第一章 外感病症 (8)
李××，男，60岁。主诉：素质薄弱，痼疾高血压，经常失眠，精神容易紧张。近感冒发热五日，曾在某医院用解热剂及青霉素治疗，热势盛衰不定(37.8℃～39℃)，汗多不清。特别表现在热势上升无一定时间，一天有数次发作，热升时先有形寒，热降时大汗恶风。伴见头痛，咳痰不爽作恶，食呆口苦，口干不欲饮，便秘，小溲短赤。诊查：脉象弦紧而数，舌苔厚腻中黄。辨证：病由风邪引起，但肠胃湿热亦重。治法：依据寒热往来、食呆口苦、便秘溲赤等症状，当从少阳、阳明治疗。处方：柴胡4.5g，前胡6g，黄芩4.5g，半夏6g，青蒿4.5g，菊花4.5g，杏仁9g，桔梗3g，枳壳4.5g，赤苓9g。二诊：一剂后热不上升，二剂退清。但仍汗出量多，因怕风蒙被而睡。考虑外邪虽解，肠胃证状未除，且年老体弱，汗出不止，体力难以支持。改拟桂枝加附子汤法治之。处方：桂枝3g，白芍9g，熟附片9g，生黄芪4.5g，半夏6g，茯苓9g，陈皮5g，炙甘草2g。三诊：服药一剂，汗出即少，二剂后亦不恶风，继予芳化痰湿而愈。
（按）此病极为复杂，主要是体虚而内外因错杂为病，不能不随机应变。初诊处方采用伤寒法，但结合败毒散，用柴前、枳桔升降泄邪，不能单纯地看作小柴胡汤，这是处方用药变化之所在。
引自《秦伯未医案》
医案十五
王××，女，40岁。诊查：湿温证七日，壮热有汗，烦渴引饮，昨忽神志昏糊，谵语狂躁，大便秘结，唇焦齿干，舌绛苔黄，扪之无津，脉象滑数。辨证：湿热化燥与肠滞互结，阳明腑实之候。治法：势已燎原，急投大剂清热导下，以救阴液之耗亡。处方：生石膏40g，川黄连6g，黄芩10g，鲜生地40g，鲜霍斛40g，鲜芦根40g，银花15g，连翘15g，山栀15g，竹叶卷芯30枝，凉膈散15g（包煎）。另方：外用开塞露通便。1帖。二诊：经外导内攻后，先下燥粪多枚，翌晨续下宿垢如酱者甚多，秽臭殊甚；神志即清。脉滑数改善，苔黄化薄，舌津已复，仍守原方，以清余邪。原方除凉膈散，续服2帖。
（按）此例乃温邪挟滞，热结阳明，劫津化燥，方取承气白虎，急下存阴，釜底抽薪之法。宿垢下达，温邪无所凭藉，神志即清，热势下降，续进清温养阴之治而安。
引自《王正公医案》
医案十六
范××，女。诊查：湿温旬日，壮热汗多，口渴引饮，神昏呓语，协热下利，舌绛津干，苔根黄，脉象细数。辨证：邪已由气入营，津液内夺。治法：急拟清营泄热，存津固液为治。处方：熟石膏30g，生甘草6g，鲜石斛30g，银花15g，连翘心15g，清水豆卷15g，桑叶9g，黄芩9g，竹茹9g，鲜芦根30g。另方：万氏牛黄清心丸2粒，研末化服。
（按）石膏为清阳明实热之要药，临床诊治一般病证多生用，惟温病协热下利重症，必须用熟石膏，配以生甘草，才能挽其危急。因熟石膏能清热而敛肠，生甘草能解毒而固液，二者配伍，具有清热止泄之功。如下利不止，津液耗伤，邪热内陷，必然动风痉厥，应用固液止泄，以救将竭之阴液。病势鸱张之时，更须辨证应用，才能转危为安。
引自《王正公医案》
医案十七
顾××，男，41岁。诊查：湿温三候，身热不解，布已透，而神志仍昏糊，呓语喃喃，舌绛劫津，唇燥齿干，口干不索饮，脉象细数。辨证：此乃温邪化燥传营，劫烁津液。治法：症情危重，急拟大剂甘寒生津，清营泄热，已冀挽救。处方：鲜石斛30g，鲜生地30g，鲜沙参30g，天花粉15g，知母15g，丹皮15g，玄参15g，麦冬15g，连翘心15g，生石膏40g，竹叶卷芯30枝，紫雪丹2g（冲入）。另方：鲜芦根2支、鲜石斛40g煎汤，西瓜汁、米汤，轮流用汤匙灌服，每1分钟1匙，昼夜不断（此法名为口腔补液法）。复诊：经口腔补液法轮流给药，至翌晨舌津得回，神志渐清，继续清温存津，病得痊复。
（按）凡温热病邪热内传营分、血分，劫津化燥，舌绛津干，唇焦齿板，神昏呓语，手指抽搐，肝风内动等危候，均可采用口腔补液法，即从口腔徐徐滴入药液，纠正亡津（脱水），每能挽危症于旦夕。此法尤适宜在不具备静脉补液的条件下应用。一般用鲜石斛、鲜生地、鲜沙参、鲜芦根、鲜茅根等作为补液的主要药品（各30～60g，无鲜者用干者代替，剂量较鲜者减半），分别煎汁备用。夏令季节，可加入西瓜汁、藕汁等，每1～2分钟用羹匙或滴管从口腔徐徐滴入1～2ml；各种液体轮流给服，要持续进行，直至病人舌津回复，脱离险境为止。同时配合蔬菜汤（加适量食盐）、米汤或绿豆、赤豆煮汤，以补充营养。大凡温热病内传营分、血分时，每见阴液耗伤的证候，此阴津虽已被温热灼伤，但反不索饮，与在气分壮热时大渴引饮者不同，因而更易导致亡津。这种患者神志大都不清而医者不能正常给药，只能采用小量频饮的口腔补液法，纠正其亡津现象。其他疾患，凡兼阴液耗伤之症，亦可应用。
引自《王正公医案》
四、暑温
医案一
男。病甫3日，身热不退，腹痛便溏，日七八行，色红如血，苔腻脉数。暑湿之邪，深伏其内，非小恙也。白头翁9克，川雅连2.克，黄柏9克，黄芩9克，银花炭15克，连翘9克，郁金6克，马齿苋12克，荠菜花12克，滑石9克，鲜荷梗30厘米。二诊：药后便血大见瘥可，今晨大便色黑而溏，前方再进。白头翁9克，秦皮9克，川雅连1.5克，黄柏9克，白槿花15克，马齿苋15克，败酱草12克，滑石9克，苦参片6克，陈红茶9克。三诊：凡时症初起，便溏如血，继以色黑如胶者，预后大都不良。进白头翁汤，大便次数减。然头昏目眩，神情疲惫，深虑正气不支，发生虚脱。
银花15克，连翅12克，小蓟炭12克，马齿苋12克，贯众炭12克，赤苓12克，碧玉散12克(包)，车前子9克(包)，荷梗30厘米。四诊：重用苦寒清肠之剂，便之如酱者己止，而又见咯血。其血虽因咳而来，但其人之血液易于渗溢，已无可讳。肺与大肠相为表里，必须大剂清肠润肺，双管齐下，以免顾此失彼。玄参6克，寸冬9克，桑白皮9克，知母9克，生侧柏叶18克，茜草炭12克，金银花15克，冬瓜子9克，杏仁泥15克，甘草3克，白茅根1扎。五诊：便血咯血，俱不再作。数日来之变化，固然出乎意外；而今奏效之速，亦非始料所及。热虽下任，而脉犹虚数，还虑虚中生波。北沙参9克，干地黄12克。白芍9克，麦冬9克，玉竹9克，冬青子9克，旱莲草9克，料豆衣12克。
（按）此证属暑湿内伏，化火动血。前二诊以白头翁汤加清暑利湿之品；三诊虽见虚象，既为暑湿，末可遽补。冀邪去而正安。孰知一波末平，一波又起，继见咯血，是热邪迫肺，亦暑瘵一类。所幸几经清暑利湿，热减湿去，故四诊清大肠、滋肺阴双管齐下，五诊更放手养阴，开始步入坦途。
引自《章次公临证医案》
医案二
天津侯姓学徒，年十三岁，得暑温兼泄泻。病因：季夏天气暑热，出门送药受暑，表里俱觉发热，兼头目眩晕。服药失宜，又兼患泄泻。证候：每日泄泻十余次，已逾两旬，而心中仍觉发热懒食，周身酸软无力，时或怔忡，小便赤涩发热，其脉左部微弱，右部重按颇实，搏近六至。诊断：此暑热郁于阳明之腑，是以发热懒食，而肝肾气化不舒，是以小便不利致大便泄泻也。当清泻胃腑，调补肝肾，病当自愈。处方：生怀山药（两半），滑石（一两），生杭芍（六钱），净萸肉（四钱），生麦芽（三钱），甘草（三钱），共煎汤一大盅，温服。复诊：服药一剂泻即止，小便通畅，惟心中犹觉发热，又间有怔忡之时，遂即原方略为加减俾再服之。处方：生怀山药（一两）生怀地黄（一两）净萸肉（八钱）生杭芍（六钱）生麦芽（二钱）甘草（二钱）共煎汤一大盅，温服。效果：将药连服两剂，其病霍然全愈。
（按）初次所用之方，即拙拟之滋阴清燥汤加山萸肉、生麦芽也。从来寒温之热传入阳明，其上焦燥热下焦滑泻者，最为难治，因欲治其上焦之燥热，则有碍下焦之滑泻；欲补其下焦之滑泻，则有碍上焦之燥热，是以医者对之恒至束手。然此等证若不急为治愈，则下焦滑泻愈久，上焦燥热必愈甚，是以本属可治之证，因稍为迟延竟至不可救者多矣。惟拙拟之滋阴清燥汤，山药与滑石并用，一补大便，一利小便。
而山药多液，滑石性凉，又善清上焦之燥热，更辅以甘草、芍药以复其阴（仲景谓作甘草芍药汤以复其阴），阴复自能胜燥热，而芍药又善利小便，甘草亦善调大便，汇集四味为方，凡遇证之上焦燥热下焦滑泻者，莫不随手奏效也。间有阳明热实，服药后滑泻虽止而燥热未尽清者，不妨继服白虎汤。其热物理虚者，或服白虎加人参汤，若虑其复作滑泻，可于方中仍加滑石三钱，或更以生山药代粳米煎取清汤，一次只饮一大口，徐徐将药服完，其热全消，亦不至复作滑泻。愚用此法救人多矣，滋阴清燥汤后，附有治愈多案可参观也。至此案方中加萸肉、生麦芽者，因其肝脉弱而不舒，故以萸肉补之，以生麦芽调之，所以遂其条达之性也。至于第二方中为泻止小便已利，故去滑石。为心中犹怔忡，故将萸肉加重。为犹有余热未清，故又加生地黄。因其余热无多，如此治法已可消除净尽，无须服白虎汤及白虎加人参汤也。
引自《医学衷中参西录》
医案三
胡××，男，24岁。初诊：1992年8月5日。主诉：发热恶寒一周，身重酸楚，患者7月下旬曾因饮食不洁而引起发热体温高达40℃，在中心医院按“上感”治疗无效，刻下发热不扬，无汗，身重，口干不饮，恶心难过，纳迟，便溏，日行2～3次，脉濡略数，苔白腻舌红，湿热中阻，复感外邪，当予清热化湿，兼以疏解为法，仿连朴饮加减。香薷5g，豆豉10g，陈皮10g，厚朴5g，山栀10g，黄连5g，生米仁30g，砂仁5g，茯苓15g，六一散(包)20g，连翘15g，银花15g，半夏10g，鸭跖草15g，3帖。二诊：1992年8月8日。服上药，微汗出，热稍退，畏寒已除，大便日行3-4次，腹隐痛，胃纳呆迟，脉濡数，苔薄白略腻，热势已敛，温邪仍盛，胃纳失和，原法加减出入。藿梗10g，苏梗10g，半夏10g，陈皮10g，山栀10g，木香10g，蒲公英20g，豆豉10g，连翘15g，益元散(包)20g，米仁20g，砂石5g，茯苓15g，姜黄连5g，炙甘草5g。药后诸症好转，以异功散加减善后。
（按）患者7月下旬患病，正值夏暑多湿之季，易感暑湿热之邪，加以饮食不洁，损伤脾胃，湿热疫毒乘虚内侵中焦，湿热中阻而发病。湿热中阻，升降失常，上逆而为恶心呕吐，胸闷纳呆；脾失运化，湿邪因脾津不上承而口干不欲饮；湿热蕴结肠道，传导失司，灼伤脉络而大便稀薄；暑湿束表则恶寒无汗，身重酸楚，故治疗以化湿清热，湿去热退，湿净胃肠自和而病告愈。
引自《何承志医案》
医案四
钱某某，男，51岁。初诊：两天来身热头晕，阵阵恶寒，右脉洪大而数，左手略小，面赤口渴，头面汗出较多，昨服藿香正气散加减方，藿香10克，苏叶6克，佩兰叶10克，半夏10克，白术6克，厚朴6克，白芷6克，生姜三片，大枣五枚，一付。服药后汗出更多，夜问四肢发冷，今晨面色苍白，两脉虚大而芤，遍体汗出，口渴欲饮，心慌气短，神志欠清，喘息气急，舌苔白腻。此暑温热蕴，津液大伤，本当益气兼以折热，误服辛散伤棒之品，急于益气生津，达热出表，防其神昏致厥。生石膏30克(先煎)，知母15克，生甘草10克，梗米30克，生黄芪30克，五味子10克，西洋参粉6克，即刻先服一付。