第三章 脾胃病症 (23)
吴某，女，35岁，1999年5月诊治。病史：反复发作性口腔黏膜溃疡10余年。月经前期发作较多，或劳累、紧张、休息不好时，均会引发溃疡，疼痛，心烦，影响睡眠，伴饮食不佳，大便秘结，月经一般提前较多，以前每次发作多自行服用牛黄解毒片等清热药，曾好转过，但后来已不奏效。查体见口内多发溃疡，溃疡面较大、较深，溃疡周围鲜红，舌质红，舌苔微黄，脉滑数。诊断与治疗本证属胃肾阴虚，同时伴有血热，单纯用清热解毒已不能收效，故予以滋阴清胃、育阴和阳来消除溃疡，用清火消疡汤原方，方中应用了少许干姜、附子，其中附子先煎以去其毒性，服药7剂后，疼痛明显减轻，溃疡面有所收敛，无再发新溃疡。再服7剂，溃疡基本消退，大便通畅，诸症好转，停药后，机体自行康复。
以后，每到经前即来服药1周，连服3个月，未再复发。口腔溃疡临床十分常见，新发者，用大量石膏有效，但久病者，单纯清热则无效。本方经验在于附子、干姜的运用，在于育阴和阳的治则。清火消疡汤［组成］升麻6克，黄连6克，当归6克，生地20克，牡丹皮20克，生石膏30克，牛膝10克，知母10克，麦冬15克，干姜6克，附子6克，玉竹20克。外用肉桂、儿茶粉末与麻油涂抹溃疡面。［功效］滋阴清胃，育阴和阳，消除溃疡。［主治］口腔黏膜多发性溃疡及白塞综合征。［方解］方中知母、麦冬、玉竹、生地、丹皮滋阴凉血清热，黄连泻心脾之火，生石膏泻胃火，升麻升清兼引药上行；单纯清热泻火易伤阳气，溃疡更不易愈合，故加干姜、附子以防伤阳，并起到育阴和阳的作用，阴阳调和，溃疡自愈。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之陈景河》
十四、口糜
医案一
伯某，男，15岁。1995年2月14日初诊。患口腔溃糜三个月之久，曾服“三黄片”、“牛黄解毒丸”、“导赤散”等中药及西药抗生素类，不见好转，就诊时见口腔及下齿龈有多处小溃疡，糜烂疼痛，颈淋巴结肿大。伴头目眩晕，午夜潮热盗汗，心烦不得卧，口干，手足心灼热，欲握凉物为快，大便微干，小溲短赤。视其舌色红赤，切其脉弦细数。此乃肾阴不足，肝胆火旺，虚热上燔所致，拟“知柏地黄汤”加味以滋肾阴兼清肝火。知母l0克，黄柏10克，丹皮l0克，泽泻12克，茯苓12克，淮山药15克，熟地20克，山萸肉12克，玄参15克，板蓝根16克，夏枯草16克，浙贝10克。医嘱：忌食辛辣，油腻之物。共服药十四剂而病痊愈，亦未复发。
（按）本案口腔糜烂伴有手足心热，潮热盗汗，心烦不得卧，舌红，脉弦细数等症，实为阴虚火旺，虚火上炎所致。所以用治实火的三黄、导赤之类而弗效。《素问·至真要大论》指出：“诸寒之而热者取之于阴”，治疗之法须遵王太仆的“壮水之主，以制阳光”，则火自降而热自除也。故用知柏地黄汤主之。又因水亏不涵肝木，肝阳上亢发生头目眩晕，故加夏枯草清平肝火以潜肝阳。患者伴有颈淋巴结肿大，所以又加玄参、板蓝根、浙贝等以清热解毒，化痰散结。
引自《刘渡舟验案精选》
医案二
胡某某，女，27岁，医务人员。（初诊）1982年4月11日。1.病史及辨证：患者怀孕6个月，近来感冒缠绵旬日不愈，致口舌糜烂，牙龈、嘴唇、咽峡部、口腔黏膜均有溃疡，吃饭、吞咽均感困难，不发热，下肢水肿明显，脸亦轻浮，小便短赤，大便溏稠，舌苔黄腻，脉滑略数。此乃心脾胃火上炎。2.治则与方药：治拟清胃泻火，养血安胎之法。以清胃散合当归散加减。处方：生地15克当归10克白芍10克白术10克黄连5克黄芩10克金银花12克川芎5克连翘10克板蓝根15克。每日1剂。同时在某医院门诊肌内注射青霉素40万U，每日2次，口服维生素B220m克。每日3次。（复诊）1982年4月15日。经治疗口腔溃烂未好转，不能张口，不能饮食，吞咽困难，水浆也难咽下，口中腐臭难闻，大便溏不畅，小便短涩。舌苔黄腻，脉滑略数。火热炽盛，恐邪火动胎，当归、川芎、白术温燥之品不宜，急宜泻火解毒，凉血清热。方用黄连解毒汤合导赤散加减。处方：黄连5克黄芩10克生地15克金银花15克连翘10克竹叶8克玄参12克麦冬10克青黛8克（布包）板蓝根15克谷精草20克甘草4克。每日1剂。
1982年4月20日：服药4剂后病情好转，给予硼酸水洗涤口腔，停青霉素，中药继续原方，每日1剂。1982年4月26日：病情明显好转，能进软烂饮食，口臭大减。大便溏稠，小便短黄。舌苔黄厚，脉滑略数。火热方退，气阴皆伤，治疗继续清热降火，滋阴益气。玉女煎合竹叶石膏汤意加减。处方：生地15克麦冬15克石膏15克知母10克石斛10克党参15克玄参15克竹叶8克白芍10克黄琴10克谷精草20克。每日l剂。1982年4月30日：服药4剂后，口腔溃疡基本已愈，可进干饭，小便通利清长，大便成形较畅，精神好转，体力渐复，能下床活动。唯牙龈尚肿痛，下肢水肿，舌苔薄黄，脉滑。胎动正常。治拟原方出入，以尽余邪。处方：生地15克麦冬15克白芍10克金银花10克连翘10克玄参12克玉竹20克竹叶8克石膏12克石斛l0克甘草5克。每日1剂。1982年5月4日：服上方3剂后，口腔溃疡已愈，口臭已除，食欲及二便均可，精神体力渐复，舌苔薄黄，脉滑。予扶脾益胃，养阴清热，以善其后。处方：党参15克淮山药15克生地12克白芍10克黄芩10克扁豆10克石斛10克当归8克甘草5克茯苓10克。每日l剂。共服4剂善后。
（按）妊娠患口腔溃疡并感染，初用青霉素抗菌消炎，中药用清胃散合当归散加减罔效，病情继续发展加剧，整个口腔、唇舌、牙龈、咽喉糜烂不堪，口中臭气难闻，水浆难咽，小便短涩，大便溏臭。此为心胃火热炽盛，治疗非大剂苦寒降火，甘寒凉血清热难奏效，此际忌用当归、川芎、白术类养血安胎等温燥之品，故初用之，病情加剧，尔后用黄连解毒汤合导赤散加味，很快控制病情，取得转危为安，胎亦无恙，真是“有过无殒”。但必须辨证准确，方能无害。病程中2次化验血白细胞不高，西医认为是病毒感染，注射青霉素数日无效，乃停青霉素。用中药治疗，收到良效，可见运用中西药治病，须视病情而取长补短，灵活掌握。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案三
赵某，男，32岁，干部，1960年3月17日初诊。患者于5年前开始，因工作疲劳，夜深不寐，以致口干，舌尖碎痛，咽喉干疼，妨碍饮食。其后口颊牙龈亦作痛，唇舌糜碎，大便干结不畅，工作疲劳之后，口舌糜碎灼痛更甚。舌绛，脉象沉细。西医诊为维生素缺乏，予服多种维生素，效不著。邹老认为，舌为心之苗，证系心营耗亏，肾阴不足，无以上承。足少阴之络，起自足小趾，贯脊属肾；其直者，上肝贯膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。肾阴虚于下，阳无所附，而浮越于上，故有所述症状。法拟壮水滋肾，泻南补北，引火归原。
大生地12克，黑玄参12克，生蒲黄15克（包煎），麦门冬9克，炙远志9克，盐水炒知母9克，大潞党12克，炙龟板9克，盐水炒川连900毫克，生甘草2.4克，云茯苓9克，肉桂粉900毫克（另吞）。3月20日复诊：药颇合病机，舌尖灼痛止，口唇糜烂亦愈，便解通畅。再拟前法而小其制。大生地9克，黑玄参9克，生蒲黄9克（包煎），麦门冬4.5克，炙远志4.5克，盐水炒知母5克，炙龟板6克，大潞党9克，盐水炒川连450毫克，云茯苓9克，肉桂粉450毫克（另包吞服）生甘草1.5克。服完后续服金匮肾气丸2周，每日2次，每次5克，5年之口糜，由此而愈。
（按）邹老谓本证是由心营耗亏，肾阴不足，无以上承所致。方拟轻灵之反佐法，于壮水之药中，稍佐助阳之品，引火归原。地黄滋肾阴而生血；龟板成寒而入肾；玄参入肾滋阴降火；蒲黄、黄连泻心火；生甘草助泻心火；知母滋阴清肠；茯苓宁心渗湿和中；麦冬清心肺之热；远志开展心气；党参补气助阳。其妙在肉桂，将咸寒滋肾之力，引入肾宅，而安肾阳，以此真阳归原，而口舌糜碎得愈。邹老尝云：王孟英最善此法，世徒以王氏为清凉派者，失其旨矣。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之邹云翔》
医案四
刘某，50岁，女，教师。（初诊）1985年11月2日。1.病史及辨证：患者口舌糜烂，反复发作已20年，曾在某医院检查，诊断为“复发性口腔炎”，多方治疗无效，发作严重时，用葡萄糖氯化钠注射液加维生素C静脉滴注，可暂时缓解。后因急性肾小球肾炎恢复期和复发性口腔溃疡，于1985年6月20日住人某医院。经综合治疗4个月余，口腔炎仍重笃、痛苦难受，有时口中热痛感，常流血性臭口水，长期以来夜间口水流湿睡枕，十分痛苦，伴大便干结，小便无特殊，乃于同年11月、2日邀余诊治。查其面容愁苦，脸色黄滞，口腔黏膜糜烂，唇、舌、齿龈多个溃疡，舌暗淡红、苔薄淡黄，脉细弱。综合上述症脉分析，此系肾虚火不归经，虚阳上浮。2.治则与方药：治予补益肾气，引火归源，肾气丸《金匮要略》加味。处方：熟地20克，桂枝5克，附片5克，淮山药10克，丹皮10克，茯苓10克，泽泻10克，枣皮10克，麦冬10克。每日1剂水煎服。（复诊）服药数剂，效果明显。诸症减轻，共服20剂，诸症消失，口腔炎痊愈，精神、体力转佳，患者十分高兴而出院。但未继续治疗，未巩固疗效，追访而有轻度复发现象。
（按）复发性口腔炎属于中医“口糜”、“口疮”范畴，临床常见，反复性大，不易根治。临床体会：本病有虚实之别。实者起病急，口腔溃疡痛，唇、舌、齿龈紫红，口臭口渴，恶热饮食，常流黏涎，面赤心烦，便结尿短赤，舌苔黄或黄腻，脉弦数。系心脾火炽或脾胃湿热内蕴；虚证起病较缓，口腔溃疡轻痛不适，唇、舌、齿龈淡红，口干不欲饮，喜温，神疲乏力，或形寒肢冷，头昏或耳鸣，腰酸腿软，便溏或干，尿清长。舌胖大，边缘有齿印，舌苔薄淡黄或薄白，脉细弱或洪大，按之软弱，乃属肾气虚衰，火不归经也。本例患者在综合症脉辨析，拟诊为肾气虚弱，火不归经，用肾气丸获愈。
有人问：口腔炎何以用桂附？《医方集解》补养之剂）引李士材日：“……两肾中间穴名命门，相火所居也，一阳生于二阴之间，所以成乎坎而位于北也”，又引李时珍日：“……有肾虚火不归经，大热烦渴，目赤唇裂，舌上生刺，喉如烟火，是心火烙，脉洪大无论，按之微弱者，宜十全大补汤吞八味丸。或问燥热如此，复投桂附，不以火济火乎。曰：心包相火，附于命门，男以藏精，女以系胞，因嗜欲竭之，火无所附，故厥而上炎，且火从肾出，是水中之火也，火可以水折，水中之火，不可以水折，桂附与火同气而味辛，能开腠理，致津液，通气道，据其窟宅而招之，同气相求，火必下降矣，然则桂附者因治相火之正药欤……”余常用肾气丸治疗复发性口腔炎，皆获效捷。但体会到桂附剂量宜轻，可在5：1之比例。根据病情，还可低于此比例。此外，在控制病势以后，须继续巩固一段，否则病情容易反弹。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案五
患者为36岁五个孩子的妈妈，家住北铁匠营。患口舌糜烂已两月不愈，多处投医无效。视其方皆为山栀、黄芩、黄连、知母等苦寒清热泻火之品。近口舌糜烂痛剧，难以进食，甚则饮水都难。患者见人就哭，缘因饮食不足，奶水已无，难以哺乳双胞胎，孩子将饿死。时感头晕，心下痞满，腹胀，便溏，咽干不思饮，舌红绛，口腔、舌严重糜烂及乎看不到正常粘膜。脉沉细。胡老与甘草泻心汤加生石膏、生阿胶。炙甘草五钱，半夏四钱，党参三钱，黄芩三钱，干姜二钱，黄连二钱，大枣三枚，生石膏一两半，生阿胶二钱。结果：上药服一剂即能进食，舌痛减，服三剂痊愈。
（按）胡老讲道：本患者来诊时已处危急关头，如投药再错，胃气大败，则危及三条人命，若投药正确，则使患者出现生机。因此辨证用药必十分小心。分析患者症状特点：上火是明显的，但为什么不用三黄泻心汤，而用甘草泻心汤？一是前医已数用苦寒不效；二是有头晕、心下痞满等症，为饮留邪聚，已示胃气不振，故是上热下寒之证，且示中气显虚而急迫者，恰为甘草泻心汤方证。方中以半夏、干姜驱饮和胃，以党参、大枣补中健胃除痞满，用黄芩、黄连清上热，并用大量甘草缓急安中。因其标热也重，故加入生石膏以清热，因其阴伤而虚，故加人阿胶养阴生津。因方药对证，故见效也迅速。
胡老常用甘草泻心汤加减治疗口糜、口腔溃疡，跟其实习和进修者也多仿用，但一位实习生开了甘草泻心汤，胡老却改为三物黄芩汤。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之胡希恕》