第六章 肝胆病症 (3)
处方：茯苓30g，白术15g，白芍12g，附子6g，三棱6g，龙葵15g，黄芪18g，茜草12g，地肤子30g，萆薢12g，人工牛黄lg（冲），羚羊角粉0.8g（冲）。14剂，水煎服，效验，可继服多剂。二诊：1984年3月12日。此方连续服用30剂后，浮肿渐消，全身刺痒亦止，惟午后仍觉发热，食纳仍少，夜眠差，余症同前，腹围84cm。患者于服药两周后，经B超探查示肝脏外形略小，内有大小不等的结节回声。腹水，平卧可见无回声暗区直径4.2cm（位于肝后间隙）。提示：①肝硬化；②腹水（中等量）。根据患者现状，仍宗前法。处方：茯苓30g，白术15g，附子6g，生姜6g，大腹皮9g，桑白皮9g，地骨皮9g，木瓜12g，木香9g，草豆蔻6g，厚朴6g，龙葵l5g，莪术6g，益母草15g。7～14剂，水煎服。效不更方，可继服。另予西洋参15g，每取少量沏水代茶饮。
三诊：1984年4月12日。上方连续服用28剂，畏风寒已减，四肢转温，两胁痞块已较前变软，小腹肿胀变软有消意，腹围80cm，睡时以卧位较舒适，左侧不能卧，纳仍呆，腿肿见消，下肢皮色显黑紫，触之时热，气短，乏力，健忘，午后发热37.5℃～38.5℃，腹部时痛，夜寐差，二便调。舌质暗红，光滑少苔，脉沉细弦。拟益气养阴，软坚消肿，兼养心安神。处方：青蒿15g，炮山甲9g，地骨皮l2g，炙鳖甲24g，银柴胡12g，西洋参6g，莪术6g，三棱6g，益母草15g，仙鹤草30g，远志9g，菖蒲9g，乌药9g，天、麦冬各9g，琥珀粉3g（冲）。14剂，水煎服。效不更方，可继服多剂。四诊：1984年5月31日。上方连续服用48剂后，腹部痛止，腹胀减轻，腹围75cm，体温37.5℃（午后3～9时），晚l0点后体温正常。饮食稍增，夜寐较前好转，仍有神疲，乏力，咽干，大便调。舌光暗少苔，脉沉细弦。拟益气养阴，健脾开胃。
处方：生黄芪18g，当归15g，太子参30g，天花粉15g，天、麦冬各9g，银柴胡12g，地骨皮12g，炙鳖甲18g，石斛12g，芦根12g，内金6g，竹叶6g，枳壳6g，厚朴6g。14剂，水煎服。效不更方，可继服多剂。另西洋参20g，每用少量，沏水代茶饮。五诊：1984年8月8日。上方连续服60剂，腹部胀大明显减轻，变软，腹围72cm，食纳增多，每日可进食四两左右，精神较前好转，仍有乏力，腰酸腿软，夜寐尚可，大便干，每四五日一行。舌暗红，薄白苔，脉沉虚弦。化验回报（1984年8月3日）：蛋白电泳：总蛋白50.5，白蛋白19.7，γ球蛋白29.8。火箭电泳25mg／ml。血常规：HGB：9.3g／L，WBC：5.3×109／L，PLT：5.5×109／L。拟益气养阴，消癥利水。
处方：太子参30g，炙黄芪20g，炙鳖甲18g，地骨皮l5g，白薇15g，红花l5g，枳实10g，大黄（后下）6g，益母草20g，当归15g，石斛10g，玄参l5g，大腹皮6g（如大便通畅，则停用大黄）。14剂，水煎服。效不更方，可继服。六诊：1984年9月14日。服上方30剂后，腹部胀满减轻，腹围70cm，自觉腹中硬满不适，午后发烧已退。大便不畅，两日一行，量少，小便量亦少，口渴，但不欲多饮，晨起咳吐黏稠痰，量不多，下腹部可触及胎头大小之肿块，质中等度硬，边缘清楚。脉弦小滑，舌质暗红，苔薄白。腹部B超（1984年8月16日）示肝硬化，门静脉稍粗，脾大。腹水较前明显好转。拟益气养胃，软坚消廒。处方：三棱6g，莪术6g，香附9g，益母草15g，山慈菇9g，土贝母9g，浙贝母9g，龙葵15g，石见穿9g，火麻仁15g，延胡索6g，鸡内金9g，菜菔子12g，连翘12g。14剂，水煎服。另给犀黄丸30g，每日1次，每次lg，口服；罂粟壳6g，延胡索6g，研末分服。外治：阿魏化痞膏2贴，生甘遂末0.5g，生大黄末0.8g，敷膏药上贴脐，一周更换1次。
七诊：1984年9月27日。上方服用14剂，患者仍以大便难为苦，恒五、六日一行，状如羊屎，脘部不痛，食纳减少，每日二三两，小便畅。舌质红绛略瘦，稍有裂纹，苔少，脉弦细。治以滋阴养血，润燥通腑，软坚散结。处方：石斛15g，花粉l5g，生地l5g，北沙参15g，天冬l0g，瓜蒌l8g，枳壳9g，生牡蛎20g，浙贝母10g，元参15g，三棱6g，莪术5g，桃仁I2g。14剂，水煎服。效不更方。八诊：1984年10月27日。上方服用30剂后，大便通畅，气短，走路时自觉乏力，目干涩而觉疲倦，每日至暮腹部胀气，晨起痰中带血丝，双下肢及面部有时微肿，食纳增加，夜寐稍差。拟益气养阴，和胃消胀。处方：黄芪l8g，黄芩9g，地骨皮12g，女贞子l2g，射干6g，防己12g，桑白皮I2g，沙苑子l0g，薏苡仁30g，龙葵15g，茯苓30g，芦根15g，枸杞子15g，大腹皮10g。14剂，水煎服。效不更方，可继服多剂。
另予西洋参l5g，每日2g，沏水代茶饮。犀黄丸30g，每服1g，每日2次。九诊：1984年12月27日。上方服用50剂，局部肿块见软见小，痰中仍有血丝，精神好转，但仍无力，口干不欲饮，食纳增加，每日四五两，大便略干，二三日一行。舌质暗，有瘀斑，苔少，脉弦。治拟软坚散结，益气养阴。处方：生牡蛎24g，玄参15g，浙贝母l0g，黄芪18g，百合12g，乌药10g，炙鳖甲18g，山慈菇9g，夏枯草12g，当归15g，肉苁蓉30g，仙鹤草30g，北沙参l5g。另：西洋参l5g，每取少量，沏水代茶饮。犀黄丸30g，每次lg，每日2次。扶正冲剂，每服1袋，每日2次。连续服用42剂，症状明显好转。1985年3月25日复查B超示：①肝内病变及门静脉高压表现明显好转；②上腹部正中囊性肿物性质待定；③右侧胸水减少。1985年3月21日化验报告：血常规：PLT：111，HGB：11.5g／L，WBC：6.6×109／L，蛋白电泳：总蛋白7.4g，白蛋白3.6g，γ球蛋白3.8g。
（按）本例诊断为“肝硬化腹水”，属中医“臌胀”范畴。肝为藏血之脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝失疏泄，气机不利，则血液运行不畅，致肝气脉络郁阻，而累及肝体；肝气郁结，横逆犯脾，则运行失常，水瘀互结，日久不化，痞塞中焦；肝脾同病，久而渐浸入肾，以至气、血、水瘀积而成膨胀。此正如《医门法律·胀病论》所说：“胀病亦不外水里、气结、血瘀。”久病及肾，肾阳不足，无以温养脾阳，肾阴亏虚，肝体亦少滋荣，而使肝脾益惫。且肾与膀胱互为表里，肾阳虚则膀胱气化不利，水浊血瘀，壅结更甚，故实者更实，久病虚实寒热错杂，病情危重。
患者初诊以脾肾阳虚为主，故温阳利水，佐以活血化瘀等法，用真武汤加减。
方以附子太辛大热温肾阳，祛寒水，使水有所主，配生姜辛温发散，温中和胃，走而不守，是于主水之中寓散水之意；白术、茯苓健脾益气，渗湿利水，使水有所制；黄芪补气升阳行水，茯苓渗湿健脾，增强益气利水之力；白芍酸寒而柔润，主入肝经，功专养血柔肝，能敛肝气，护肝阴，养肝血，而令气不妄行，白术主入脾经，功专健脾燥湿，益脾气助脾阳以运之，以促气血生化之源，两药合用，阴阳相合，刚柔相济，具有柔肝健脾之功；白芍配附子，尚可监制附子大辛大热之性，敛阴和阳，使阴阳互根；萆薢利湿祛浊，地肤子清热利尿，祛湿止痒，两药伍用，既增强除湿利尿之功，又有止痒之效；益母草活血利水，《本草汇言》：“行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药也”，《本草求真》：“消水行血，去瘀生新……”龙葵清热解毒，利水抗癌，两药配伍，既有活血利水之功，又有既病防变之意；三棱、莪术相须为用，破血祛瘀，行气消积之力更雄，现代药理研究表明具有抗肝纤维化作用；茜草化瘀止血，以防破瘀太过，西洋参益气养阴，以防利水伤阴，监制诸药，祛邪扶正兼顾；大腹皮行气利水，桑白皮泻肺行水，地骨皮善退虚热，又能入血分而凉血止血，三药组合为用，既增强利水之力，又具有清热而不伤阴，利水而兼护阴液之特点。三诊改拟益气养阴清热，软坚散结，兼养心安神诸法，以青蒿鳖甲汤加减。方中青蒿气味芬芳，入肝胆二经，既能退虚热，泄热透热，为凉血退热之良药，又能升发舒脾，芳香透络，引邪外出。鳖甲咸寒，直入阴分，入肝脾二经，有滋阴潜阳、软坚散结之功。两药伍用，相辅相助，青蒿得鳖甲可潜入阴分，以清伏邪；鳖甲得青蒿，可引阴分之邪达于肌表，共奏透热而不伤阴，养阴而不恋邪之效；炮山甲咸而微寒，性善走窜，善活血通经，消肿软坚，为消瘢积之良药，《医学衷中参西录》：“其走窜之性，无微不至，故能宣道脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”与鳖甲、三棱、莪术等药同用，增强活血祛瘀、软坚散结之功；天冬、麦冬相须为用，滋阴清热之力倍增；银柴胡善退虚热，除骨蒸，与鳖甲为伍，清补结合，清中寓补，补中寓清，清退虚热之功显著；同二冬配合，增强滋阴清热、退虚热之力。四诊仍宗前法，增健脾开胃之品，因脾胃为后天之本，气血生化之源，病邪渐退，兼顾脾胃，培补中焦，以达到扶正祛邪之目的，亦是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。方以黄芪伍当归，补气生血；太子参、西洋参等益气养阴；另服扶正冲剂（中成药）等，相辅相成，以增强扶正之力。采用先补后攻，攻补兼施等法，终使患者转危为安。
引自《谢海洲验案精选》
医案三
患者李某某，男，50岁，汉族，内蒙古呼和浩特市民政局干部，1960年12月于内蒙古医学院附属医院内科病房会诊。主诉：腹胀、胁痛半年。病史：患者于7月份因家境不和，工作不顺，心中忧虑而饮食逐渐减少。8月间即不断恶心，两胁作痛，胸腹胀满，周身乏力。经某医院化验检查，初步怀疑为无黄疽性肝炎。保肝疗法一月，不见好转。于9月初住院。治疗经过：继用保肝疗法两月，日益增重，腹部逐渐膨胀，身体消瘦，食欲较差，最后诊断为肝硬变后期腹水。现在症状及治疗：腹大如瓮，青筋暴露，小便短少，腹满食不下，精神尚可，面憔悴，舌质有瘀斑，苔薄白，脉沉弦。
此为肝郁气滞而血瘀，治当疏肝理气兼行瘀血。但因腹水较重，亟待解决，依“急则治标，缓则治本”的原则，先逐水而后治肝。拟用十枣汤为面，得快下利后，再糜粥自养。甘遂、芫花、大戟各等分，共为细面，每付3克，十枣煎汤送下。服后三小时许，泻稀便一次，接着泻水约两碗，少顷又泻水一次。服药前后体重对照，相差约2.5千克。此后每晚服汤药一剂，连服两剂（香砂六君子汤去甘草）。隔日如上法又进十枣面3克，下水3.5千克。腹满大减，饮食大增，汗出小便利。三日后改用真武汤化气行水，连进十剂。体重比治前减少25千克，改用逍遥散加红花等疏肝活血之品，连服一月而愈。随访两年，肝功恢复正常，身体健康。
（按）水臌，因内里是水，外形如鼓而名。祖国医学里记载有各种不同原因的臌证，古称“胀满”。李杲说：“五脏六腑，俱有胀满。”李士材曾说：“《内经》之论肿胀，五脏六腑靡不有之。”其致病之原因，不外乎水裹、气结、血凝三者。生理或病理产物，不能正常排泄，壅滞在人体内部，清浊不分，隧道壅塞，遂成胀满。其属经不外肺、脾、肾三脏。脾的病变为最常引起胀满的原因。杨士瀛云：“脾土受媪，水渍于肠胃而溢于皮肤，漉漉有声，怔忡喘息，是为水胀。”其治疗大法是“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”。此证已至中期，以脾胃为主。依“急则治标”、“土郁夺之”的原则，先下其水，以免泛滥成灾，此祛邪即为扶正。由于水积过多，胀势太重，内而膀胱，外而****，相连紧急，阻塞道路，虽用利水之剂，苦无一线之通，迫不得已而用十枣面泻大便以逐其水。唯恐过攻伤正，又用香砂六君子汤去甘草，随下随补，目的是病已去而脾无恙，渐为调理，庶可得生，勿守利水之旧规。