第六章 肝胆病症 (10)
关于食药方法，寓药于食，以食运药，更能适应胃喜，获取疗效。余在临床，每用此法，取得病员配合，往往见功。此法在唐宋诸方书，早已开始运用，至于寿亲养老诸书，宫庭膳食，和儿科方面，元明更多采用，并演化为药膳一门学科，这在脾胃虚弱病，以及诸多慢性病，调理康复，是大有运用价值，而且确有疗效。顺此略释其义，以资推广。
总之，眩晕是风病，责之于肝，一般常用平肝熄风，或益气补血，养肝与目，固然多数如此，临床亦有效；但须注意，眩晕亦不尽是风病，不金属肝阳，上文诸病例，即是明证，临床应该知常达变，灵活认证施治。《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”。信乎确论，临床务须识此。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——丁光迪》
医案八
李某，男，51岁，已婚，干部，1961年4月17日初诊。从1952年起头晕，当时晕较剧，如立舟车，感觉周围环境转动，呕吐，血压低，耳鸣如蝉声，于1953年、1957年均同样发作过，西医检查有耳内平衡失调，诊为美尼尔氏综合征。近2月来头昏头晕，不能久看书，稍久则头痛头晕，胃部不适，有欲吐之感，并有摇晃欲倒，纳减退，体重亦减，常嗳气，矢气多，大便正常，晚间皮肤发痒，西医诊为荨麻疹，影响睡眠，恶梦多，小便频，有少许痰，有时脱肛，脉弦细无力，舌淡无苔，根据脉证认为属中虚脾弱夹痰，兼心气不足，治宜先益中气调脾胃，佐以宁心理痰，用补中益气汤加味。
处方：炙黄芪四钱，党参二钱，柴胡八分，升麻八分，白术二钱，当归一钱五分，陈皮—钱五分，炙甘草一钱，茯神二钱，炒远志一钱，法半夏二钱，生姜三片，大枣三枚。5剂，隔天1剂。5月12日二诊：服药后诸症均见轻，由于看报稍久，于6天前失眠严重，经某医院诊治，给予镇静剂后稍好，但大便有时干燥，近日二便尚调，脉迟滑，舌正中心苔薄腻，似有食滞之象，仍宜调和脾胃，健强中气兼消滞，原方黄芪改为二钱，加枣仁二钱，焦山楂一钱，服3剂。5月31日三诊：服上药后自觉很见效，食欲及睡眠好转，二便调，精神佳，看书写字时间较前长久，但超过2小时就觉烦躁及头部发紧，小便正常，脉虚，舌正无苔，宜心脾肝并调，以丸剂缓治。补中益气丸八两，每早服二钱，归脾丸八两，每晚二钱，感冒时停服。药后头晕失眠等症基本消失。
（按）本例西医诊为美尼尔氏综合征，时发时止，用脑后易发，而且呕吐欲倒，并有脱肛等症，中医系眩晕病。其病因较多，古人分析有：（1）风眩：始见《内经》：“诸风掉眩，皆属于肝”。而孙思邈、沈芊绿等均认为肝风引起眩晕。（2）痰眩：始见于《金匮要略》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。朱丹溪亦认为：“无痰不作眩”。《济生方》等亦主张胖人停饮而眩。（3）火眩：刘河间认为由风火引起。王肯堂以为由火致眩。张三锡主张痰火成眩。（4）虚眩：《灵枢》谓：“上虚则眩”。张仲景、徐春甫等亦同意此说。
张景岳认为：“虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中一二”。但虞搏等则主张下虚上实而眩。（5）七情内伤，过劳、失眠等均可引起眩晕，亦是临床常见到的。虽病况繁多，只要详为辨证施治，即能收到应有的效果。如本例既非风、火痰的实证，亦非肝肾不足之虚候，其脉弦细无力，其证纳差、脱肛、不能用脑等，系中虚劳伤兼心气不足，所以用补中益气汤，加茯神、远志安神宁心，法半夏、生姜降逆止呕，诸症均减，以后又加枣仁安神、宁心、养肝、补血，焦山楂助胃健脾而病情更好转，最后用补中、归脾丸而善其后。倘偏执无痰不作眩，而重于祛痰，或拘泥肝风成眩，用平肝息风，抑或清火而泄热，则恐本病非但不效，并有虚虚之弊。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——蒲辅周》
医案十
郑某，男，45岁，轩岗煤矿干部。门诊号：22707。1915年8月5日初诊：1971年初开始头晕，日趋严重，是年7月初突然自觉天昏地旋，恶心，呕吐，急送入某医院，诊为“美尼尔氏综合征”。缓解后见头晕，伴有耳鸣，眩晕欲仆。在行走时如果预感病发，必须立即卧伏于地，否则摔倒。有时眼睛侧视也会引起阵阵眩晕，不能坚持工作，急躁易怒，全身不适，下午尤甚。有规律的是，每逢年底必晕倒住院治疗。患者惶惶不可终日。四五年中多处求医，曾作脑电图、心电图、眼底检查、电测听、肝功能等各种理化检查，亦未能找出原因，最后诊为“神经官能症”。有的大夫诊为“虚损不治之症”。现症：头晕，耳鸣，心慌，心悸，失眠或嗜睡，口干，舌燥，食欲尚好，腰困，身疲无力，大便干，小便正常。脉沉虚弦，舌苔黄腻。此乃肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢之证。治宜平肝潜阳，方用平肝清晕汤加减。
处方：生白芍12克生石决明15克白蒺藜10克菊花10克远志6克夜交藤12克龙齿15克麦冬10克柏子仁10克生地12克炒枣仁15克炙甘草5克桑叶10克菟丝子12克枸杞子10克水煎服。9月3日来信问诊：上方加减服18剂，症状多变，反复无常。现症：精神好，严重的阵发性头晕缓解，头皮麻木，头痛减轻，曾有几天浮肿亦消退。以下肢无力，两侧头胀，失眠多梦，舌干，腰酸不能久立，食纳差，阳痿，早泄为主要痛苦。舌质淡红，苔白微黄。治以补肾壮阳，平肝清晕。处方：生白芍12克生石决明15克蒺藜10克菊花10克远志10克炒枣仁15克生龙牡各15克鸡内金6克杜仲12克枸杞子10克黄芪15克五味子10克淫羊藿10克肉苁蓉10克锁阳6克怀山药12克熟地15克当归10克水煎服。
10月31日来信再次问诊：上方经3次加减化栽，共服39剂，阵发性头晕再未发生，头晕轻微，腰酸痛亦缓解，二便、睡眠均好转：但梦多，身体疲困，阳痿、早泄同前，胃纳好，较前嗜咸，口中有咸味。口咸乃是肾液上乘也，仍尊上方，熟地增至18克，肉苁蓉、五味子增至12克，加乌贼骨12克，女贞子10克，水煎服。11月15日来诊：前后共服药90剂，月初因精神较好，饮酒少量，随即气短，翌日稍头晕。11月4日因琐事引起暴怒，以致旧病复发。恶心，头晕，全身乏力，行走飘然，胃部隐痛，脉沉弱。其胃痛乃动怒之故，因此仍遭原法加减治疗。处方：生白芍12克生石决明15克蒺藜12克菊花10克远志6克炒枣仁5克枸杞子10克杜仲12克五味子6克生地10克熟地10克淫羊藿10克生龙牡各15克女贞子10克乌贼骨12克当归10克砂仁5克水煎服。
1976年2月9日来信问诊：上方经4次加减化裁，1个多月以来，病情平稳，头晕轻微，不恶心，下午身无力，食纳、二便好，偶有失眠，轻度耳鸣，腰困，脉沉较前有力。继守原法加减，上方去生地、淫羊藿、生龙牡、乌贼骨、砂仁，加麦冬10克，山药12克，水煎服。3月16日来信问诊：病情逐渐好转，诸症均安，唯下午稍感不舒适，行动猛急时稍有眩晕。此为肾经精气不足之象，欲荣其上必灌其根，用景岳左归饮加减治之。处方：熟地24克山药10克女贞子10克肉苁蓉10克枸杞子10克茯苓10克川芎6克细辛2克砂仁3克炙甘草3克水煎服。4月16日来信问诊：上方服14剂，疗效良好。近日诸症均安，稍感下午脑力迟钝，轻微头晕。比半年前显著好转。嘱其坚定信心，坚持治疗，一定能痊愈。以后减量服用平肝清晕汤加减，患者共服药二百余剂。1978年随访：4月12日患者来信：“自服张老方后，病情虽然多变，但逐渐好转。目前除感冒引起以外，眩晕症状已经消失，有时下午尚有不适之感，胃纳良好，睡眠正常，虽然记忆力较差，但日常工作应付自如，躯体灵活，神态恬愉，我认为已得再生。”
（按）本案亦系平肝清晕汤治验病例。张老常说：治疗慢性病，不但要辨证准确，而且要敢于守法。本例病魔缠身，多年不能正常工作，几成废人。辨证治疗，虽见效，但症状变化无常，如果不确信病机为水不涵木，肝阳上亢，治法始终谨守平肝潜阳，标本兼顾，而随症易法，必归失败。本患者坚持治疗2年之久，服药三百余剂，才使如此复杂的病证基本得愈。守法之重要，观此例可知。事实上该病例的治疗经历了初期平肝潜阳、重镇安神，急则治其标；中期症状初步控制，略显肾虚端倪，平肝潜阳、重镇安神为主，辅以补肾，阴中求阳；症状胶着多变，平肝阳、滋肾阴并重，随症加减；后期补肾阴为主，平肝阳为辅阶段。此乃守中之变，张老常说：不但要敢于守法而且要善于守法，这是收效的关键。
张老曾说：平肝清晕汤乃遵《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”之旨，从张锡纯建瓴汤（生山药、怀牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、生地黄、白芍药、柏子仁）衍生而得的经验方。方中生石决明镇肝潜阳，为治疗眩晕之要药，为君。生龙骨、生牡蛎重镇潜阳，兼有敛阴安神之功；生白芍、生地黄滋阴养血，合而用之，既能滋养肝肾之阴，又可沉潜上亢之阳，乃方中治本之品，为臣辅。菊花、白蒺藜清肝明目，而兼祛头风，起引经报使作用，此乃方中治标之品，为佐使之药。全方虽仅7味，却能标本兼顾，共奏滋阴镇肝，潜阳清晕之功。对于肝阳上亢之眩晕，不论其病因如何，皆能切中病机，效如桴鼓。临床使用本方还应重视其加减法，如眩晕甚者，加天麻、钩藤、玉竹等柔肝熄风之品；如耳鸣甚者加磁石；如大便于者，加当归、火麻仁；如手足心烧者，加丹皮、地骨皮；如恶心者加竹茹、代赭石；如失眠者加远志、炒枣仁；如食少纳呆者去生地；如肾阴虚明显者，合六味地黄丸；如气虚明显者，加黄芪、人参；如血压偏高者，加怀牛膝、桑寄生、生杜仲。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——张子琳》
六、中风
医案一
孟某，男，23岁。1988年11月21日上午，由人抬来就诊。代诉：患者于半月前突然跌倒后，即口眼向左歪斜，右半侧肢体痿软不能动，小便失禁，言语不清。经某卫生院救治6天，不但无效，反增咽肿气促，不能发声，口角流涎，渐至不进饮食，势濒危急。刻诊：患者体质瘦弱，面色青黯，舌边绛尖赤，苔黄腻，咽肿痛，口角流涎，气促痰壅，右半身不遂，大便数日一次，脉沉微，右更甚，双尺虚细。证属中风虚证夹少阴虚火上拂所致。治当先清咽利窍，涤痰散结，以治标为急务，仿苦酒汤意。
处方：半夏、川贝母、肉苁蓉各15g，玄参12g，射干、青果各9g，鸡蛋清2枚，苦酒（好米醋）两大盅。兼服六神丸。服2剂，咽阻稍利，流涎减少，舌苔已退，且能略进流质饮食，脉转和软，但重按无力，大便仍未行。治遵前法。处方：半夏、川贝母各12g，玄参、青果各9g，肉苁蓉、熟地各30g，当归、赤芍、地龙各12g。六神丸每服20粒。服药后，舌淡红，脉仍无力，咽不肿痛，已能发声，大便已行。少阴浮火已清。治当增液通络，扶正固本。予补阳还五汤去川芎，加熟地、肉苁蓉各30g，全蝎、土元各9g。服3剂后，患者言语如常，食欲增强，并能挟杖行走。再进上方3剂，病遂告愈。
（按）此例中风，原为正气素虚，肾阴亏耗所致。正气虚则血行滞，以致瘀血凝滞，阻塞经络而发偏枯；肾阴耗则风火动，夹痰气上攻咽喉，而致咽肿不能言。《伤寒论》312条曰：“少阴病，咽中伤、生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”。故用苦酒汤加味以解络热、愈咽疮而先顾其急。以后数诊，缓治其本，用补阳还五汤以益气活血，逐瘀通络，冀偏枯复起。全案用药如剥茧抽丝，丝丝入扣，故病能向愈。
引自《张鸛一医案医话集》
医案二
患者，男，66岁，广东南海市经委退休干部。1998年4月13日初诊。患者卒中偏枯已历半年，经医院CT等检查确诊为脑溢血后遗症，多次住院治疗，症情依然，经康复科转来中医治疗。刻诊：神志清醒，言语蹇涩，口眼歪斜，喉间痰声漉漉，左侧肢体偏枯，麻木不仁，左手不能抬举，有时抽搐，左下肢痿软无力，不能步履，时易激动，纳食尚可，二便尚通调，夜寐尚安，化验检查示血糖偏高，舌红苔厚黄腻，脉弦细。此中风后遗之症，气虚血瘀，经脉阻闭，气血运行不畅之候。治从益气活血，化痰通络法，乌龙丹加减主之。