第一章 高血压 (1)
（一）高血压治疗概述
治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险，提高患者的生活质量。高血压的核心治疗原则当然是降压治疗。不过，因为高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素，如肥胖、高胆固醇血症、糖尿病等合并存在，而多种危险因素协同加重心血管危险。同时降压治疗的主要目的也在于减少心血管危险，所以高血压的治疗措施应该是综合性的，即在降压治疗的基础上，采取多种针对性治疗措施，如降血糖、降血脂和戒烟等。降压药物治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。
根据《中国高血压防治指南》（2005年修订版）的建议，高血压患者的降压目标是：普通高血压患者血压降至＜140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至＜130/80mmHg，老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。
降压治疗主要包括药物治疗和非药物治疗两大方面。由中国医师协会起草的《老年高血压的诊断与治疗·2008》指出，非药物治疗是老年高血压治疗的基本措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，减少高血压以及其他心血管病的发病危险。
对非药物治疗仍不能控制血压的原发性中重度高血压患者，以及目前尚不能根治和（或）手术治疗的继发性高血压患者，要应用降压药物控制血压。需要药物治疗的人群有：高血压2级或以上患者（≥160/100mmHg）；高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制的患者。
（二）药物治疗的原则
降压药的共同作用为降低血压，不同类别的降压药可能有降压以外作用的差别，即使同一类别的不同药物，其作用也有差别，这些差别是不同病人选用药物时的主要参考因素。高血压患者选择药物降压应采取以下原则。
1．个体化原则
选用药物要考虑以下几点：血压升高的程度和急缓；患者有无心血管危险因素；有无靶器官损害；有无心血管疾病；有无肾疾病、糖尿病等并发症；伴随疾病对降压药物的使用有无影响。同时要注意联合用药的相互作用，避免使用影响降压疗效的药物；降压药物除降压外，能否降低心血管危险因素；患者的经济承受能力等。
（1）分级：1级（轻度）高血压可以先试用非药物疗法降压，若无效通常选择一线降压药单药降压。2级（中度）高血压可先选择单药降压，若无效则考虑降压药物联用。3级（重度）高血压往往需要联合用药或使用较强的降压药。
（2）年龄因素：老年高血压患者则由于心血管系统的退行性变化，心率多较缓慢，且血管的外周阻力显著增高，故应选择钙拮抗药和血管紧张素转换酶抑制药。多数年轻高血压患者的交感神经兴奋性较高，故心率较快，在降压药的选择上宜选择β受体阻滞药。
（3）并发症：高血压肥胖者的血容量一般比正常人增加，其心排血量也增加，故宜选用利尿药；伴有糖尿病肾病高血压应首选血管紧张素转换酶抑制药，或再加钙拮抗药，既不会影响血糖、血脂，又对心、肾有保护作用；伴有高脂血症的高血压患者可选用血管紧张素转换酶抑制药、钙拮抗药。
2．从小剂量开始
大多数非重症或非急症高血压患者，要寻找适合自己的最小有效耐受剂量的药物，且不宜降压太快。故开始给小剂量药物，经1个月后，如疗效不佳而不良反应少或能耐受，可增加剂量。如出现不良反应而不能耐受，则改用另一类药物。
3．高血压病人一般须终身用药
由于高血压常无特异症状，特别是中年人，即使已发展成为重度高血压，也常自我感觉良好。因而凭症状服药，极易延误治疗。除了少数早期发现、病情很轻、又能遵照科学生活方式的人以外，绝大多数的高血压患者都必须终身服药。若自行停药，其血压（或迟或早）终将回复到治疗前水平。但病人的血压若长期控制良好（血压长期稳定达1年以上），为减少药物的可能不良反应，可以在医师指导下逐步地减少服药次数或剂量（以不影响疗效为前提）。
4．降至目标水平
大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐将血压降低至目标水平，这样对远期事件的减少有益。为了有效地防止靶器官损害，要求每天24h内血压稳定在目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致的猝死、脑卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用每天1次给药而持续24h起作用的药物。
5．联合用药
为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的患者，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。单独使用一种降压药的有效降压率为30%～40%，还有60%～70%的患者需要使用两种或更多药物。联合用药可以使药效相加，优势互补，降压效果更好，同时减少用药剂量，减轻不良反应。事实上，2级以上高血压患者为达到目标血压常需降压药物联合治疗。也就是说，大部分病人需要服用两种或两种以上的降压药。
6．做好用药记录
一般高血压病人的治疗时间长达数十年，治疗方案会有多次变换，包括调换多种药物。病人应详细记录其用过的治疗药物及疗效，做到心中有数，也可供医生参考。
（三）降压药的分类
《中国高血压防治指南》中把以下几类列为一线降压药：利尿药、(受体阻滞药、钙离子拮抗药、血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。WHO的《高血压防治指南》中把(1受体阻滞药也列为一线降压药。
1．利尿降压药
利尿降压药作为治疗高血压的一线药物，已被广泛应用，其降压机制是通过抑制肾小管对钠和水的重吸收，使人体内钠和水的排出量超过摄入量，使血容量和细胞外液量减少，心排血量下降，而达到降压作用。继续用药约3周后，小动脉壁细胞内少钠，减少了小动脉平滑肌对去甲肾上腺素等缩血管物质的反应性，从而引起血管扩张而降压。
此类药物的特点是降压起效较为平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服用2～3周后作用达到高峰。临床上，利尿降压药主要用于1级、2级（轻、中度）高血压，尤其是老年人、肥胖者、并发心力衰竭的高血压患者。利尿降压药与其他降压药物，如普利类药、沙坦类药、洛尔类药等联用，降压效果可明显增加。
利尿降压药是降压治疗的一线药物，对于降低高血压的致残率和病死率，阻止脑卒中和心力衰竭意义重大，但也会引起低钾血症、低钠血症、高尿酸血症、葡萄糖耐受不良和血脂异常等不良反应。因此，长期应用此类药物时应注意小剂量使用；与保钾利尿降压药联合使用；增加钾的摄入量等。痛风或有痛风家族史者不宜使用此类药物；透过胎盘及通过乳汁分泌，故孕妇、哺乳期妇女不宜使用；糖尿病患者，严重肝、肾功能损害者慎用。
利尿降压药包括氢氯噻嗪、呋塞米、氨苯蝶啶、螺内酯、吲达帕胺等。
2．β受体阻滞药
β受体阻滞药降压机制为阻断心脏β受体，使心率减慢，心脏收缩力受到抑制，降低心排血量使血压下降；抑制交感神经，使肾素分泌受到抑制，所以尤其适用于高肾素性高血压；降低外周交感神经活性，使血管扩张，血压下降。在降血压的同时，该类药物可以降低心肌耗氧量，上调β受体数目，提高儿茶酚胺对β受体的敏感性，从而保护心肌；还有抗心律失常作用，并能够抑制血小板聚集；在降压同时不引起反射性交感神经兴奋，且长期应用可逆转高血压性左心室肥厚（有拟交感作用的洛尔类药除外）；但对部分心力衰竭患者可加重病情。
β受体阻滞药降压起效迅速，但持续作用时间在不同种β受体阻滞药之间存在差异。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或并发心绞痛患者，而对老年人高血压疗效相对来说较差。β受体阻滞药不仅降低静息血压，而且可以抑制体力应激和运动状态下血压的急剧升高。
应用β受体阻滞药应注意以下事项：
（1）该类药有诱发或加重支气管哮喘的作用，所以有支气管哮喘或有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的患者应禁用或慎用。
（2）该类药可加重心力衰竭患者的心力衰竭程度，有可能掩盖个别糖尿病患者的低血糖症状。但高度选择性β1受体阻滞药（如比索洛尔）对血脂、血糖均无不良的影响，因此糖尿病及血脂异常患者选用此类药物较好。
（3）该类药可使血总胆固醇、低密度脂蛋白和三酰甘油含量增加，高密度脂蛋白降低。
（4）冠心病患者长期用药后不能突然停药，以免诱发心绞痛。
（5）因该类药可抑制心肌收缩，故不宜与钙拮抗药合用。
β受体阻滞药包括盐酸普萘洛尔、阿替洛尔、酒石酸美托洛尔等。
3．钙离子拮抗药（CCB）
钙拮抗药即钙通道阻滞药，是我国最常用的降压药物，降压机制是通过抑制钙进入血管壁，阻止血管平滑肌的收缩，使血管扩张，达到血压下降目的，同时对冠心病心绞痛也有治疗作用。作用特点如下。
（1）起效迅速、平稳降压，作用时间较长，不易引起危险性的低血压。
（2）正常血压时降压作用不明显，对血压高者降压幅度大。
（3）同时具有抗冠心病的作用，较适于高血压伴有冠心病的治疗。
（4）短期和长期治疗均有效。
（5）新一代长效地平类药作用时间长，使用方便。
（6）血压下降后不减少心、脑、肾等重要脏器的血流，保护心和脑。
（7）与其他各种类型降压药物都能联合应用，并增强降压作用。
（8）有抗动脉粥样硬化作用，适用于合并外周血管病如颈动脉硬化及斑块形成患者。
钙拮抗药禁忌证很少，对人体代谢无不良影响，长期应用不影响血钾，还可增加肾排钠，对血脂、血糖无明显影响。特别适用于以下人群：老年高血压患者；高血压伴心、脑、肾血管并发症；单纯收缩期高血压；高血压肥胖者；与妊娠有关的高血压；对利尿降压药有反应者。
钙拮抗药适用于老年人高血压的原因是老年高血压以收缩压升高为主，脉压差较大，并且容易发生高血脂、高血糖及其他系统的疾病，同时肾功能往往有所减退，药物容易蓄积在体内发生相互作用。钙拮抗药对血糖血脂代谢的影响很小，减低了血脂异常、糖尿病的风险；与其他各种类型降压药物都能联合使用；并可使高血压患者脑卒中的危险显著下降；降压特点是收缩压下降较明显，并可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性；还有抗动脉粥样硬化作用。因此，老年人降压应选钙拮抗药。
钙离子拮抗药代表性药物有：