第三章 糖尿病 (1)
（一）糖尿病治疗概述
糖尿病本身并不可怕，可怕的是糖尿病的并发症。绝大多数糖尿病是终身性疾病，其病情的变化与患者的饮食、运动、情绪等明显相关，而糖尿病早期，尤其是2型糖尿病可无明显不适而不引起重视。严格的糖尿病控制是延缓和预防慢性并发症的最关键方法和最有效措施。
糖尿病的治疗主要包括糖尿病患者的教育和管理、糖尿病饮食治疗、糖尿病运动治疗、糖尿病患者血糖的自我监测、糖尿病药物治疗，以及高血压、高脂血症等并发症的药物治疗。其中，饮食疗法、药物疗法及运动疗法是糖尿病的主要治疗方法，但必须以做好糖尿病健康教育和管理为前提，只有抓好糖尿病教育，才有可能治好糖尿病。
1．糖尿病教育和管理
应使糖尿病患者了解糖尿病的概念、病因、分型、特点、临床表现、自然过程、治疗方法、预后及并发症的防治；了解饮食治疗的目的及意义，饮食控制的方法及注意事项；运动疗法的目的、意义、具体方法及注意事项；口服降糖药物的种类、作用特点、服用方法及副作用；胰岛素的种类、作用特点、保存方法、注射方法及不良反应；血糖监测仪的使用方法，并了解其局限性；糖尿病急性并发症的诊断、治疗和预防；糖尿病慢性并发症的预防及护理，尤其是足部护理；了解其他疾病对糖尿病的影响以及生病期间的注意事项；合理安排工作、生活，注意个人卫生、预防感染。
2．糖尿病饮食治疗
糖尿病饮食治疗的原则为控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。饮食治疗的目标为获得并维持理想的血糖水平；减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压；提供均衡营养的膳食；维持合理体重：超重的患者体重减少目标是体重在3～6个月期间减少5%～10%。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重，并长期维持理想体重。
3．糖尿病运动治疗
糖尿病治疗的基本原则是减少能量的来源，促进过剩能量的消耗。前者就是饮食疗法，后者就是运动疗法。运动疗法可以消耗多余的能量，促进良性循环，养成善于利用能量的体质。
4．糖尿病药物治疗
2型糖尿病的患者，在单纯饮食疗法和运动治疗不能控制好血糖时，应当使用口服降糖药或注射胰岛素，并根据需要服用降脂、降压及其他药物。
5．病情监测
血糖自我监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段，适用于所有糖尿病患者。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如条件所限不能查血糖，尿糖检测也是可以接受的。
（1）血糖自我监测的频率取决于治疗的目标和方式：①使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2～4次。②使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2～4次。③血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4～7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1～2次。
（2）血糖监测时间：①餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖首先需要关注，有低血糖风险者（老年人、血糖控制较好者）也应测定餐前血糖；②餐后2h血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者；③睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素患者；④夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者；⑤出现低血糖症状时应及时检测血糖；⑥剧烈运动前宜监测血糖。
除了血糖监测以外，还需要每隔2～3个月检查1次糖化血红蛋白，此外还有尿常规、血压、体重以及血脂、肝肾功能、眼底、神经等各项可能的并发症检查。
（二）血糖控制目标
糖尿病治疗的目标不是单纯的降低血糖，而是“控制”血糖，也就是将血糖值稳定在一定范围内。前文说过，血糖是身体能量的来源，是细胞的燃料，血糖降得过低，对身体不利。所以，既要控制高血糖，又要防止低血糖，血糖的控制必须和自身情况相结合。例如，老年糖尿病患者肾功能相对减退，常导致降糖药蓄积而发生低血糖，易诱发心脑血管意外，所以控制目标应该是“适当控制高血糖，更要防止低血糖”。
（三）口服药物治疗
糖尿病的药物治疗包括胰岛素注射和口服降糖药两种。口服降糖药根据作用机制的不同，可以分为促胰岛素分泌药—直接刺激胰岛素分泌（磺脲类和格列奈类）和非促胰岛素分泌药（双胍类—减少肝葡萄糖的输出，噻唑烷二酮—改善胰岛素抵抗和α-糖苷酶抑制药）。目前，我国临床使用的5类口服降糖药如下。
磺脲类口服降糖药：第一代有甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲。第二代有格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪控制片（瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）。第三代有格列美脲（亚莫利）。
双胍类口服降糖药：苯乙双胍（降糖灵）长期应用有发生乳酸性酸中毒的可能性，目前基本不用。
(-葡萄糖苷酶抑制药：阿卡波糖（拜唐苹）、伏格列波糖（倍欣）。
喹唑烷二酮类（胰岛素增敏药）：目前上市的有罗格列酮，吡格列酮。
非磺脲类促胰岛素分泌药：瑞格列奈（诺和龙），那格列奈（唐力）。
1．磺脲类降糖药
磺脲类降糖药主要是刺激胰岛Β细胞释放胰岛素，增加外周组织胰岛素受体数目及与胰岛素的亲和力，从而增加周围组织对胰岛素的敏感性，同时减少靶细胞对胰岛素的抵抗，使靶细胞对胰岛素敏感性增强。长期服用磺脲类药物，可改善2型糖尿病胰岛素受体及（或）受体后缺陷，可能以改善受体后缺陷为主，从而增加靶组织对胰岛素的敏感性，此为胰外作用。
磺脲类降糖药物临床应用已40多年，降糖效果确切，但不同的降糖药降糖效果强度不等：格列本脲（优降糖）＞格列吡嗪（美吡达）＞格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达美康）＞甲苯磺丁脲。临床上经调整每片降糖药物剂量，可使每片降糖药效果基本相当。
低血糖反应为磺脲类降糖药最常见的不良反应。因此，老年人和肝肾功能不全者，药物的代谢和排泄较慢，应警惕低血糖的发生。
磺脲类降糖药物主要与通过刺激胰岛Β细胞分泌胰岛素而发挥作用，临床上多用于尚有一定胰岛素分泌功能，经饮食治疗和运动治疗效果不满意的2型糖尿病患者。
2．双胍类降糖药
二甲双胍调节血糖的作用主要是由于它对葡萄糖输出的抑制，增强周围组织葡萄糖的利用，减少脂肪酸利用，增加葡萄糖转化和糖酵解以及降低小肠对葡萄糖的吸收。双胍类降糖药物有两种：苯乙双胍和二甲双胍，苯乙双胍因其不良反应较大国内外已少用，常用的是二甲双胍。