第七章 气血津液病证 (1)
一、郁证
医案一
陈某某，女，32岁。因母病愁思不解，郁而生病。其证：心烦，头晕，失眠，胸胁苦满，午后低热，欲手足贴近砖墙凉而始爽，饮食无味，口苦，时时太息，经期前后不定，量少，色紫，挟有血块，曾服芩连四物汤等寒凉之药无效。其人面容消癯，面颊色赤，舌红而少苔，脉弦责责。此乃肝郁化火，血虚不柔所致。又屡服苦寒之药，损伤脾阳，清阳不能升发，而阴火反乘土位。治仿东垣之法：粉葛根3克，升麻2克，羌活2克，独活2克，防风3克，自芍12克，生甘草6克，炙甘草6克，红参3克，生姜3克，大枣3枚。连服两剂，发热渐退，心烦少安，余症仍然不解，此乃肝郁血虚，较方用：柴胡12克，白芍12克，当归12克，茯苓9克，白术9克，炙甘草9克，丹皮6克，黑栀子3克，煨姜2克，薄荷2克，香附5克，郁金5克，鳖甲9克，牡蛎9克。服药后，一夜酣睡，心胸豁然，渐能饮食，但觉神疲乏力，心悸不安，脉来缓而软，改投归脾汤间服逍遥丸，调治数日，午后之热全退，体力渐增，又以参苓白术散三剂善后，病愈。
（按）气郁化火之证，其治当遵“气郁达之”、“火郁发之”之旨，宜用疏达肝胆气机之品，反投苦寒，则不但闭阻气机，使火郁更甚，而且内伤脾胃，遏抑清阳，非见肝治脾之义也。审时度势，治当升脾胃之清阳，兼泻心中阴火，选用升阳散火汤，俾脾气升发，则木郁自达。然血虚肝郁，其势未已，故再以丹栀逍遥加鳖甲、牡蛎，以养血柔肝而建功。本证从战略上讲，离不开脾胃虚弱的问题，故又用归脾汤、参苓白术散而收全功。
引自《刘渡舟验案精选》
医案二
张某，女，36岁，导游。门诊病历，1992年7月6日初诊。主诉精神紧张，恐惧多疑2年。2年前因受惊吓，遂致遇人便精神紧张，头额汗出淋漓。平素郁郁寡欢，恐惧多疑，遇生人则怵惕不安，甚则不能外出乘车或去喧哗场所。经北京安定医院确诊为“精神忧郁症、恐惧症”。每日口服佳乐定10片、多虑平6片、安定2片，疗效不明显。现情绪低落，极易紧张，外出需家人陪伴，凡遇喧哗之处即恐惧异常，鼻尖手心汗出，神呆不寐，喜静厌乱，胸闷太息，心烦易急，颜面麻木，终日头脑昏昏沉沉甚至头晕欲仆，大便干，月经量多，舌红黯边有齿痕，脉细弦。辨证：心肝血虚，痰湿内扰。治法：化痰清热，养肝宁心。处方：清半夏10g，茯苓l5g，陈皮l0g，炙甘草5g，竹茹l0g，枳实10g，菖蒲l0g，远志l0g，炒枣仁l5g，五味子l0g，白蒺藜l0g，首乌藤I0g，菊花10g，夏枯草I0g。每日l剂，水煎服。
连服7剂，7月14日复诊，诉服药后精神稳定，头晕、睡眠均好转，叉投7剂，精神转佳，但仍不能停减西药。7月14日再，因生气病情有所反复，舌红黯，脉细弦，守方加黄芩l0g、黄连5g，服14剂。8月6日复诊，其自行来诊，欣喜告日：药后恐惧感消失，人睡极佳。1周来自行逛商店两次亦无恐惧，遇生人亦不紧张。因此停服西药多虑平，佳乐定减至每日2片。舌淡红，脉沉弦。守方去黄芩，加枸杞子l0g，服14剂。8月21日复诊，心悸、多梦、头晕头胀减轻，偶有紧张，近日觉口黏、纳差，舌胖大有齿痕，脉沉细c此肝郁血虚也，乃易方逍遥散以疏肝健脾，养血安神。处方：柴胡l0g，薄荷l0g（后下），当归l0g，白术10g，茯苓l5g，菖蒲l0g，佩兰10g，炒枣仁l5g，五味子l0g，白蒺藜10g，首乌藤l5g，枸杞子l0g。每日1剂，水煎服。服上方半月，诸症基本告愈。停服佳乐定，半年后随诊，未再反复。
（按）《灵枢·本神》云：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失。”《灵枢·四时气》云：“善呕、长太息，心中儋儋，恐人捕之，邪在胆，逆在胃。”《素问·奇病论》云：“数谋虑不决，故胆虚。”《素问·脏气法时论》又云：“月干病虚则善恐，如人将捕之。”故明代龚廷贤乃概之曰：“惕然而惊……心下怯怯，如恐人捕，皆心虚胆怯之所致也。”此案精神忧郁者即属此。祝氏据其心胆（肝）虚怯·脾失健运，痰湿中阻，心神受扰之病机，择十味温胆汤加减，以标本兼治，既健脾燥湿、化痰清热，又养肝宁心。其半夏配夏枯草、蒺藜配首乌藤者，乃祝氏对药经验。前者具平肝和胃、清热化痰、交通阴阳之能，善疗痰热内扰，胸闷、头昏、失眠、头痛之症；后者具益肾平肝、散风热、止疼痛之功，对于用脑过度之头痛、头昏、失眠者颇佳。后叉以逍遥散加减善后，意在培本滋肾水，调肝脾，水涵木，木自达，脾运健，而心静神安矣。
引自《祝谌予临证用方选粹》
医案三
一女许嫁后，夫经商二年不归，因不食，困卧如痴，无他病，多向里床睡，朱诊之，肝脉弦出寸口，日此思想气结也，药难独治，得喜可解。不然，令其怒。脾主思，过思则脾气结而不食，怒属肝木，木能克土，怒则气升发，而冲开脾气矣。令激之，大怒而哭，至三时许，又令慰解之，与药一服，即索粥食矣。朱日，思气虽解，必得喜，则庶不再结，乃诈以其夫有书，旦夕且归，后三月大果归，而愈。
（按）本案为朱震亨治疗郁证验案之一。丹溪治疗郁证，虽创越鞠丸和六郁汤之名方，为后世所宗崇。然观此案，因情志刺激太久，而成郁证。脾主思，过思则脾气结，故其病不食，困卧如痴。脉弦则为肝气郁结之证。丹溪认为“药难独治”，故采用精神心理疗法与药物疗法相结合，而以精神心理疗法为主进行治疗。丹溪用喜怒之法，先令其怒，激之使其大怒而哭。因怒属肝木，木能克土，怒则气升发，而冲开脾气矣。思气虽解，必得喜，则庶不再结。故后使其喜，诈以其夫有书，旦夕且归，后三月夫果归，其疾而愈。在治疗过程中，还配以精神安慰，心理开导，以及解郁之药。此案可见丹溪继承张子和之遗风，善用心理疗法。
引自《古今名医医案赏析》
医案四
姑苏朱子明之妇，病长号数十声，暂止复如前。人以为厉所凭，莫能疗，戴日：“此郁病也。痰闭于上，火郁于下，故长号贝刂气少舒。经曰‘火郁发之’是也。”遂用重剂涌之，吐痰如胶者数升，乃愈。
（按）本案为戴思恭治疗郁证验案之一。戴思恭（公元1324～1405）明医学家。字原礼，婺州浦江（今属浙江）人。少随父受学于朱丹溪，为丹溪得意门生。洪武（公元1368～1398）年间征为御医，治效卓著，建文（公元1399～1403）年间擢升太医院院使。永乐初（公元1403年）以年老辞归，晚年著《证治要诀》12卷和《推求师意》两卷。对丹溪学说颇多继承和发挥。《本草经疏》载古人语云：“怪病多属痰，暴病多属火。”说明痰火之为病，临床表现变化多端。戴氏《推求师意》指出“因气成积，积气成痰”。痰气互相影响，互为因果。本案患者无他病，但长号连声，止而复作。其为郁病，自与“脏躁”有别。戴氏分析病者长号的原因，乃气机失宣，欲求伸展。而气之不舒又因闭痰火郁所致。因长号则气少舒，知其郁闭的关键在上焦。故宗《素问》“火郁发之”之旨，用吐法涌去顽痰。在上之痰闭得开，在下之郁火自解，闭郁既除，升降复常，故气舒而病愈。
引自《古今名医医案赏析》
医案五
粟某某，女，53岁，工人。初诊（2004年3月22日）主诉：情志不舒、失眠2年。患者2年前无明显诱因出现焦虑，情志不舒，纳差，夜寐难成，被慕医院神经内科诊断为抑郁症，先给服赛乐特症状有所缓解。服用数月后疗效下降，又换“百优解”症状稍缓解，仍感忧郁，失眠，故来我院就诊。自述有“胃息肉”史5年。现症：焦虑，忧郁，性情急躁，晨起口苦，纳差，胃脘不适，腹胀，头昏痛，难人睡，二便调，舌淡，苔白腻，脉沉弦。西医诊断：抑郁症。中医诊断：脏躁（肝气郁结）。辨治：妇人的生理功能与肝密切相关；“女子以血为本”，“女子以肝为先天”，肝主疏泄，调畅情志，故妇人多见情志病变。肝藏血，体阴而用阳，肝之疏泄失常，肝阴易伤而肝阳易亢，阴阳失调而现诸症。拟柴胡龙牡汤燮理阴阳。
龙牡各30g，柴胡l2g，黄芩12g，党参15g，制半夏12g，炙甘草9g，淡干姜9g，大枣15g，白芍15g，川桂枝6g，酸枣仁15g，五味子9g，夜交藤30g，丹参15g，川芎9g，知母6g。6剂。每日1剂，水煎服。二诊（⒛04年4月2日）患者服药后焦虑明显减轻，已减半服用百忧解，纳可，眠仍差，须服1／4片安定方可人睡，二便调，舌淡红，苔腻薄，脉细弦。经用柴胡龙骨牡蛎汤燮理阴阳已获效，前方加夜交藤30g，合欢皮12g以安神。7剂，每日1剂，水煎服。三诊（2004年4月23日）焦虑明显缓解，百忧解已停l0余天，头痛有减，但人睡仍差，胃脘胀满不适，打呃，无反酸，纳稍差，舌淡，苔白，脉沉。患者有胃息肉史，消化功能差，故注意健脾和胃，又因为肝主疏泄，主情志，《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾”，故疏肝佐以健脾和胃。
柴胡12g，黄芩9g，党参l5g，制半夏12g，炙甘草9g，淡干姜9g，大枣12g，枳实9g，龙牡各30g，夜交藤30g，合欢皮12g，川芎9g，五味子9g，酸枣仁12g，焦白术l5g，川桂枝9g，枣仁l5g，茯苓12g，乌贼骨l5g，茜草根l5g。7剂。每日1剂，水煎服。益精灵口服液20ml，3次／日，口服。四诊（2004年5月l0日）患者述胃脘胀，牵及右胁，打嗝，头部走串性昏胀，眠差，舌腻，脉沉。此乃肝肾不足之证。患者年已半百，肝主疏泄，藏血，舍魂。肾藏精。因为患者以阴阳失调为主，故继以燮理阴阳，疏肝健脾为治，兼平补肝肾。龙牡各30g，柴胡12g，黄芩12g，党参l5g，制半夏12g，炙甘草9g，淡干姜9g，大枣l5g，白芍l2g，川桂枝9g，夜交藤30g，丹参l5g，浮小麦30g，合欢皮12g，益智仁9g，焦白术l5g，茯苓l5g，川芎9g。6剂。每日1剂，水煎服。益精灵口服液20ml，3次／日，口服。
（按）郁证，是由于情志不舒，气机郁滞所引起的一类病证。主要表现为：心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛或易怒善哭以及咽痛，有异物梗阻，失眠等各种症状。其由于郁怒、思虑、悲哀、忧愁等情志所伤，肝气郁结，从而引起五脏气机不和所致。主要由肝、肺、心三脏受累及气血失调所致。初期因气滞而夹痰湿、食积、热郁者多属实证，久病由气及血，由实转虚，或虚实夹杂。《素问·六元正纪大论》：“木郁达之”。治疗以疏通气机为原则，配合行血、化痰、利湿、清热、消食之剂，虚者以益气血挟正为法。
此患者年已半百，肝肾阴亏在先，加之个性喜焦虑，肝郁化火，重伤阴液，阴阳失调发为郁证。法当以柴胡加龙骨牡蛎汤燮理阴阳。方中柴胡、黄芩疏肝理气，兼清肝热；党参、炙甘草、大枣健脾益气；半夏、淡干姜和胃；龙、牡重镇安神；白芍、川桂枝调和营卫；酸枣仁、五味子、夜交藤、丹参、川芎养心安神；知母滋阴清热。茜草根清热；乌贼骨制酸和胃；枳实理气消胀。益精灵口服液是依据作者培补肝肾经验方生产的中成药。临床用药中注意理气之品多属香燥，多用又会耗伤肝阴，需要配伍酸甘化阴，柔肝养肝之品。所用益精灵口服液（院内制剂）含何首乌、枸杞子、茯苓等药，具有补益肝肾，养血安神之效，恰对病机。此外郁症的治疗同时还要注意心理疏导。
引自《戴裕光医案医话集》
医案六
谢某，女，38岁。初诊：2002年5月7日。多年来胸闷暖气，嗳声嘎嘎作响，时或嗳气深沉如闷雷，胸胁胀满，或胀痛，痛无定处。月经量少，经色暗红，有血块，行经腰痛。舌质暗，舌面布有郁沟，边有瘀点，苔白腻，脉象沉弦，且有涩象。证系肝气郁结，气滞血瘀，胃失和降。治宜疏肝解郁，和胃降逆。方选柴胡疏肝散合旋覆代赭汤加减。柴胡10g，枳实l5g，白芍15g，香附10g，川芎6g，川楝子10g，延胡索20g，旋覆花l0g，代赭石30g，法半夏30g，生姜3片，红枣3枚。3剂，水煎服，每次服300ml，日服2次。二诊：药后感觉胸胁宽松，暖气明显减少，腰痛依然。方用血府逐瘀汤加减。柴胡15g，枳实10g，白芍l2g，桃仁10g，红花l0g，熟地l0g，当归10g，赤芍30g，川芎10g，牛膝10g，桔梗10g，甘草6g，女贞子15g，旱莲草15g，香橼10g，八月札10g。3剂，水煎服，每次服300ml，口服2次。三诊：服行气活血止痛之方药后，嗳气消失，腰痛缓解。处四逆散加味。柴胡15g，枳实15g，白芍15g，甘草10g，炒莱菔子30g。6剂，水煎服，隔日l剂，每次服300rnl，日服2次。