊3次，汤药仅进9剂即瘥。于3诊时，嘱服“储氏再造丸”（方已失）以善其后。据门人随访称：此人年近七旬，尚健，每忆此事称颂不已。
（方源） 《上海历代名医方技集成》
水肿——泄洪饮（陈潮祖方）
（组成） 麻黄10g，制附片15g，细辛5g，陈皮10g，茯苓皮30g，大腹皮15g，桑白皮15g，生姜皮10g，紫苏梗15g，白术10g。
（功效主治） 用于水肿。
（方解） 吾师指出：凡水肿症，气滞水停是其矛盾焦点。其形成根源在于：或邪阻气滞，湿郁水泛，此为实；或正虚气弱，湿潴水溢，此为虚。纯实纯虚者少，虚实挟杂，本虚标实者多。自《金匮》提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”后，千百年来，历代医家无不奉为绳墨，少有会意变通者。陈老毕生穷究仲景学理，认为仲景强调发汗，意在启上以开下；强调利小便者，意在因势而利导。均在示人以法，而非囿人之思。治水当以肺、脾、肾三脏为中心，以化气、行津、导浊为原则。仲景所出甘草麻黄汤、麻黄附子汤、防己茯苓汤、防己黄芪汤、越婢汤诸方，所体现的治疗原则和治疗点，均不离此。但每方各有专主，而非通治之方。
针对水肿症本虚标实为多的特点，通治之方的研制，对简化治疗程序，扩大运用范围，增强疗效，均有重大价值。于是针对水肿症多本虚标实的特点，以自己深刻的理论认识为指导，仿仲景治水之法，效仲景组方之意，以麻黄细辛附子汤合五皮饮加减化裁，制得一方，名“泄洪饮”，用治多种水肿，均有突出疗效。方中麻黄宣肺气，开腠理，通毛窍以启上焦之闭而助水津布散；附子暖命门、壮元阳以助三焦气化流行而复脏腑用清排浊之功；白术健脾除湿以助水液运化吸收；五皮行气利水，专走皮里膜外而导浊阴下行；紫苏梗芳香行气，亦宣亦降，既可助麻黄开启毛窍，又可助五皮直走膜腠，还可通行三焦气机而导浊下趋；细辛走窜三焦，深入命门，最能拔动肾中机窍，促进元气流行，附子得之而命门真火立壮，麻黄得之而表卫毛窍顿开，五皮得之而膜腠气液流行。全方肺、脾、肾三脏并调，扶正与祛邪兼顾，发汗与利水同施，实为治疗水肿的最佳配伍。
（加减） 寒邪束表，表闭较甚，兼恶寒、无汗、脉紧者，麻黄增至15g，另加桂枝、杏仁各15g；寒湿郁表，兼全身酸痛困重者，加羌活、独活各15g；脾阳不运.兼纳呆、口淡、吐清水者，加干姜15g；肾阳虚衰较甚，兼腰膝冷痛、脉微者，附子增至50g，另加肉桂5g，干姜10g；水邪壅盛，形肿腹满者，加防己10g，椒目、葶苈子各15g，生大黄5g。
（验案） 罗某，女，16岁。1991年11月11日以全身浮肿就诊。自述：4个月前因感冒发热注射青毒素过敏，经抢救脱险后继发水肿，经中西两法治疗4个月余，毫无效果。询知卧病以来，头晕，口淡，纳呆，小便短少，大便溏薄；观其全身浮肿发亮，皮下有波动感，肿势随体位改变移动，有如盛水皮囊；舌胖而淡甚，苔薄白滑；切得六脉沉而弦滑。诊断：水肿。辨证：阳虚湿盛。治法：温阳利水。方药：泄洪饮。制附子30g（另包先熬1小时），陈皮15g，大腹皮20g，生姜皮30g，桑白皮10g，茯苓皮30g，炒白术20g，麻黄20g，细辛10g。上方1剂之后尿量明显增加，愈服小便欲多。每日1剂，连进4剂后，小便量如常人，全身浮肿消退。二诊时全身皮肤皱缩，形体消瘦，食欲增加。唯下肢压之尚有凹陷，且口仍淡，头仍昏晕无力。原方去桑白皮，麻黄、细辛、茯苓皮、腹皮各减半，以干姜易姜皮，加红参15g，续服10余剂而诸症痊愈。
按：此案系由药毒所致五脏六腑元气大伤引起，而肺郁、脾虚、肾虚为突出矛盾，故治疗以此三脏为重点。脉沉而弦滑，弦滑非热邪内郁之象，而是水邪壅遏之征，不得妄佐清解之品。二诊时水邪大势已去，而元气未复，故减利水之五皮，而加补气之人参，温中之干姜，益元培本，以绝水患。
（方源） 《临证解惑——陈潮祖教授学术经验研究》
水肿——麻黄熟地汤（施文德方）
（组成） 麻黄9g，熟地黄20g。
（用法） 水煎服。
（功效主治） 宣肺滋肾，平喘消肿。主治周身浮肿、喘急尿闭重症，选用通阳化气等常法治疗无效者。
（方解） 盖水肿之症，关系到肺、脾、肾三脏而“肺为水之上源，肾为水之下源”；肿喘并见，关键在于肺肾。故方以麻黄宣达肺气，熟地黄滋补肾精。方仅二味，阴阳互用，开合并施，标本兼顾，对症投之，大有出奇制胜之效。
（验案） 仇某，女，61岁。务农。始由感受寒邪、恶寒咳嗽气急，胸胁满闷，肢节酥软。苔白腻，脉弦滑。曾投疏寒解表之剂，汗出未畅，仍咳呛气急。1周后出现面浮肢肿，喘息不得卧，口不渴，身无热，全身乏力，动则喘甚，尿少。乃用小青龙、五皮、五苓、青武汤等方，喘肿依然如故，小便欲下不畅。因悟及仲景治水有金匮肾气丸，为“阳中求阴，阴中求阳”之法，谈阴阳互根，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，故在补肾之同时尤补肾阴，则肾之阴阳得配而化源自充，自能通调水道。今喘息不止，肺失通调下输之机，水肿何由得退。遂用净麻黄9g，大熟地黄20g，二味同煎。服头煎约15分钟后，腹中即有响声。3小时后又进2剂，服后腹中更响，旋即小便直下如流，量半桶余，全身顿舒。是夕小便续利数次，翌日全身肿势顿然全退，气喘亦平。继用益气养神、健运脾肾之剂，不数剂即告痊愈。
（方源） 《上海历代名医方技集成》
前列腺炎——疏肝方（张珍玉方）
（组成） 当归9g，炒白芍9g，柴胡6g，茯苓9g，人参10g，炒白术9g，陈皮6g，香附9g，郁金9g，炒川楝子9g，砂仁9g，炙甘草3g。
（功效主治） 疏肝理气。用于前列腺炎以肝郁为主者。
（方解） 分析本方，可见其以理气为主的宗旨：柴胡、白芍疏肝理气，二药合用，一散一收，白芍敛肝可防柴胡劫肝阴之弊，合香附、川楝子可增其疏肝之力，香附更可通调血中之气；气病及血，加入当归、郁金之血分药，郁金既可解郁，又能活血清热，于本病尤宜；肝气以升为健，然其健升是以脾胃升降功能的正常发挥为前提，故以人参、白术、炙甘草健脾气，砂仁芳香醒脾，促其升清，陈皮和胃，助其降浊，如是则枢纽利而肝气自和，且诸药更能培补脾土，扶养后天，有“先安未受邪之地”之义，以防肝气克犯脾胃。
（加减） 如伴有小便灼热、疼痛，尿频，色黄赤，口干，舌红苔黄，脉弦数者，可将炒白芍改为生白芍，加牡丹皮6～9g，炒栀子6～9g，萹蓄9g，瞿麦9g，以清热利尿；伴少腹胀痛、下焦虚寒、便溏者，可加沉香6g，台乌药6g，炒小茴香9g，以行气散寒止痛；肝失疏泄、气不行水，或肝木乘脾致其运化失职而见有阴部潮湿者，可加泽泻6g，炒山药9g；肝气郁滞、痰瘀内生，****肿胀疼痛者，加川芎9g，陈皮9g，山楂核9g，荔枝核9g，以活血化瘀，理气化痰散结；伴有腰膝酸软、遗精或阳痿，脉沉弱等肾虚症状者，可以基本方配伍六味地黄丸加怀牛膝6g。在补肾时应考虑到患者是否有气滞湿停的情况，以防养阴助湿之弊，可适当配伍利湿之剂。
（验案） 男，38岁，1997年8月5日初诊。主诉：会阴部疼痛不适年余，加重伴尿频、尿急、尿痛1个月。症见小便灼热疼痛，尿频、尿急，小便黄赤，心烦眠差，舌质红，苔薄黄，脉弦数。前列腺液常规示：卵磷酰胆碱小体减少，白细胞（＋＋ ），脓细胞（＋）。辨证为肝气不舒，湿热下注，治以疏肝为主，佐以利尿通淋。处方：当归9g，生白芍9g，柴胡6g，茯苓9g，郁金9g，党参15g，炒白术9g，通草3g，炒川楝子9g，萹蓄9g，瞿麦9g，琥珀3g（分2次冲服），砂仁9g，炙甘草3g。3剂后，诸症悉减，心烦同前，舌尖红赤，苔薄黄，脉弦数。上方去琥珀、通草，加炒栀子9g，牡丹皮9g以清心火。又3剂，尿路刺激征基本消失，情志渐和，惟觉会阴部、尿道不适，尿后小便余沥，舌稍红苔薄白，脉弦。于前方去清热利尿之品继服。随症加减1个月后，诸症尽消，前列腺液复查均为正常。
（方源） 毛海燕．张珍玉教授从肝论治前列腺炎经验 ．山东中医药大学学报，1999，23（1）：44
前列腺肥大——补肾通淋汤（姚培发方）
（组成） 生地黄10g，熟地黄10g，桂枝3g，海金沙10g（包煎），福泽泻15g，皂角刺10g，刘寄奴10g，王不留行10g，茯苓10g，车前子10g（包煎），生川大黄4.5g后下）。
（功效主治） 益肾活血，化瘀通络，利湿通淋。主治：前列腺肥大症，小便淋沥难净，尿有余沥，或有大便艰涩不畅之症。
（方解） 方中生熟地黄补肾填精为主药，配伍海金沙、泽泻、茯苓、车前子通利水道，佐用皂角刺、刘寄奴、王不留行、生川大黄以化瘀通络，导滞下行，加用桂枝以温通经脉，有利三焦气化。
（验案） 郑某，男，75岁。首诊日期；1994年3月11日。小溲余沥难净2年余，尿频短，夜尿尤多，尿清肢冷腰酸腿软，舌质暗，苔薄白，脉沉细无力。处方：生地黄10g，熟地黄10g，桑寄生15g，海金沙10g（包煎），皂角刺10g，刘寄奴10g，王不留行10g，茯苓10g，车前子20g（包煎），怀牛膝10g，山茱萸10g，福泽泻10g，厚杜仲10g，淡肉苁蓉10g。7剂。二诊。小溲余沥不显，形冷腰酸，宗旨前法，原方加淫羊藿10g，巴戟天10g，续进14剂。三诊：小溲转畅，次数减少，腰酸畏寒等症消失，再予肾气丸以善其后。
按：前列腺肥大症属中医学癃闭、淋证范畴。其主要症状是小便淋漓不畅，甚则闭塞不通。“肾主二便”。本案老年为75岁老翁，肾气不足，以致小溲乃至大便开阖失灵，病程日久，血瘀气滞，水道受阻。姚教授根据本案为本虚标实的特点，采用补肾填精，活血通络，标本兼顾的治法，药症相投，症去收效。
（方源） 《全国高等中医院校著名中医学专家学术集成——上海中医药大学中医学家专集》
遗精、滑泄——固精止遗汤（崔文彬方）