第四章 妊娠糖尿病及妊娠高血压 (1)
（一）妊娠糖尿病
妊娠糖尿病（GDM）系指于孕期首次诊断的对糖类耐受性有不同程度下降的一种内分泌代谢性疾病，其大部分于妊娠结束后恢复正常，仅有少部分于数年后发展为临床糖尿病，GDM属糖尿病中一特殊类型。妊娠糖尿病的病理生理机制包括胰岛素分泌相对减少和胰岛素敏感性下降。
妊娠糖尿病的发现重在筛查。筛查对象是所有非糖尿病的孕妇，尤其是有妊娠糖尿病高危因素的孕妇。所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠24～28周行50g葡萄糖负荷试验（50g GCT）筛查；有糖尿病高危因素者在首次孕期检查时即行50g GCT；如筛查试验阴性，在孕24周后需重新进行50gGCT。
50g葡萄糖负荷试验：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min内服完），服糖后1h抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖。血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）为50gGCT异常，应进一步行75g或100g葡萄糖耐量试验。
经筛查一旦确诊为GDM，即应进行治疗。妊娠期间治疗糖尿病的目的是控制异常血糖值，使之达到或接近正常，以减少由高血糖所引致的对母婴的不利影响，在良好血糖控制的同时要注意减少低血糖的发生，妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响（如昏迷、死胎）。
饮食控制是治疗GDM的基础，总热能的计算要依据体重、孕周、胎儿大小及血糖水平等因素综合考虑。一般每日热能按25～35kcal/kg计算，其中糖类占40%，蛋白质占20%～25%，脂肪占25%～40%，热能平均分配至三餐及加餐中，应强调纤维饮食，保证适量维生素及铁、钙等元素的摄入。孕妇运动宜从妊娠3个月后开始，运动量应个体化，不宜太大。每次运动持续时间不宜太长，一般在15min以内，同时必须注意运动中的安全性。
部分GDM患者需要使用药物控制血糖。目前，胰岛素是中国指南治疗妊娠合并糖尿病的唯一推荐药物。胰岛素使用必须从小剂量开始。胰岛素治疗剂量个体差异极大，剂量必须高度个体化，并注意加强血糖监测。
孕妇自我监测血糖对有效控制妊娠糖尿病并防止低血糖尤为重要。GDM孕妇较理想的血糖控制水平为空腹＜5.6mmol/L及餐后2h＜6.7mmol/L。
剖宫产前3h应停止单独使用胰岛素，以免胎儿出生后发生低血糖。分娩后由于胎盘激素下降，胰岛素用量应迅速减少1/2～2/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。另外，胎儿出生后不论体重大小均应按照早产儿处理，注意避免发生低血糖和呼吸窘迫综合征。
（二）妊娠高血压
妇女妊娠期患有高血压均称为妊娠期高血压，包括妊娠高血压综合征和原发性高血压。妊娠20周后发生高血压、蛋白尿及水肿者称为妊娠高血压综合征，简称妊高征。若妊娠前或妊娠20周前即被诊断为高血压，称为慢性高血压合并妊娠。
1．妊高征的临床表现
（1）轻度妊娠高血压综合征：血压轻度升高，可伴有微量蛋白尿和（或）水肿。妊娠20周后血压达到或超过140/90mmHg或收缩压超过原基础血压25mmHg，舒张压超过原基础血压15mmHg，至少2次并间隔6h以上测得血压值达到上述标准，才能诊断高血压。
（2）中度妊娠高血压综合征：血压在（149～160）/（90～110）mmHg，尿蛋白（＋），24h尿蛋白定量＞0.5g，无自觉症状，可有水肿。
（3）重度妊娠高血压综合征：血压超过160/110mmHg，24h尿蛋白定量超过3～5g，可有不同程度水肿，有一系列自觉症状出现。此阶段根据有无症状出现分为先兆子痫和子痫。
先兆子痫：妊娠高血压患者出现头痛、眼花、恶心、肝区疼痛及呕吐等症状。
子痫：在先兆子痫基础上出现抽搐和昏迷。
2．原发性高血压合并妊娠的诊断
（1）既往高血压病史。
（2）年龄、胎次及发病事件，原发性高血压多发于年龄较大的产妇，经产妇居多，高血压症状多发生于20孕周前。
（3）原有高血压者，血压升高程度往往较严重，可超过200/120mmHg，妊高征者高血压一般很少超过180/120mmHg。
（4）其他症状：原发性高血压不一定伴有水肿及蛋白尿，血尿酸在正常范围。
（5）原发性高血压在产后往往持续高血压，而妊娠高血压综合征相反。
3．治疗
妊娠高血压的诊断一旦确立，则应考虑治疗。治疗原则以纠正其病理生理异常为基础，包括解痉、降压、镇静、合理扩容、利尿、适时终止妊娠。对于轻度妊娠高血压，饮食应保证足够蛋白质、蔬菜、水果，避免多食盐，但不必严格限制食盐，补充铁和钙剂；要注意产前检查，以防发展为重症，一般不予药物治疗。中、重度妊娠高血压综合征一旦确诊则应住院治疗，防治子痫及母儿并发症的发生。
降压药可使血压下降，但同时也降低重要器官的血流量，特别是子宫胎盘血流量，对胎儿有一定危害，因此必须合理应用。
妊娠高血压降压目的是延长孕周，改变围生期结局，主要是防止脑血管意外。因此，治疗此类疾病以解痉为主辅以镇静，必要时降压，如解痉后血压160/110mmHg，应常规使用降压药。降压的目标是使收缩压＜150mmHg，舒张压＜110mmHg，或平均动脉压较原基础值降低20%。如舒张压降至90mmHg以下，应停药，以免影响子宫胎盘灌注而对胎儿造成危害。
选药原则为对胎儿无不良作用，不影响心排血量、肾血流量、子宫胎盘灌注量。降压药不能防治子痫抽搐，单用降压药而不同时用硫酸镁治疗重度子痫前期或子痫是不可取的。产后血压恢复正常48h后，可停用降压药。
临床应用较肯定的、对胎儿无不良作用的降压药有硝苯地平（硝苯吡啶）、肼屈嗪（肼苯哒嗪）、甲基多巴等。
（1）中枢性降压药：甲基多巴，能兴奋延髓血管运动中枢的α受体，从而抑制外周交感神经，使血压下降。对肾性高血压效果较好。特别适用于并发原发性高血压的孕妇。用法：每次250～500mg，每日3次，口服；或500mg加入10%葡萄糖注射液250～500ml静脉滴注，每日1次。不良反应为嗜睡、心动过缓。
（2）α受体抑制药：哌唑嗪，能扩张容量血管，降低心脏前负荷，又能扩张阻力血管，降低后负荷。用法：每次0.5～2.0mg，口服，每日3次。
酚妥拉明（苄胺唑啉），能降低血压，减轻心脏后负荷，改善肺血循环，增加心肌收缩力，增加心排血量，改善心肌供氧，适用于心功能不全者。用法：10～40mg加入5%葡萄糖注射液250～500ml静脉滴注，以0.04～0.1mg/min速度滴注，每分钟测血压1次，根据血压调速。用此药需具备血容量已补足。
（3）β受体抑制药：拉贝洛尔，优点降压作用良好，血管阻力降低，肾血流量增加，胎盘血流量无减少，并有促进胎肺成熟，减少血小板消耗及增加前列环素水平等作用。静脉注射后，血管阻力及心排血量均下降，使血压下降。对高血压患者无论在立位、坐位、卧位均有降压作用。用药后无心悸、潮红、呕吐等不良反应，更为患者所接受。临床上常用于对硫酸镁有禁忌或效果不佳者。用法：拉贝洛尔50mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，每日2次，每分钟20～40滴，按血压情况调节。也可20～40mg，10～15min静脉推注，24h总量不超过220mg。用药3～5d后可改为口服，每次100mg，每日3次。
（4）钙拮抗药：硝苯地平，对妊娠期高血压疾病伴有轻微宫缩者，有助于防止先兆早产。用法：不主张舌下含服，控制严重高血压时可口服每次10～20mg，30min可重复使用1次，最大剂量50mg；也可每次10mg，每日3次，24h总量不超过60mg。
尼莫地平，对脑血管及神经组织具有较强选择性，既扩张血管又能影响神经细胞钙离子转运，对神经组织有双重保护作用。用法：20～40mg加入5%葡萄糖注射液250～500ml静脉滴注，开始每小时1mg，相当每分钟8滴，20min后如无不良反应增至每小时2mg。24h总量不超过360mg；亦可每天30mg，每日4～6次口服。
（5）直接扩血管药物：肼屈嗪（肼苯哒嗪），是最理想的降压药，能扩张周围血管降低外周阻力，导致血压下降，心排血量增加。优点能增加心搏出量、肾血流量及子宫胎盘血流量。降压作用快，舒张压下降较明显。缺点为头痛，皮肤潮红，心率加快，恶心等。妊娠期高血压心脏病心力衰竭者不宜使用。用法：①肼屈嗪12.5～25.0mg加入5%葡萄糖注射液250～500ml静脉滴注，从每分钟20滴起直至舒张压降至90～100mmHg（12.0～14.7kPa）为宜，以免影响胎盘血流量；②5～10mg，15～20min静脉推注，最大剂量30mg；③口服每次25～50mg，每日3次。
硝酸甘油，为速效动脉扩张药，30～40μg/min即可使血管扩张，但半衰期很短。可10～40mg加入葡萄糖液中静脉泵入，开始为5μg/min，逐渐增加滴数，至20μg/min时已可获得良效。部分患者可出现搏动性头痛，停药后很快消失。
硝普钠，代谢物******对胎儿有毒，不宜妊娠期应用。它属紧急情况下使用的降压药，有速效、强效、短效之称，既能扩张阻力血管又能扩张血管容量，不影响子宫收缩。静脉注入2min后即可产生明显的降压效果，停药5min后降压作用消失。由于能明显降低心脏前后负荷，常用于治疗高血压危象伴充血性心力衰竭者。分娩期或产后血压过高，应用其他降压药物无效的顽固性高血压者，可考虑使用。
（6）血管紧张素转换酶抑制药：能引起胎儿畸形，妊娠期禁用。
硝酸甘油
硝酸甘油（疗通脉、三硝酸甘油、三硝酸甘油酯、永保心灵、尼采贴、贴保宁）可以松弛血管平滑肌，扩张周围静脉，使周围静脉贮血，左心室舒张末压降低和舒张期对冠脉血流阻力下降；也可扩张周围小动脉而使周围阻力和血压下降，从而心肌耗氧量降低，缓解心绞痛。由于使静脉（主要的）和动脉扩张，可减轻心脏前（主要的）和后负荷，也常用于心力衰竭时。由于周围血管扩张而用于高血压治疗。
【临床应用】可用于治疗或预防心绞痛；也可作为扩血管药用于治疗充血性心力衰竭及肺水肿；注射剂可用于治疗高血压。
（1）舌下含服：片剂，每次0.25～0.5mg，5min后可再用，1天内不超过2mg。控释口颊片剂，置于口颊犬齿龈上，每次1mg，每日3～4次。效果不佳时，可每次2.5 mg，每日3～4次。避免睡前使用，勿置于舌下、咀嚼或喷雾。