第五章 心系病证 (10)
三诊：2003年2月24日，患者特来表示感谢，述神志已恢复正常，并已上班工作，惟有面部痤疮，头胀面麻，颈部如索，腹部有不自主抽动，腿软，易生气，有时敏感多疑，纳食、睡眠、二便可。舌暗，脉弦。继治以养心安神，平肝清热。五味消毒饮合甘麦大枣汤加减。处方：公英15克，双花12克，炙甘草l0克，大枣7枚，银柴胡10克，地丁15克，蚤休10克，浮小麦30克，百合l5克，地骨皮12克，连翘12克，知母10克，生地30克，乌药15克，川楝子10克，白蒺藜15克。15剂，水煎服。同时给苏和香丸，每次1丸，每天2次，汤药送服。四诊：2003年3月l0日，诉双胁下隐痛，腹胀，头颈沉，余可。舌尖红，舌质淡红，脉沉弦。治以疏肝解郁，养心安神。柴胡加龙牡甘麦大枣汤加减。
处方：百合10克，郁金10克，浮小麦30克，清半夏15克，生地i5克，柴胡l0克，大枣12枚，云茯苓15克，石菖蒲l0克，薄荷5克，炙甘草10克，天竺黄10克，煅龙、牡各25克。14剂，水煎服。苏和香丸继服。五诊：2003年3月28日，家属代诉：多疑、敏感见缓，胁下痛，气色见好。唇青紫。嘱忌烟、酒、怒。继以清脑平肝，通窍醒脑治之。菖蒲郁金甘麦大枣汤方加减。处方：炙甘草10克，百合15克，郁金12克，柴胡l2克，浮小麦30克，生地30克，菖蒲12克，白芍18克，大枣7枚，知母l0克，栀子9克，当归12克，羚羊角粉0.6克（冲），薄荷5克。十香返生丸l丸，照前服。六诊：2003年4月21日，眠差，易醒，乏力，痤疮，周身痛，胸闷堵。舌红，唇紫。上方数损益去大枣、羚羊角粉，加生地30克，党参10克，丹皮12克，莲子心5克，合欢皮10克，夜交藤30克，继服。2月后患者复诊，除面部痤疮外，多疑、敏感、胁下痛已缓解，精神饱满，心态平和如常人。
（按）癫狂属神志病范畴。癫证以沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征；狂证以喧扰不宁，躁妄打骂，动而多怒为特征。《素问·至真要大篇论》说：“诸躁狂越，皆属于火。”《丹溪心法。癫狂》篇说：“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间。”本病多由惊扰、劳神、思虑悲伤过度等情志变化，致使气血逆乱，五志过极，化火动痰，痰蒙心窍，火扰神明，心神无主，遂发癫狂。综上所述，阴阳气血失常是其本，痰火闭窍扰神是其标。治癫狂大法以行痰开窍为先，继则安神、清热（降火）、养阴诸法递用。
故首诊投以礞石滚痰丸，以礞石为主药，其性剽悍，驱逐顽痰，力甚峻猛，辅以大黄苦寒，荡涤实热，以开痰火下行之路，釜底抽薪，佐以黄芩清上焦之火，消除成痰之因，沉香气味芳香，善于化浊开窍醒脑，又能调达气机为使也。四药合用是治疗实热顽痰内结癫狂惊风的良方。百合地黄汤以滋阴清热，清心安神见长。甘麦大枣汤，药仅三味，却是心、肝、脾三脏兼治之方。两方合用对精神抑郁，思虑过度，心神不宁有较好疗效。五味消毒饮加强清热泻火之力。继之根据临床病情变化，以甘麦大枣汤为主，合用柴胡加龙牡汤、菖蒲郁金汤、丹栀逍遥散等加减治疗一月有余，终使顽疾向愈。
治疗神志病患者，尤应重视精神调养与药物治疗相配合，要特别注意解脱患者思想负担，使其增强治疗信心，指导患者精神调养是保证疗效的重要因素，临证不容忽视。
引自《谢海洲验案精选》
医案七
安某某，男，41岁。初诊：诊见裸体而立，不避亲疏，呌骂不休。据家属代诉：患者素有精神病史，发病前数日曾与别人吵架，继则头痛不寐，唠唠叨叨，遂致发狂。故知由于暴怒忿郁而伤肝，肝火怒张挟痰热上逆，属狂证。治以泻火降痰，镇心开窍，疏肝理气之法，方用礞石滚痰丸加味：处方：青礞石12克，沉香6克，大黄9克，黄芩12克，元明粉9克（冲服），厚朴9克，枳实9克，石菖蒲6克，代赭石30克（轧碎），生铁落500克（煎取汁去渣），煎煮诸药，3剂。二诊：药后诸证悉减，宗前方进退，因大便数日未行，故将大黄加量至12克（后人），水煎服，3剂。三诊：意识清醒，尚能配合治疗，大便未通利，又将大黄加至18克，原方未动，照服3剂。四诊：大便已通，其色如煤，其质黏如痰涎，已中病机，将大黄再加量为24克至30克，先后共服18剂，大便变为黄色稀软为止，诸证悉除。
（按）《素问·至真要大论》中曰：“诸躁狂越，皆属于火。”张子和曰：“大率多因痰结心胸间，治当镇心神，开痰结。”本案治以泻火降痰，镇心开窍，所用礞石滚痰丸，方中青礞石以攻顽痰积聚，沉香降气，黄芩泻热，石菖蒲豁痰开窍，生铁落、代赭石借其重坠之力，摄痰火下行，合承气以助其通下之力，缓用大黄者，初轻渐重，由少量加至多量，是因狂证所用泻法，不宜猛攻速下，恐骤伤其阴而变证由生也。
引自《肖进顺医案医论与祖传方药》
医案八
例1：胡某，女，42岁，初诊：1966年2月23日。病史：神呆，恍惚，头沉胀，心烦少眠，胃纳欠佳，嗳气，口干苦，面色苍褐，月经先期，量少，色淡。西医诊断为精神分裂症恢复期。检查：舌苔白厚，脉沉滞不畅。辨证：肝郁气滞，痰热扰神。治则：舒郁和中，清热化痰。处方：拟龙牡温胆汤加减。生龙骨生牡蛎各9克，花粉9克，茯苓9克，陈皮4.5克，竹茹9克，炒枳实4.5克，郁金4.5克，炒山栀4.5克，杷叶9克，生甘草3克，通草3克。水煎服。2月26日二诊：服药3剂，头较清爽，口干差，胃纳可，暖气已止，心烦未除，夜眠不宁，大干，有白粘痰，舌苔白厚，脉沉细滑。
肝郁已久，疏泄失调，痰热未清，心神不宁。按上方去杷叶、甘草、通草，加柏子仁9克，郁李仁9克水煎服。3月1日三诊：服药3剂，眠食均好，心烦大减，大便调，舌苔转薄白粘，脉同前。仍按2诊方继服。3月8日四诊：服药6剂，精神很好，头脑清爽，眠食均佳，面色转红润，舌苔薄白，脉沉缓，病情明显好转，改滋肾养肝益脾养心，配丸药常服巩固疗效。丸药方：炙龟板30克，生地熟地各15克，麦冬15克，炒知母l5克，黄柏15克，玉竹30克，柏子仁30克，山药30克，茯苓24克，香附l8克，龙眼肉15克，川牛膝18克，共为细末，炼蜜为丸。如梧桐子大，朱砂为衣，早晚各服20丸。
例2：宋某，女，31岁，初诊：1965年1月27日。病史：病人不能主诉病情，家属代述：经常头晕，头顶作痛。每晚9时之后，精神错乱，哭闹发作，已达2年之久。近期加重，惊慌失措，卧立不安，总想越跳楼窗，彻夜不眠，曾在本市各医院诊治为“精神分裂症”，中西药疗效均不明显。现症：面色苍黄，无华，消瘦，精神疲惫，恍惚心乱，头面四肢轻度浮肿，干呕恶心，饮食极少，有时咳嗽，胸脘痞问，好叹气，月经过期未潮，白带特多，有恶臭，小便短赤，大便干，数目不解。检查：舌苔白，质淡红，脉沉滑稍数。辨证：肝郁不舒，中焦失调，痰火扰神，发为癫狂。治则：平肝宣窍，理气和中，清热化痰。拟芩连二陈汤加味。
处方：生石决明12克，菊花9克，酒条芩4.5克，黄连3克，清半夏9克，橘红4.5克，茯苓9克，明天麻4.5克，当归9克，炒杭芍9克，矾水炒郁金4.5克，生甘草3克。水煎服。1月30日二诊：服药3剂，病情好转，夜间未再哭闹，睡眠也安，尚觉心慌，气短，胃脘发热，舌苔薄白，质淡，脉沉滑稍数。按上方去清半夏，加胆星6克。水煎服。2月8日三诊：连服8剂，病情明显好转，夜间睡眠一直很安稳，饮食二便均调，下肢略有浮肿，心慌、气短完全消失，舌苔薄白润，脉沉缓。按2诊方去菊花、黄芩，加柏子仁9克，制远志在4.5克。水煎服。2月16日四诊：又服药8剂，诸症消失，基本痊愈，脉舌同前。拟养心宁神，调理善后。丸药方：柏子仁30克，生地黄24克，炙龟板24克，炒黄柏18克，炒杭芍l8克，当归24克，丹皮l2克，麦冬15克，川牛膝18克，淮山药24克，制远志l2克，胎盘粉90克，共为细末，炼蜜为丸。如梧桐子大，每次服20丸，早晚各1次。药后眠食均正常，身体健康，月经按月来潮，随访半年，完全痊愈，恢复工作。
（按）癫属肝郁，狂属肝火，二者均与痰有关。癫病经久，痰郁化火，可以转狂。狂病既久，郁火得泄，痰火滞留，也可转癫。因此，癫病治宜疏郁，狂病治宜泻火，但均应治痰为先。如例1系肝郁气滞，痰热扰神，方用龙牡温胆汤，舒郁和中，清热化痰法取效。终用柏子仁、龙眼肉、茯苓、山药以养心益脾，大补阴丸以滋肾养肝而收功。例2为肝郁不舒，中焦失调，痰火扰神之徉狂症，方用芩连二陈汤加味，平肝宣窍，理气和中，清热化痰以治其标，继用滋补肝肾，养心安神，以固其本。在临床上，余治肝喜用当归、白芍养血柔肝，因肝为刚脏，必须以柔胜之。治癫狂善用柏子仁，因其性味甘平，养心益脾，用治癫狂不但能养心宁神，且能益脾又不碍肝。据广东中山医学院编《中药临床应用》记载，柏子仁含有龙脑脂的成分，有开窍提神的作用，对癫狂病有特效。可见古人经验，已得证实。急则治标，用之无碍；缓则治本，尤不可少。
引自《中医内科临证验案》吴少怀医案
八、癫痫
医案一
高某女43岁。初诊：1979年6月19日。主诉：癫痫反复发作36年。病史：患者自7岁起即患癫痫，至13岁时服单方而缓解。23岁产育时又骤然复发，以后每在月经前后发病。先神情呆滞，继而惊叫，昏晕跌仆，四肢抽搐，口吐白沫，甚则咬破舌体，迨苏醒则头痛剧烈，伴有泛恶。近年发作加剧，甚则一日二发，平时头晕胀痛，胸闷心悸，夜寐不宁。舌脉：舌苔薄腻，质胖，脉细滑。检查：脑电图检查确诊为癫痫。辨证：肝阳不潜，风痰上扰清窍。诊断：癫痫。治法：平肝潜阳，熄风化痰。
处方：炒白芍9克、生石决15克（先煎）、珍珠母30克（先煎）、钩藤9克（后下）、景天三七15克、白蒺藜9克、徐长卿15克、炙远志3克、生白术9克、陈胆星3克、制半夏5克、炒陈皮5克、炒枳壳5克、炒竹茹5克、白金丸5克（吞）。（30剂）。二诊（10月30日）：癫痫发作次数已减，症情亦见缓和，平时头晕，心悸之象均平，脉细滑，苔薄腻，仍守前法增删。处方：水牛角30克（先煎）、白蒺藜9克、钩藤9克（后下）、石决明30克（先煎）、徐长卿15克、景天三七15克、陈胆星3克、生香附9克、赤白芍9克（各）、制半夏5克、炒陈皮5克、炒枳壳5克、炒竹茹5克、香谷芽12克、白金丸6克（吞）。（30剂）随访坚持服用中药二年，停服其他药物。每年约发作一二次；在连续劳累，情绪紧张，惊恐恼怒等情况下诱发；发作减轻，发前略感头晕，神志瞬间迷蒙，但不昏倒，醒后一如常人；平时精神振奋，已重返工作岗位，能完成教学工作。