第三章 脾胃病症 (14)
张某某，男，33岁，北京人。腹泻腹痛有月余，经用卡那霉素等西药治疗，也服过理中汤、保和丸等中药治疗，未见减轻。刻下：腹部胀满疼痛，痛则欲泻，泻则痛减，每日泄下便溏7～8次，大便中带有黏液，有时反酸，恶心。舌淡红，苔薄腻，脉弦见于右关。此乃木旺土虚，肝木乘脾所致，急以平抑肝木，培脾扶土，选用痛泻要方治疗。陈皮l0克，白芍30克，防风l0克，白术12克。药服三剂，痛泻减其大半，续服三剂而愈。
（按）本案泄泻为肝强脾弱，木旺乘土。其辨证眼目有二：一是痛泻并见，吴昆《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝郁，故令痛泻”。二是脉弦见于右关，右关候脾，弦为肝气太过，肝实乘脾，故脾部反见肝脉。其治疗理应抑木扶土，首选痛泻要方。方中重用白芍酸敛阴柔，以平肝之横逆；陈皮理肝气，醒脾胃，和中焦；防风既疏达肝木之气，又有风胜湿，升清阳之义；白术燥湿健脾以挟中土。四药共奏调牌以止痛泻之功。本方为《景岳全书》引《刘草窗方》，原名“白术芍药散”，因张氏称之为“治痛泻要方”，遂有“痛泻要方”之名。
引自《刘渡舟验案精选》
医案八
王某，男，46岁，干部。1979年12月2日初诊。泄泻3月余未愈。3个多月前，突病腹泻，未予介意，数日后仍不止，始就医诊治，屡用抗生素之类西药及中药多剂不效。大便呈稀糊状，色黄，无脓血及后重，每泻前腹痛肠鸣，泻后稍舒，日泻三五次，最多一日可达十余次，伴见嗳气，腹胀，食欲减退，口苦而粘腻，脉细，两寸弱，舌尖红，苔薄白。此属脾虚有寒，肠胃有郁热所致之寒热错杂泄泻，病机与半夏泻心汤证相符，故以该方化裁。处方：姜半夏10克，党参15克，黄连3克，黄芩6克，干姜9克，大枣5枚，茯苓13克，扁豆15克，炙甘草6克，焦楂13克，厚朴10克，苍术7克，煨诃子12克，白术7克。二诊（12月10日）：服上药6剂后腹泻全止，大便转常，精神食欲好转，腹微胀，脉细略弦，舌淡红，苔根部色黄。守前法再服，以巩固疗效。前方加广木香3克，增白术、黄芩各2克，去大枣。6剂水煎服，终剂而愈。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之杜雨茂》
医案九
黎某，男，24岁。1993年6月30日初诊。患者常年大便溏泄，每日三四行，少腹疼痛，一痛即泄，而有不尽之感，虽泻而其腹痛不减，大便带有白色黏液。西医诊断为“慢性肠炎”。患者面色晦滞，胁肋胀满，口虽干而不欲饮，舌质暗红，苔白腻，脉弦小涩。此证为肠有滞热，热灼津液下注为利，又兼有肝气郁滞疏泄不利，气郁化火等证情，而非一般腹泻之可比，治当用泻热破结，“通因通用”，散结理气之法治之，用大黄牡丹皮汤合四逆散加减：大黄3克，丹皮12克，冬瓜仁30克，桃仁14克，双花15克，柴胡12克，枳壳10克，木香10克。五服都尽，少腹疼痛大减，大便次数减为每日2次，仍有黏液和下利不爽之感，此乃余邪不尽之症，又服五剂，少腹不痛，大便顺畅，每日一次，黏液不见。后以调理脾胃善后，数剂而愈。
（按）泄泻一病，病因繁杂，寒热虚实宜仔细审求，切不可见泄即止，贻害无穷。本案泄泻，为实邪阻滞肠道所为，其辨证当抓住两点：一是腹痛泄泻，泄后其痛不减，大便不尽。此邪阻肠络，气机郁滞之象，与《伤寒论》所说的“腹满不减，减不足言，当下之”如出一辙；二是舌质暗红，脉弦小涩，表明肠有毒热，挟有瘀滞之物。正如《医宗必读》所说：“一日疏利，痰凝、气滞、食积、水停，皆令人泄，随证祛逐，勿使稽留。经日：‘实者泻之’。又云：‘通因通用’是也。”本方为大黄牡丹皮汤去芒硝，四逆散去白芍、甘草，加双花、木香而成。大黄能攻逐肠中湿热瘀结之毒，活血通络；桃仁，丹皮凉血散血，破血化瘀；冬瓜仁清肠中湿热毒邪；柴胡、枳壳、木香疏肝理气，哪通肠中气机；双花能清热解毒，止利。
引自《刘渡舟验案精选》
医案十
庞某某，男，28岁。于1964年患腹泻，经治而愈。维持不久，大便又出现不调，每日少则三四次，多则十数次不等。所奇怪的是在大便之后，继下棕褐色油脂粪便，所下多寡以饮食肉菜之多少为凭。偶或矢气从****迸出油液。大便之色黄白而不成形，并有****灼热与下坠之感。虽然腹泻大便带油，但其饮食甚佳，每日主食在半斤以上，犹不觉饱。视其人身体怯弱，而舌红苔黄，切其脉则弦大而数。刘老辨为肝胆之火下迫肠阴，劫夺肠脂之证。古人所谓的“解体”之病，颇为近似。疏方：生山药30克，麦冬30克，沙参15克，玉竹15克，生石膏15克，炙甘草6克，白芍18克，乌梅6克，黄连4克。连服五剂，病愈大半，效不更方，又服五剂而病痊愈。
（按）本案腹泻油便伴****灼热，舌红苔黄，脉弦大而数，良由肝气疏泄太过，大肠传导失常所致。气有余便是火，肝胆有火，下迫肠府，则必劫夺肠中阴津油脂，故便下油粪。治应泻肝中之火而坚肠中之阴，刘老以“连梅汤”加减为之。方用乌梅、白芍，味酸柔肝，又能收敛止泻；黄连既清肝胆之火，又能坚阴厚肠；生石膏清胃泻热，生山药健脾止泻，沙参、麦冬、玉竹益胃肠之阴，此燥湿相济之用也。服之则使肝气平而疏泄有序，肠阴固而泄泻自止。临床对于气阴两伤之久泻，用本方加减，俱有效验。
引自《刘渡舟验案精选》
九、便秘
医案一
夏某，女，49岁，2003年8月5日初诊。便秘病史8年余。初期服用牛黄解毒片、三黄片、果导片有效，后期罔效。曾就诊多家医院，疗效不佳。现患者大便八至九日一行，临厕努挣而便难出，便时汗出，大便略干，劳累后大便更难，少气懒言，倦怠乏力，食纳不佳，腹胀，舌质淡，苔薄白，脉沉而无力。辨证为脾胃气虚，鼓动无力，大便不行。治以补中益气，行气通便。方用补中益气汤加减。处方：白参15克，黄芪30克，生白术20克，陈皮15克，枳壳15克，当归20克，瓜蒌仁15克，菜菔子15克，炙甘草l5克，7剂水煎服。
8月12日二诊：服上方7剂，胀消，但大便仍难，舌质淡，苔薄白，脉沉而无力。气血互根，气能生血，气旺则血充，气虚则血少，养血之力不足，上方加黑芝麻20克，以养血润肠通便。7剂水煎服。8月19日三诊：服上方后，大便1周2次，时微肿，舌质淡，苔薄白，脉沉而无力。经云：“诸湿肿满，皆属于脾。”上方加茯苓30克，大腹皮15克，以健脾渗湿，利水消肿。7剂水煎服。8月26日四诊：服上方后，大便二三日一次，舌质正常，苔薄白，脉沉。清气升则浊气降，糟粕得行，上方加升麻10克，以升发脾之清阳。7剂水煎服。9月2日五诊：上方服后，大便正常，余症不著，舌质正常，苔薄白，脉转缓。上方续服7剂，以善其后。2年未曾复发。
（按）本例素质脾胃虚弱，又过服苦寒，损伤脾胃，气虚无力，传导乏助，糟粕内停，而致便秘。气虚鼓动无力，则大便八至九日一行，努挣而便难出，便时汗出，大便略干，劳累后大便更难。周慎斋言：“大便欲不去，或着而不出，气虚……”脾胃气虚，受纳运化不及，则食纳不佳，腹胀。脾胃损伤，化源不足，机体失养，则少气懒言，倦怠乏力。舌质淡，苔薄白，脉沉而无力，亦为脾胃气虚之征。《外科发挥》云：“脉涩而秘者……属气虚，宜补气。”选用补中益气汤加减。方中白参、黄芪、生白术、炙甘草补中益气，运化通便。当归养血润肠通便，且使所补之气有所依。陈皮、枳壳理气和中，行气消胀，使诸药补而不滞。菜菔子、瓜蒌仁行气通便，消食导滞。治疗中，依据气血的关系、脾胃生理特性，加人养血润肠、健脾渗湿、升发阳气等品，使气虚得补，运化有力，糟粕得行。
引自《中国现代百名中医临床家——段富津》
医案二
患者杨某某，男，年40岁，汉族，内蒙古集宁市铁路电务局职工，1960年l0月4日人内蒙古医学院附属医院，应西医外科邀请会诊。（主诉）阵发性腹痛、便秘、恶心已四年多，每七天大便一次。（病史）患者于1956年3月，突然左下腹剧痛，胀满，排便、排气消失，继则呕吐，症状逐渐加重，遂住太原铁路医院。剖腹探视，发现乙状结肠扭转而未坏死，且乙状结肠粗大，蠕动弱。诊断为巨大结肠证。行整复术后身体情况良好。病理组织诊断：分化良好，大肠黏膜下层平滑肌组织稍有增生。（治疗经过）1957年因粘连性肠梗阻又行手术，发现小肠扭曲，乙状结肠仍粗大。只行梗阻缓解术，手术后恢复良好。以后胃病复发时，曾有腹部肠鸣音亢进，排气少，便秘（每七、八天一次），非服泻药不下。左侧腹部局限性膨隆，有时可向心窝部移动，持续时间不久，调整体位可缓解。
每春规律性地肠梗阻一次，保守疗法可得缓解。经过北京、集宁、包头、呼市等地外科医生检查，一致认为非切除不可别无他法。患者因已两次手术，故而不同意，要求中医会诊。（现在症状及治疗）体质虚弱，面容憔悴，神疲气怯。左侧腹部呈局限性膨隆，大便每七、八天一次，排便无力，便量多面质不硬，腹胀，矢气少，小腹下坠而有便意，纳少口淡，小便清白短数，舌质淡，苔白腻，脉沉细而迟。此为脾胃虚弱、元气下陷、命门火衰所致，当温肾健脾，大补元气，自拟巨肠复正汤治之。炙黄芪60克，党参30克（高丽参更好，量可减为l0克），白术30克，升麻10克，炙甘草15克，枳壳25克，附子6克，干姜9克，大枣4枚（去核）。水煎服，每日一剂，随证加减，共治疗三个多月，症状渐减，日便一次，腹胀已除、食欲增进。钡剂****透视；乙状结肠自髂嵴水平以下，乙状结肠管腔变窄，已接近正常宽度。继服前方以巩固疗效，一直随访到1969年，亦无复发。
（按）巨大结肠症，是现代医学病名。祖国医学虽没有这个病名，但在症状的描写和治疗法则上，确有与之类似的症候。《灵枢·杂病》云：“腹满，大便不利，腹大亦上走胸嗌，喘息喝喝然，取足少阴（肾），腹满食不化，腹响响然，不能大便，取之太阴（脾）”。说明腹满，大便不畅，不责之于肾，便责之于脾。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治篇》说：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足上下，痛而不可触近，大建中汤主之。”陆渊雷云：“上冲皮起，出现有头足上下者，肠蠕动过剧，可以望而知也。”这些记载虽不能就认为是巨结肠病，但便不利，腹满，腹响响然，腹部局限性膨隆，却与之相符。
饮食入胃，经胃腐熟、脾运化精华后，糟粕由大肠传送排出，大肠传导功能失常，糟粕不得及时排出而为便秘。糟粕壅积于肠内，阻塞气机，腑气通畅失常，则腹部膨胀而软，甚则腹痛，腹满上逆则成呕恶。此证气虚下陷，输送无力，故自拟巨肠复正汤以治之。炙黄芪为味甘性微温之品，人脾肺大补元气，参、术健脾以益生化之源，升麻助黄芪之升陷，参、术与芪合用补气之力更雄，元气充沛以司呼吸且温煦周身。人之一身，自飞门（口）至魄门（肛）皆以元气主之，故重用补气之品。草、枣味甘以缓急健脾，并调和营卫；干姜温中，守而不走，以助生化之源；唯恐补气升举之力不及，加附子一味以温阳举托；枳壳理气消胀，在大量补药之中使之补而不滞，行而不伤。据现代药理研究：枳壳对各种状态的平滑肌皆能兴奋，使紧张度增高，甚至产生强有力的收缩。
引自《李凤翔临证经验集》
医案三
李某，女，41岁，工人。门诊病历。1998年5月14日初诊。主诉：便秘半年余。半年来大便干燥，或一日二次，或二日一行，便时伴腹胀，左少腹隐痛，便后痛可缓解，平素纳佳善饥。
刻下症见：大便干结成球，日一行，便时腹胀，左少腹陷痛，呃逆，偶作恶心，口干，纳佳善饥，睡眠梦多，手足心热，烦急，脐腹痛，小腹冷，腰痛。月经后错，每次须注射******后方至，量少，白带色黄而臭，末经4月7日。舌淡暗胖，边有齿痕，苔白，脉沉缓。辨证立法：寒凝下焦，气血凝滞。治宜温经散寒，理气活瘀。方拟温经汤加减。处方：肉桂10克，香附l0克，三棱10克，小茴香10克，吴茱萸10克，葫芦巴10克，莪术10克，半夏10克，丹参15克，女贞子10克，乌贼骨15克，黄柏10克。水煎，每日一剂，分二次温服。医嘱：忌生冷、辛辣、刺激之品。治疗经过：服药7剂后左少腹痛止，黄带减少，恶心减轻，但自觉身热而体温不高，余诸症同前。上方减半夏、女贞子、乌贼骨、黄柏，加乌药10克，益母草20克，酒军6克，桃仁10克。续服7剂后大便通畅，脐腹痛减，睡眠转调，仍觉阵阵发热，汗出，口干，腹胀，呃逆。上方减乌药、丹参，加半夏10克，枳实l5克。继服余月，腹痛未作，便畅，腹胀减，仍有身热、汗出，继以上方加减调服。