第9章 内科病证（9） (2)
（组成） 茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术12g，桂枝10g，丹参15g，川牛膝12g，桑寄生15g，山楂12g，益母草30g，白茅根30g，通草10g。
（功效主治） 益肾化瘀，利水消肿。用于肾虚血瘀水肿。如肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾盂肾炎之水肿，小便不利，腰膝酸软，困倦乏力，脸色发暗，脘腹闷胀，舌瘀暗，脉沉涩者。
（方解） 方中以五苓散为基础，化气健脾利水，加川牛膝、桑寄生益肝肾，丹参、山楂、益母草、活血化瘀利水，白茅根清热利水而不伤阴。
（加减） 阴虚者加阿胶、女贞子，气虚者加生黄芪，气滞腹胀者加大腹皮、槟榔等。
（按语） 肾虚血瘀是许多疾病过程中的一个共同病机，它可以引发许多疾病。《血证论》曰：“水与血相互倚伏……互相维系。”血气不利则为水，水阻则血不行，故水肿病证中，许多证候与血瘀密切相关。且肾虚蒸化无力，水湿易于停蓄，所以肾虚、血瘀、水停三者常同时存在，特别是在一些久治不愈的肾病患者中，尤为常见。所以，此方据此病理而拟定以补肾活血、利水消肿为法的益肾化瘀利水汤，用于肾虚血瘀水肿病人，经长期应用，观察到其疗效满意。
（方源） 《疑难病证治》
尿毒症——正衰邪实汤（童少伯方）
（组成） 熟附块（先煎）10～15g，生大黄（后下）3～9g，党参15g，制半夏10～15g，陈皮10g，姜竹茹10g，枳实10g，茯苓15g，生甘草3g。
（用法） 水煎取汁，生姜汁5～10滴，冲入药汁内。
（功效主治） 扶正降浊，和胃止呕。主治慢性肾炎尿毒症。辨证为肾气劳损，泄浊无权，邪滞血脉，上逆犯胃，正衰邪实型。症见神倦欲睡，面色灰暗，形体消瘦，泛泛作恶，面浮身肿，口有尿味，尿量减少或增多，苔腻，质淡胖，脉弦滑。适用于脾肾功能受到严重损害的阶段。
（方解） 本方由《千金方》的温脾汤和温胆汤复方化裁而成，方中附子配大黄，温里而下浊；温胆和胃降逆，更用生姜汁入药加强止呕之功。
（加减） 若用上方后，呕吐仍不止者，制半夏宜改生半夏9～15g。大便溏泄者加生姜3～5片，生大黄改制大黄5～9g。若见苔转花剥，舌淡少津或干，属气阴两虚者，则加竹茹清热和胃。另用红参或别直参（另煎代茶）3～9g。若头痛甚剧，有抽搐者，加羚羊角粉（吞服）0.3g，可每日服2～3次。
（验案） 王某，男，35岁。浮肿多年，恶心呕吐月余，伴心前区痛，气促。伴面色灰暗，神疲乏力，形体羸瘦，食欲不振，渴饮不多，小溲减少，腑气干结不畅，胸膺疼痛，心前区闻及心包摩擦者，苔黄腻，质淡暗，脉弦滑。实验室检查非蛋白氮296mg%。投以扶正降浊、和胃止呕的正衰邪实汤。1周后腑气通畅，恶呕见轻，食欲亦增，但苔转花剥少津，舌尖红，童氏认为胃气虽有来复之象，唯气阴两耗，转拟益气生津，和胃降浊，上方合橘皮竹茹汤加减。10天后，心包摩擦音消失。20天后，非蛋白氮降至104mg%。本案初起辨证为脾肾两伤，水精散布气化功能日趋衰竭，脾胃失其升清降浊，肾失其分清泌浊，邪浊上犯心肺，法当扶正泄浊为主，故选用人参、附子、麦冬等以扶助正气，配以生大黄、生半夏等泄降体内邪浊，使滞留之血氮由胃肠道排出体外。
（方源） 《上海历代名医方技集成》
尿潴留——通关利尿散（梅九如方）
（组成） 千金子20g，牵牛子、蝼蛄各30g，大黄20g。（此方是祖传验方）
（用法） 共焙干，研为细末，备用。每次服5～8g，6小时服1次，以温开水调服。
（功效主治） 通关利水。用于尿潴留。
（方解） 通关利尿散以千金子为君，其味辛温入肝、肾之经，功能下水消肿，破血散瘀，牵牛子为臣，其性苦寒，入肺、肾、大肠之经，功能泻下，利尿，逐水饮，大黄为佐药，其性苦寒，入脾、胃、大肠、心包及肝经，功能下肠胃积滞，泻血分实热，逐瘀破癥，与千金子配伍，一温一寒，寒温合化，既能监制千金子温性，又可加强通利逐水之力，并能清热解毒，相得益彰，蝼蛄为使，其味咸性寒，利尿功著，晋·葛洪方：“用大蝼蛄二枚取下体，以水一升渍饮，（小便）须臾即通。”四药相伍，通关利水之力甚捷。此方药性虽猛，但无副作用，用于尿潴留通关救急，颇为应手。尿毒症初期，周身水肿而属于实证者，用之奏效亦佳。此方运用宜暂不宜久，掌握中病即止，毋使过之。
（验案） 术后癃闭 杨某，男，48岁。患内外混合痔，于1984年9月26日经手术摘除，次日大小便困难，每登厕一时许大小便都不能出，小腹及****胀坠疼痛。邀余诊治时，见脉弦滑，苔薄黄，舌质红，口干作渴而不敢饮。证属平滑肌痉挛，气血循行受阻。予通关利尿散8包（每包5g），每6小时服1包。服2次后大小便俱通，2天后恢复正常。
（方源） 梅九如.祖传验方“通关利尿散”运用经验举例.江苏中医，1989（5）：14
尿路感染——尿感方（叶景华方）
（组成） 凤尾草30g，鸭跖草30g，四季青30g，白花蛇舌草30g，萹蓄草30g，瞿麦30g，黄柏10g，土茯苓30g。
（用法） 1剂煎2汁，每隔3～4小时服1次。高热者1日服2剂，服药呕吐者将中药作保留****。
（功效主治） 清热解毒，利湿通淋。主治尿路感染，症见小便频数涩痛，淋沥不爽，或有发热，腰酸痛。舌苔黄白腻，舌质红，脉数。
（方解） 按尿路感染的临床表现，属湿热淋。主要由湿热之邪侵入肾与膀胱所致。轻则小便频数涩痛，淋沥不爽；重则恶寒发高热，腰部酸痛。治疗着眼于祛邪。本方重用凤尾草、四季青、白花蛇舌草、鸭跖草以清热解毒，萹蓄草、瞿麦以利尿通淋，黄柏、土茯苓以清热利湿。
（加减） 高热不退者加金银花30g，黄连3g；寒热往来加细柴胡10g，黄芩10g；大便秘结者加生大黄10g；小腹胀痛者加乌药10g，青皮10g；小便涩痛甚者加川楝子10g，延胡索10g；尿血者加白茅根30g，小蓟30g。
（验案） 患者陈某，男性57岁，职工。因发热、尿频、尿痛、尿急于1977年8月28日住院。患者入院前1天起恶寒发热、汗少，腰酸痛，小便频数短赤，解时涩痛，纳呆，口干不多饮，大便2天未解。2年来尿感反复发作3次。入院时体温38.6℃，舌苔黄腻，脉数。肾区叩击痛不明显。血象中白细胞15.2×109／L。尿中白细胞满视野，尿蛋白（＋），尿培养类大肠埃希菌10万以上。中医辨证为湿热之邪蕴阻下焦，热毒较盛。治以清热解毒，利湿通淋。黄柏10g，生大黄10g，四季青30g，鸭跖草30g，萹蓄30g，葎草30g，风尾草30g，甘草5g，细柴胡10g。服药3天汗出多，热渐退，大便解，小便仍频数不爽。又服药1剂热退清，尿频尿痛减。血象中白细胞减至9.8×109／L，但尿中白细胞仍在100／高倍镜视野以上。前方生大黄改制大黄，继续服药1周。小便爽利，一般情况好，尿中白细胞明显减少，但尿培养仍有类大肠埃希菌10万以上。又服药5天，尿中白细胞消失，培养阴性。前方减大黄、黄柏苦寒之品。加党参10g，白术10g，健脾益气。1周后尿培养2次阴性，尿常规正常，出院后随访半年未复发。
（方源） 《叶景华医技精选》
泌尿系炎症——理淋汤（陈伯咸方）
（组成） 生地黄15g，全当归10g，粉牡丹皮10g，京赤芍10g，怀牛膝15g，云茯苓10g，细木通10g，淡竹叶10g，山栀子10g，赤小豆15g，墨旱莲15g，女贞子10g，春砂仁6g。
（功效主治） 养阴清热，化浊通淋。主治湿热下注，邪热伤阴两致的尿频，尿急，尿痛，血尿或小便赤黄，腰酸腿软，面冷足肿，心烦口渴。苔薄白或黄，质红淡，脉沉细数等。临床如急慢性肾盂肾炎，尿道炎，膀胱炎，肾小球肾炎急性发作等。
（方解） 《丹溪心法》曰：“诸淋所发，皆肾虚而膀胱生热也。”淋证无论邪从上侵下行，或是淫邪从下犯上，皆是正气虚衰，湿热蕴于下焦，肾精失耗是也。湿热蕴结下注，故尿频急涩痛，色赤黄不畅。邪热伤阴，相火翕然而动反灼真阴，肾益亏则气化失司，则血瘀水泛，故腰酸腿软，蛋白精微丢失，面浮足肿，口渴心烦矣。方以五淋、二至、导赤、当归赤豆汤四方化裁综合为方，其中二至丸重在滋肾阴兼清热；五淋散既养阴清热，又通五淋利小便；导赤散清心导热利尿；当归赤豆汤养血化瘀、利湿消肿；砂仁既调理气机，又芳香化浊。全方清利而不伤正，滋阴而不壅滞，阴气复则五志火清，下焦湿热除则淋证自愈。
（加减） 湿热重者加萹蓄、瞿麦；气郁者加炒川楝子、香附；湿困脾土者加佩兰；尿中有蛋白者加黄芪、莲子肉；血尿者加白茅根、小蓟、侧柏叶；腰痛甚者加杜仲、桑寄生。
（方源） 《陈伯咸临床经验荟萃》
泌尿系结石——滑淋化石汤（陈伯咸方）
（组成） 生地黄15g，全当归10g，女贞子10g，墨旱莲10g，鱼脑石30g，鸡内金15g，海金沙10g，石韦10g，冬葵子10g，川牛膝15g，延胡索10g，炒枳壳10g，广陈皮10g，三七粉5g（冲），琥珀粉5g（冲）。
（功效主治） 益肾强腰，利浊化石。用于肾虚膀胱气化失司，湿热蕴蒸下焦，灼烁津液，浊质沉积凝结而致的泌尿系结石症。
（方解） 泌尿系结石当属祖国医学的“石淋”“砂淋”“血淋”之范畴，其本为肾虚失化，其标为湿热下注，日积月累，酿成砂石。肾虚则平时常感腰部酸胀，因结石阻挡则小便淋漓不畅。病情急性发作时腰部绞痛，痛引少腹，尿时突然中断。因瘀阻或结石损伤脉络，尿中带血，尿道刺痛窘迫，乃一派实热之象。方中生地黄、当归、女贞子、墨旱莲滋肾壮腰，兼以清热；石韦甘寒，上能清肺，下利膀胱，又有止血之效；合冬葵子、海金沙滑下利窍通涩，功擅清化下焦湿热，使源清而流自洁；鸡内金消谷磨石，脑石坚硬，以石化石，两药乃是软坚化石之主力；牛膝善补且通，以助石下行；延胡索、枳壳行气推石，缓急止痛；陈皮一味，意在固护胃气。更需指出的是，因结石大小形状各异，下排过程曲折漫延，常可损伤组织而致血瘀和出血，故用三七、琥珀化瘀止血两顾，其效尤著。此方不论急性发作或稳定期，均可坚持服用，必有良获。
（加减） 若急性发作期加木通、泽泻；少腹坠痛加木香、乌药；食欲不振加神曲；腰酸加续断。
（按语） 服药同时禁食辛辣饮酒，多饮水活动，以助药力，则排石更速。
（方源） 《陈伯咸临床经验荟萃》
尿路结石——四金排石汤（施文德方）
（组成） 金钱草30g，鸡内金12g，郁金12g，海金沙15g，朴硝（化冲）12g，飞滑石（包煎）30g，青皮10g，枳壳15g，制香附10g，广木香12g，淡子芩12g，萹蓄草15g，瞿麦穗15g。
（用法） 水煎服。
（功效主治） 清热利湿，理气排石。主治肾、膀胱、输尿管等尿路结石，即“砂淋”“石淋”“血淋”之类。
（方解） 本病多由下焦湿热蕴结，日久结聚而成。方中四金（金钱草、海金沙、鸡内金、郁金）均善于化石；配朴硝、滑石攻坚排石，瞿麦、萹蓄、黄芩清热利湿，枳壳、青皮、木香、香附理气止痛。本方亦可用治胆石症。
（验案） 马某，男，66岁，经商。年逾耳顺，肾气早衰。某日突感腰痛难忍、甚则不能动弹，并有阵发性绞痛，伴有血尿，小便频数量少。脉沉弦，苔薄白。患者未作B超及静脉肾盂造影等检查，从临床表现来看，尿路结石的可能性大。遂投四金排石汤3剂试治。1剂药后腰痛较缓，小溲较前通利。翌日又服1剂，即排出如黄豆大结石一枚，其色红绿相杂，光滑如晶。小便已爽，腰痛告释。至今未发。
（方源） 《上海历代名医方技集成》