第六章 肝胆病症 (2)
（按）黄疸，古人称“黄瘅”、“黄病”是以目黄、全身皮肤黄及小便黄为主症的一种症候，其病早见于《内经》如《素问·平人气象论》中谓：“溺黄赤安卧者黄疸……且黄者曰黄疸。”《伤寒论》曰：“伤寒七、八日身黄如桔色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”《小儿药证直决》曰：“身皮目皆黄者，黄病也。”其发病机理主要是湿热交蒸，外溢肌肤发为黄疸。如《千金翼方》云：“凡遇时行热病，多内瘀发黄。”故对黄疸的治疗原则以清热利湿，解毒退黄为主。方中茵陈为主药，擅清热利湿退黄。《本经》曰：“主风湿寒热邪气，热结黄疸”《本草正义》：“茵陈味淡利水，乃治黄疸湿热之专药。”青蒿、栀子、川朴、黄芩、茵陈清热利湿解毒，枳实、三仙、滑石、陈皮以和胃降逆，止呕除胀，山豆根以清热解毒利咽为佳，甘草调和诸药，健脾解毒，但舌苔厚腻不可多量，以防甘腻生滞，影响气机，反使病情加重。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——马新云》
医案八
张某，住院病人，年青力壮。诊为急性肝萎缩，诊得嗜眠，黄疸腹胀满，已入肝昏迷前期，自谓不救。舌质红苔黄腻、脉弦数。处方：生地30克，犀角3克，丹皮10克，连翘10克，石斛10克，生军15克，地鳖虫10克，桃仁10克，大腹皮子各10克，枳实10克，7剂。二诊：得下臭秽甚多，腹满减，证虽改善，尚未乐观。原方加人参30克，黄芪50克，7剂。三诊：以后经一月调理渐瘥。
（按）急性及亚急性肝坏死，中西医均无救治良法。先生遍查古代论述及方药，效果多不理想。为此先生认为必须另辟途径，努力探索。终于在《妇人良方》卷七附方中发现一段描述“瘀血小腹急痛，大便不利，或谵语口干，水不欲咽，遍身黄色，小便自利或血结胸中，手不敢近腹，或寒热昏迷，其人如狂”，用桃仁、大黄、甘草、肉桂。方中大黄独重，先生认为此处的描写颇似重症肝炎，且所用主药与先生所创截断扭转学说相符，遂广其制，立下瘀血合犀角地黄汤加减，以治本病。下瘀血汤出自《金匮要略》，为活血化瘀之良方。犀角地黄汤出自《千金方》，专治热入营血，神昏谵语，吐衄发斑。二方合用，则增强了清营解毒凉血散瘀之功。此为先生妙用古方、善于开拓，对后人颇有启迪。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——姜春华》
医案九
患者雷某，女，20岁，工人。4个月前，患者发热恶寒，恶心呕吐，不思饮食，口苦而干，渐致身目、小便皆黄，如橘色，某医院诊为“急性传染性肝炎”，住院治疗4月余，黄疸稍退，但腹胀不能食，疲乏倦怠，身形消瘦，两胁下疼痛。询问病程得知，患者在住院期间，该院对肝炎病人一律采用协定处方，内有栀子、黄柏、龙胆草、板蓝根等，因过服苦寒药导致病情加重，病者要求出院，并到门诊求余诊治。诊见面色萎黄，暗无光泽，形体消瘦，神疲畏寒，两胁疼痛，腹胀痞满，目微黄，大便稀溏，舌苔白腻，脉左关弦大，右关沉迟无力。复查肝功：麝香草酚浊度试验15个单位，麝香草酚絮状试验（+++），谷丙转氨酶300个单位。证属肝气乘脾、寒湿阻遏之黄疸。治以健脾疏肝，温中和胃，佐以利湿之剂。处方：党参12克白术12克茯苓12克陈皮9克良姜9克生山药12克砂仁6克茵陈10克橘叶9克白芍12克元胡12克甘草5克。方中茵陈主黄疸而利湿；党参、白术、茯苓、山药、陈皮、甘草健脾和胃渗湿；良姜、砂仁温中散寒；白芍、元胡、橘叶疏肝理气止痛。二诊：上方服10余剂，症状显著减轻，黄疸消失。此后以健脾和胃疏肝之法调理3个多月，复查肝功能4次，渐次正常。
（按）《临证指南医案》蒋式玉按指出：“阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄，阴主晦，治在脾。”本例阴证发黄，乃由阳黄过服苦寒药，克伤脾胃而得者。脾胃虚弱，中阳不运，故食少纳呆；肝胆气机不畅，寒湿留滞中焦，胆汁外溢，故身目色黄晦暗，两胁疼痛；寒湿困脾，升降失司，故见恶心呕吐，腹胀脘闷，大便稀溏；神疲畏寒，为阳气已虚，气血不足所致；湿浊不化，故舌苔白腻；左关脉弦大主肝胆气滞，右关脉沉迟主脾阳虚湿盛。前医不知治未病之理，不明治肝补脾之要，妄投栀、柏苦寒之品，任病者啜服，如此，鲜不偾事败复。不知实脾，复加害之，虽云治病，无异杀人。故医者当加意于前贤之论也。本例既病误治，急当图救，投以甘温健脾、疏肝理气之剂，俾脾气实则湿无由生，木条达则无乘脾之理，五行运化如常，则沉疴自已。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——许玉山》
医案十
王某，男，阊门外。一诊：四月十二日。风温挟湿、挟痰、挟热，包络为其蒙闭，神明为其扰乱，于是昏瞀闭厥，扰扰一候，服药打针，竟无一效。脉情滑数，颇有弹力，舌边尖红绛，苔干垢糙腻。身黄目黄，泛吐黄涎，胸痞如石，面赤如妆，小溲如血，茎管作痛，且身热高张，烦躁不安，揭去衣被，言语谵妄，通夜不得合目，如此神明失守，阳邪传陷少阴。腑气旬日未行，矢气频作，三阳之邪，一齐内陷，劫伤营阴，而病者躁急万分，实难措手。勉拟宣透包络之邪，安镇神明之乱，而清解肝胆湿热实邪尤为当务之急。神犀丹二粒（早晚各一粒，开水送服）上川连一钱生山栀四钱茵陈蒿六钱川黄柏三钱制大黄三钱净远志三钱六分天竺黄五钱鲜竹沥四钱八分仙半夏三钱六分茯苓神各八钱真玳瑁四钱八分（先煎）龙贝齿各一两二钱（先煎）另：佛手露四两八钱，蔷薇露四两八钱。二味代茶。二诊：四月十三日。脉滑数，颇有弹力，而以左脉为更甚，舌边尖红绛，苔干垢罩黄。风温挟湿、挟痰、挟热，弥漫三焦，壅遏神气出入之隧道，于是清窍不宣，躁扰不宁，胸脘一隅，如灼如焚，目黄身黄，泛吐黄汁，言语谵妄，为咳为恶，咯痰稠韧如胶，湿热痰涎蒙蔽心包。今年腑通一度，质尚干坚，小溲红赤如血。
所可虑者，通夜扬手揭被，反复不安，拨乱神明，少阴水火，何能交济。勉拟清宣包络，安镇神明，清利湿热，三者兼顾。神犀丹一粒（鲜细叶菖蒲一两打汁冲服）朱翘仁六钱朱山栀六钱天竺黄五钱广郁金二钱四分上川连一钱二分西茵陈六钱制大黄三钱生山栀三钱六分川黄柏三钱六分朱苓神各八钱龙贝齿各一两工钱（先煎）灵磁石一两二钱（先煎）鲜竹菇四钱八分另：鲜竹沥四两八钱蔷薇露四两八钱。二味代茶。三诊：四月十四日。据云昨夜言语谵妄如有鬼神者较前大为平静，略能小寐，惟目黄身黄，竟至舌下紫筋亦黄，间吐黄料，此属阳明发黄。黄疸而致邪陷少阴，扰害神明，亦属坏症之一。刻诊初见白痦，脉滑数，舌底绛，苔焦黄，声音低怯，咯痰作恶，粘韧异常，厥阴包络，蒙闭不开，昏糊厥脱，未可忽也。再从神犀合栀子柏皮汤加昧。神犀丹一粒（鲜细叶菖蒲一两打汁冲服）朱山栀四钱八分带心翘六钱生川柏四钱八分西茵陈八钱鲜金斛六钱天竺黄五钱炒米仁一两二钱茯苓神各一两二钱旋覆花（包煎）三钱六分鲜竹茹三钱六分辰灯心一钱朱龙齿一两二钱（先煎）。四诊：四月十五日。刻诊热势正在平度，夫温病传至阳明，瘀热在里，发为黄疸。
黄为中州土色，故凡发黄者，属于太阴阳明，但肝胆郁热不宣，亦为成因之一，胆热则口苦，肝热则胆汁溢漏。今阳明热盛，湿热熏蒸，故成阳黄。痦粒虽见，津气不足，仅为水疱，故未足为邪之出路也。脉情仍感滑数，舌尖红嫩，苔黄腻。据云昨夜渐能入寐，神情稍安，远不若日前之反复颠倒，干呕作恶亦平，小溲较利，色黄赤。再从除疸汤立法。仙半夏三钱六分橘白络各二钱四分带心翘六钱生山栀六钱川柏片三钱六分西茵陈四钱八分全瓜蒌八钱炒米仁一两二钱茯苓神各一两二钱水竹茹四钱八分朱贝齿一两二钱泽泻四钱。五诊：四月十七日。
身热己退，夜寐神情渐安，偶有呓语，目黄稍淡，小溲较多，色尚深黄，湿热蕴遏未净，气滞不宣，中脘痞满，不思饮食，腑气艰行，脉濡数，舌尖红，苔黄腻略化。涪粒渐回，温病阳黄病势虽缓，但未步入坦途。再拟苦以泄之，淡以渗之。绵茵陈五钱山栀子三钱川黄柏三钱赤白茯苓各五钱仙半夏三钱姜竹茹四钱广郁金二钱五分泽泻三钱火麻仁三钱枳壳二钱五分。六诊：四月二十一日。黄疸渐退，中脘已舒，食欲渐增，小溲仍黄，肢体乏力，盖脾运不健，中气未立，但湿热未净，仍需清利湿热，参以和胃行气。江枳壳二钱五分炒白术二钱五分西茵陈四钱黑山栀三钱炒米仁四钱茯苓四钱广陈皮一钱二分生麦芽六钱川朴花二钱。
（按）本例即《诸病源候论·黄病诸候》所说的“急黄”，《明医杂著》称为“瘟黄”。多见于暴发性重型传染性肝炎，也可见于急性、亚急性肝坏死等。急黄具有病势急骤、证情险恶、传变迅速的特点，都因湿热毒邪深重，燔灼营血所致。本证初期第一候，就已邪传心包，气营两燔，舌绛神昏，高热烦躁，谵妄不安，不仅肝胆湿热内盛，而且阳明实邪燥结。第一诊用神犀丹合茵陈蒿汤、黄连解毒汤加味，综合为凉营开窍、清泄肝胆湿热实邪、祛湿利尿与化痰安神的复剂。其中须要重视的是一味大黄，在本证治疗中起到十分重要的作用。大黄不但通腑攻下，祛除阳明实邪，而且能清解肝胆经湿热蕴结之毒，具有显著的利湿退黄作用。现代实验研究和临床观察都证明，大黄能明显降低血清胆红素。大黄走气分兼入血分，因此又有清营凉血之功，对于治疗湿热内盛、气营两燔的“急黄”证，是不可或缺的要药。所以明代吴又可主张重用大黄，并五倍于茵陈。第三诊起病情就有了转机，神志逐渐安宁，改用神犀合栀子柏皮汤加味，病情好转较快。四诊身热已经衰退，呕吐干恶等消化道症状亦减轻，以后处方用除疸汤、《医学纲目》茵陈栀子汤等加减，以清利湿热余邪。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——宋爱人》
二、臌胀
医案一
邵女。在南京诊断为慢性肝炎，今以腹部胀满，肝区隐隐作痛为苦，大便不畅，小溲短少，而经常头晕欲仆，舌淡，脉弦细。此正虚邪实之候，古人有攻补兼施之法。幸胃纳尚佳，一面消肿通络，一面补益肝肾，方为万全。（1）地鳖虫、蜣螂虫、五灵脂、参三七、广郁金、片姜黄、全当归、炙甲片、洗地龙、制黑丑、蝼蛄、将军干各9克。共研细末，每服1.5克，可渐加至3.0克，1日3次。（2）生黄芪18克，白芍9克，甘枸杞9克，五味子9克，云苓18克，炙草6克，炒麦芽9克，鳖甲胶9克（烊冲）。原注：每日1剂。服上药后，患者得以迅速改善症状，并控制了肝肿的发展。
（按）慢性肝炎和肝硬化的肝大腹胀，中医统称为鼓胀。正如《内经》所描述：“臌胀者，腹胀身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”此病往往本虚标实，攻之伤正，补之碍邪，施治颇为棘手。本案取攻补兼施之法，标本两顾。散剂用地鳖虫、蜣螂等虫药，攻坚散结；姜黄、郁金、三七、当归、五灵脂，山甲祛瘀止痛；黑丑、蝼蛄、将军干（即蟋蟀）行水通便。每服1.5克，1日3次，是取“猛药缓投”之意。汤剂用参、芪、苓、草建中补气；地、芍、杞、味、鳖甲胶滋益肝肾，是为治本之图。
笔者曾根据先生经验，制定“复肝散”（太子参30克，鸡内金24克，紫河车、广姜黄、炙地鳖虫、广郁金各18克，参三七15克，共研细末，每服3克，日2次）治疗慢性肝炎及早期肝硬化，服后能缩小肝肿，改善肝质.恢复肝功，增加食欲，并有提高血浆蛋白，纠正白、球蛋白倒置之功。
引自《章次公医术经验集》
医案二
张某，女，70岁。初诊：1984年2月8日。腹部胀大半年余。某医院诊断“肝硬化腹水”已半年，经中西医治疗3月效果不显。现症：慢性病容，消瘦无力，腹部胀大，腹围86cm，双下肢浮肿过膝，Ⅲ°可凹性水肿，体弱畏风寒，食欲少，睡眠差，手足凉，暮后发热至夜半回复，体温波动在37.8℃～38.2℃，大便干燥，五六日一行，小便短赤，周身皮疹痒甚，有脱屑及抓痕。舌质暗红，苔白腻，脉滑细，两尺尤弱。中医诊断：“臌胀”。证属脾肾阳虚，气血瘀滞。治以温阳行水，活血化瘀。