第六章 肝胆病症 (11)
制首乌20g，地龙l0g，生黄芪30g，川芎10g，丹参20g，全蝎3g，水蛭3g，葛根30g，红花10g，鸡血藤20g，制南星15g，天竺黄10g，石菖蒲10g，宣木瓜10g，伸筋草10g。7剂，1日1剂，煎2次混合，分2次服用。（全蝎、水蛭等分共研末，每次3g，1日2次冲服）。药后症情渐有转机，上方随症加减治疗三个月后复诊。二诊：言语蹇涩之象减解，较前清晰，痰已渐化，左手已能抬举过头，易激动，偶有抽搐，在家人扶持下可行走，舌苔厚腻已化，脉来弦细，前方有效，略加减治之。制首乌20g，地龙10g，生黄芪30g，川芎10g，丹参20g，葛根30g，红花10g，鸡血藤20g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎30g（先煎），川牛膝10g，钩藤20g（后下），石菖蒲l0g，宣木瓜10g，全蝎3g，水蛭5g，僵蚕l0g，15剂，1日1剂，煎2次混合，分2次服用（全蝎、水蛭、僵蚕按处方中比例共研末，每次5g，1日2次冲服）。
每半月转方1次，连续治疗3个月后复诊。三诊：言语清晰，对答如流，左手活动自如，并能持物，下肢麻木已除，步履有力，能自行缓慢行走一公里以上，无抽搐拘挛之象，生活能基本自理，嘱以上方加工成水蜜小丸，日服3次，每次6g，开水送服，以三个月为一疗程，以巩固疗效。
（按）临床上一般把中风分为急性期、恢复期及后遗症期。急性期以病情不稳定为特点，时间为发病至2周。采用正确的有效的抢救措施后，病人的病情得到控制，生命危险期已经度过，随即进入恢复性质的治疗，这时称为后遗症期。如果病人经过恢复期治疗与康复，症状仍未完全消失，恢复不完全，遗留下的各种症状和体征，就称为后遗症。由中风引发的后遗症称中风后遗症。因受损脑组织部位不同，损害程度不同，发病原因及机理不同，中风后遗症有各种各样表现。常见的有偏瘫、语言不利、记忆障碍、吞咽障碍、口眼歪斜、癫痫样抽搐发作、精神神态异常、睡眠障碍、肢体麻木、小便失禁或潴留、大便秘结不通、瘫痪肢体拘挛、关节僵硬等。其中最常见的是偏瘫、言语不利、痴呆、癫痫、神志失常等。在中风后遗症的治疗方面，《医碥·中风》说：“失音不语。＜经＞谓内本而厥，则为喑痱，此肾虚也。
少阴不至者，厥也，肾脉不至于上，则不得循环喉咙，夹舌本，故不能言也。地黄饮子，六味，八味等主之，……。有痰者涤痰汤，内热者凉膈散加石菖蒲、远志为末，……。语涩有舌纵舌麻，皆以痰火治之，乌药、僵蚕、胆星、芩、连、枳壳、防风、竹沥、姜汁。”《医林改错》说：“无气则不能动，不能动名曰半身不遂。”又说：“……行走时归并，半身无气，所以跌仆。……实因气亏得半身不遂，以致跌仆。”这是清代王清任创立多个补气祛瘀方剂的理论依据。其中补阳还五汤一方又是治疗中风后遗症最常用方剂之一。其培补元气以达祛瘀通络的目的，一直为后世医家所推崇。臧教授根据自己多年的临床经验，在前人补阳还五汤的基础上配伍补肾、化痰及虫类活血通络药拟定了“乌龙丹”用于中风后遗症的治疗。处方用药以黄芪、首乌、人参益气，补肝肾，地龙、水蛭、全蝎、当归、川芎、丹参、葛根活血化瘀，舒经通络；僵蚕、石菖蒲化痰开窍，诸药合用，气血充、血络畅，痰浊化，体渐康复。
引自《臧堃堂医案医论》
医案三
王某某，男，48岁，个体。初诊（2004年4月16日）主诉：反复眩晕5年，加重伴右侧偏瘫2年。患者5年前无明显诱因出现头昏，被某医院诊断为原发性高血压，间断服降压药治疗，血压波动大18.9～23.6／11.9～13.3千帕。2年前因打牌紧张出现头昏，继而昏迷，瘫痪，某医院CT诊断为：脑出血，经脱水、止血、降颅内压等抢救后清醒。但后遗右上肢乏力，右足外翻，右侧肢体冷痛伴出汗，语言障碍，又去我院行高压氧治疗，症状无明显缓解。现症：右侧肢体乏力，肢体冷痛出汗，语言謇涩，右足外翻，行走障碍，反应迟钝，纳可，大便日一行，舌淡红，苔薄白，脉沉。CT诊断为：脑出血。西医诊断：脑出血后遗症。中医诊断：中风（气虚，瘀血阻络）。辨治：中风之证以本虚标实为根本病机。虽有风、火、痰、虚、瘀为基本病因病机，而在此患者身上却以阳气不足，瘀血阻滞为主。阳虚不足以温煦则肢体冷痛；气虚则肢体乏力，卫外不固则汗出，气为血之帅，气虚则血瘀，瘀血阻滞，肢体失养，不通则痛。瘀血阻滞，清窍不利故反应迟钝，语言謇涩。拟补阳还五汤加减。
黄芪40g，川芎9g，赤芍15g，地龙12g，当归9g，桃仁9g，红花9g，夜交藤30g，鸡血藤30g，制附片（先煎）9g，川桂枝9g，怀牛膝l2g，桑寄生15g，丹参30g，蜈蚣1条，甘草9g，威灵仙15g。10剂。每日1剂，水煎服。二诊（2004年5月2日）服药后头昏、右侧肢体麻木有所减轻，右臂仍冷痛，口角流涎，语言謇涩稍流利，右侧半身不遂，纳可，眠可，大便日一行，舌淡，苔白，脉沉。《内经》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。中风一证，虽以肝肾阴虚，肝风内动多见。但此患者以气虚血瘀为特征。前法有效，续之。黄芪40g，川芎9g，赤芍15g，地龙12g，当归10g，桃仁9g，红花9g，柴胡4g，白芍12g，淡干姜9g，川桂枝9g，大生地l5g，天花粉l5g，小青皮9g，大枣20g，蜈蚣1条，甘草9g。7剂。每日1剂，水煎服。三诊（2004年6月7日）右半身不遂，头昏，神怠，腰酸痛，右侧肢体冷痛，无知觉，口不渴，大便日一行，舌白，脉沉。Bp：18.9／10.6干帕。拟用温阳益气、补气活血治疗。
患者语言謇涩明显改善，右上肢功能仍差，右下肢屈伸有力改善，说明患者气血运行得以改善。黄芪40g，当归9g，川桂枝9g，鸡血藤30g，川芎9g，白芍12g，木瓜12g，桃仁9g，红花9g，川牛膝20g，杜仲12g，川断15g，炙甘草6g，威灵仙15g，天花粉15g，灵磁石15g，神曲12g，柴胡4g，制附片（先煎）9g，大枣15g，生姜2片。7剂。每日1剂，水煎服。四诊（2004年6月28日）服药后下肢活动改善明显，语言基本清晰，反应正常，对答切题，行走稍不利，右手肿胀，口角流口水，大便日一行，纳可，舌白腻，脉沉。
查体：Bp18.6／10.6千帕，神清，角稍向左歪，双肺（—）心率：80次／分，律齐，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅳ～Ⅴ级，病理征（—）。益气之品配以温阳之品，阳旺气才易于生成。“气为血之帅”，气行则血行。且久痛多瘀、多痰，治疗中加入化瘀、涤痰之品，则经脉更易通畅。黄芪40g，当归9g，川桂枝9g，川芎9g，鸡血藤30g，白芍12g，木瓜l2g，桃仁12g，红花9g，怀牛膝15g，吴茱萸6g，法半夏15g，甘草6g，威灵仙15g，天花粉20g，苡仁15g，柴胡4g，大枣15g，丹参30g，陈皮9g。7剂。每日1剂，水煎服。
（按）中风以卒然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂或不经昏仆而仅以歪僻不遂为主症的一种疾病。本病起病急骤，证见多端，变化迅速，与风性善行数变的特征相似。《金匮要略·中风历节病》曰：“夫风之为病，当半身不遂，但臂不遂者，此为痹”。主要在于患者平素气血亏虚，与心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或饮酒肥甘，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失手濡养，或阴亏于下，肝阳暴张，阳亢风动，血随气逆，挟痰挟风，横窜经遂，蒙蔽清窍，形成上实下虚，阴阳互不维系的危急证候。此患者素有高血压，加之年龄较大，《内经》曰：“人年四十阴气乃半”，肝肾亏虚，虚阳上浮夹风、夹痰，闭塞清窍，而成闭证。经积极抢救，清窍渐开，后遗气虚、瘀血阻络之偏瘫。选用王清任《医林改错》补阳还五汤，配合培补肝肾、平肝潜阳、祛风通络之品，“治风先治血”养血活血。方中黄芪重用50克补气，使气率血行；制附片、桂枝温阳，因为非温不足以运；当归、鸡血藤、夜交藤养血活血；桑寄生、怀牛膝滋阴补肾；赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参活血化瘀；地龙、蜈蚣祛风搜络；威灵仙通络止痛；甘草调和诸药。
引自《戴裕光医案医话集》
医案四
周某，男，49岁，干部。1992年1月8日诊。患者平素体健，4天前因赴外地出差过度劳累，忽感言语不利，说话费力，右半身沉重，右侧肢体无力，站立不稳，偶有饮食呛咳，当时神识清楚，测血压不高，故未作处理，即由随员急护返京，在解放军某医院颅脑CT扫描示“左侧低节区内囊前角小灶性出血”，遂收入病房。入院后诊断为“脑出血”、“多发性脑梗塞”。曾用路丁、甘露醇、止血敏、维脑路通等药物，治疗无明显好转，特邀高师诊治。
症见头晕头昏，右侧肢体软弱，行动不便，神疲乏力，言语不清，喉间痰鸣，伸舌偏右，舌暗红，苔白中厚，脉沉弦。辨为气虚血瘀，风痰上扰之证，治拟益气通络，祛风化痰之法。药用生黄芪15克，赤芍10克，防风10克，菖蒲10克，远志10克，丹参10克，胆南星8克，羌活8克，川膝10克，白薇10克，荷叶10克，炙甘草5克，大枣5枚。1周后症状日渐改善，依上方为基础稍加出入治疗1月，言语清楚如常，肢体活动明显好转，舌偏右纠正。复查颅脑CT示：“与老片比较，出血灶有明显吸收仍残余断续环形及点状钙化”。共住40余天病情稳定出院。嗣以滋养肝肾，活血通络之剂，调治月余，头脑清爽，言语流利，肢体功能恢复，已正常上班，至今无反复。
（按）脑出血（脑溢血），属中医学“中风”、“卒中”范畴。《医门法律》谓：“中风一证，动关生死安危，病之大而且重，莫有过于此者”。本案兼有语言不利的见症，究其所由，病者曾素体健实，然出差奔波过劳，情绪激动，风痰内动，经络瘀阻，以致真气不能周循于身，遂成此舌转失灵，半身不遂之证，故高师针对病机证候，拟益气通络，祛风化痰为主，取黄芪补气益血；赤芍、丹参活血和营；防风、羌活祛风通络；菖蒲、远志、胆星开窍化痰，熄风安神：白薇清热凉血；荷叶升清降浊；川膝引血下行；甘草、大枣补中益气，调和诸药。继以滋养肝肾善后。如此终使痰化瘀消，则真气渐复，脑络畅通，因而舌转灵活，半身不遂得瘳。