第三章 脾胃病症 (13)
病人述服药3剂腹泻即止，次日月经来潮腹泻又作，精神好转，仍感心慌，腹部下坠隐痛，月经有血块。舌暗咽红，脉沉小弦。黄土汤加味。处方：生地30克，牛蒡子9克，山药12克，益母草15克，知母10克，鱼腥草15克，破故纸15克，仙鹤草30克，石斛l5克，炒扁豆l2克，香附12克，苍、白术各12克，灶心黄土50克，车前草l5克，旱莲草15克，大腹皮10克。7剂，水煎服。三诊：2003年8月12日。精神明显好转，述纳食、睡眠均有进步，腹泻止，大便成形，每日1～2次，仍有腹坠感，无腹痛，矢气多，白带多，腰酸乏力。舌暗，脉沉细。旋覆代赭汤合百合乌药方加减。处方：黄芪15克，苍术10克，白芍15克，旋覆花l0克，枇杷叶15克，炙百合15克，车前子10克，白蔻仁5克，藿香10克，乌药15克，山药12克，扁豆12克，破故纸15克，桔梗10克，白术10克，川断12克，灶心黄土50克。7剂，水煎服。四诊：2003年8月19日。患者诉大便成形，每日1次，食欲好，腹坠胀感消失。惟近日血压波动，时有头晕要求诊治，遂改变治法。
（按）中医认为腹泻是胃肠功能紊乱所致病证，脾虚湿胜是其发病的重要病理机制。本患者因受凉起病，脾胃损伤，由于迁延不愈，久病及肾，肾阳不足，不能温煦脾阳，两者互为因果，形成恶性循环，终致脾肾阳虚之顽固腹泻。《景岳全书·泄泻》日：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气极盛之时，则令人洞泄不止也。”《医方集解》日：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃。”故治疗在温中健脾利湿的基础上，突出补肾火以温脾阳之理念，以破故纸、灶心主为代表。破故纸又名补骨脂，是温命门，补肾阳之代表药，肾为元阳，肾阳得温，鼓舞脾阳，使中焦寒湿得化；灶心上即伏龙肝，使用时宜先煎数十沸，过滤去滓，用余汁代水煎余药，本品辛、微温，入脾、肾二经，擅长温中燥湿，既可养胃和中止吐，又能温阳涩肠止泻。方中补肾的药味虽不多，但作为领军者，率领温中健脾之众药，有较好的发挥作用，取得满意的治疗效果。
引自《谢海洲验案精选》
医案三
患者，女，40岁。1997年l0月13日初诊。大便时溏时结、伴黏液，腹隐痛已半年余，纤维结肠镜检查确诊为慢性结肠炎，刻诊：伴脘腹胀闷，肠鸣矢气，纳差，神疲乏力，夜寐欠安，无里急后重及脓血便，舌苔黄腻，脉弦细。证属脾虚气滞，肠蕴湿热，治从理气健脾，清肠化湿。
广郁金15克，制吞附10克，延胡索10克，柴胡5克，炒白芍l0克，台乌药l0克，制川朴6克，黄芪20克，党参15克，炒白术10克，川连5克，黄芩l0克，秦皮10克，生甘草5克，7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。二诊：服药后大便时溏时结减轻，胃纳好转，其余诸症如前，守前法，续服上方14剂。三诊：大便成形、每日1次，无黏液血便，精神好，胃纳可，无腹痛、腹胀，肠鸣矢气消失，苔薄，脉弦细，宗前法，再给予上方7剂调理，嘱其畅达情志，饮食清淡、易消化，以免复发。
（按）《景岳全书·泄泻》日：“泄泻之本，无不由脾胃”，本例患者因脾胃虚弱，水谷运化失常，而出现大便时溏时结，纳差，神疲乏力；脾土不足，肝木乘虚作乱，而表现为脘腹胀闷，肠鸣矢气；脾虚，水湿停留，蕴而化热，湿热滞留大肠，而表现为大便伴黏液，舌苔黄腻等，故临证以黄芪、党参、炒白术扶正健脾，调整机体免疫抗病能力；以川连、黄芩、秦皮清除肠道湿热，消解炎症；以广郁金、制香附、延胡索、柴胡、炒白芍、台乌药、制川朴疏肝理气以止痛。臧教授在辨治此类疾病时认为其病机以脾胃虚弱为重，另外肝气郁滞，湿热壅滞大肠的病机同样占有重要地位，故治疗以健脾理气，清化湿热为大法，肝脾同治，诸证得以缓解。
引自《臧堃堂医案医论》
医案四
吴某，男，26岁，1967年9月19日初诊。患者泄泻2月余，每日l0余次水样便，某医院先后给予土霉素、黄连素、活性炭、次碳酸铋及中药治疗，腹泻有减，他证峰起，体重减轻9公斤之多。刻下大便水样，偶现糊状，每日3～5次，脘腹痞胀，呕恶纳差，喜进热食，乏力倦怠，心烦尿黄，舌苔薄黄而润，脉沉细无力。大便培养出白色葡萄球菌、链球菌、甲型链球菌。诊为“菌群失调性肠炎”。辨证：寒热格拒，脾胃升降失司。治则：调理寒热，和中止泻。处方：黄连、法半夏、干姜、桂枝、党参、炙甘草、大枣各6克。3剂，水煎服，每日l剂。1967年9月26日二诊：服上方6剂，诸症显减，大便每日1次，成形，舌苔薄白，脉沉细。效不更方，继进上方3剂。1967年9月29日三诊：诸症消失，连续大便培养未见异常，l0天来体重增加2.5公斤，痊愈出院。
（按）泄泻之病虽为“水湿偏渗大肠”之故，“土为生发之，“脾气升则水液渗人膀胱，自不致偏渗而为五泻”。病邪在在治疗中除了应重视治湿之外，还应当重视治脾。张景岳所谓：“泄泻之因无不由于脾胃”，治脾才是治本。且脾与胃、肝无论在生理、病理上都有着密切的关系，因此治脾又常和治其他脏腑相结合。如医案中尚有培中抑木、健脾和胃及升举脾阳等法的应用。古有“因邪致病者，当治其邪”，“因虚引邪者，当治其虚”，以及“祛邪易而治虚难”之说。
久泻者不但能致脾虚，而且往往损及肾阳，《伤寒论》早有太阳传少阴之明训，提出了“初泻伤脾，久泻伤肾”的观点及“治脾不应，则应补肾”的治疗原则。因为“火能生土，土之不旺，即火之衰也”，所以对于久泻的治疗非常重视温运脾肾的功能。患者泄泻2月余，西医诊为菌群失调性肠炎，据其脉证分析认为：心烦尿黄为上焦有热之征（心与小肠相表里），泄泻、乏力、喜进热食、脉细无力为中焦虚寒之象。遂辨为寒热格拒于上，阴阳不通，脾胃升降失司，处以仲师黄连汤原方。方中黄连合半夏清热降逆，顺胃降之性；干姜同桂枝温脾胃而散寒，助脾升之功；参、草、枣益脾和胃，助中焦斡旋之功；桂枝还可通上下阴阳之气。诸药合用，寒热去，阴阳通，升降复而诸症自消。
治泻药物在配伍上也有一定的规律，如白术、山药、扁豆健脾之属常配薏苡仁、滑石、茯苓、猪苓、车前子等渗湿之品，黄芪、党参益气之类常伍以升麻、葛根等升阳之品，温肾有葫芦巴、补骨脂等温补肾阳及附子、肉桂等温肾散寒之异。对于久泻，伤及脾胃之阳，见有纳呆、神疲拜力等气阴两亏之见证，则每用白术、山药、石斛、谷芽等调理脾胃，处方用药既有原则又有灵活。
引自《吴一纯杂病精要》
医案五
刘某，女，33岁，职员。门诊病历。1998年5月7日初诊。主诉：五更泻2年余。平素工作强度较大，加之生活无规律，大便时常泄泻，食冷或油腻之物后尤甚。近2年来每日清晨即腹痛急迫，便急作泻，泻后则安。刻下症见：每日清晨4～5时腹痛作泻，日行4次，饮食稍凉则泄泻加重，胃脘隐痛，消谷善饥，睡眠不实，体倦乏力，声低气怯，左侧颈部有褐斑，不痛不痒。月经先期，量可色黑，痛经。形体瘦薄，面色淡白。舌淡红，苔白，脉沉弦细。辨证立法：脾肾阳虚，寒湿不化。治宜温肾散寒，健脾止泻。方拟四神丸加减。
处方：肉豆蔻10克，太子参20克，五味子10克，肉桂10克，吴茱萸10克，乌药10克，补骨脂10克，当归10克，益母草109，山余10克，降香15克，甘草10克。水煎，每日一剂，分二次温服。医嘱：忌食生冷、辛辣、刺激之品。勿紧张。治疗经过：二诊（1998年5月14日）：7剂药后腹痛止，便泻稍减，日行2～4次，睡眠转佳，但小便短赤不适，正值经前，腰腹冷痛，全身酸楚，舌边尖瘀斑，苔白，余症同前。上方减山柰、降香、甘草，加三棱l0克，益智仁10克，萆薢10克，继服。三诊（1998年5月21日）：7剂药后大便已成形，精神转佳，体力渐增，但饮食不适仍易作泻，口干，尿黄，月经来潮，苯作痛经，经色转红，舌淡苔白，余症同前。改用安坤赞育丸晚一丸、妇科得生丹早一丸调服善后。
（按）五更泻以鸡鸣之时腹中急痛，便急欲下不可禁，便后而安为特征。五更之时阴气独盛，一阳之气欲升而不得，反随阴寒下迫而致腹痛下泻。一般以舌淡苔白滑、脉沉迟无力为诊断要点。但临证也有五更作泻不具备阴寒特征者，不可一见五更作泻即断为虚寒，应详加辨别。本案病历2年，脾肾阳虚不得温化，寒凝于下，气血瘀滞，故见经血色黑、痛经、面部瘀斑；中阳不振，则见胃脘痛、食冷作泻。唯消谷善饥多见于胃热之证，在本案见之，应结合舌脉，因舌淡苔白，脉沉弦细，显非胃热化食之证，当属胃气血凝瘀阻之假象。故治以四神丸为主，温肾散寒固肠以止泻；加太子参益气健脾；因伴胃痛，所以加用山柰、降香温胃散瘀以止痛；鸟药、当归、益母草化瘀调经，通地道以逐寒凝。
引自《高忠英验案精选》
医案六
刘某某，男，46岁，干部。（初诊）1980年9月1日。l.病史及辨证：患者大便溏泻，每日4～5次，腹中雷鸣、上、中腹部常隐痛，纳谷不香，口微干，小便微黄，病已5年、曾做大便常规检查，有少量白细胞；大便培养，无致病菌。某医院诊断为“慢性结肠炎”，屡经中西药治疗未效，故延余诊治。现症如上，且形体瘦弱，面色淡黄不华，舌体瘦小，苔薄淡黄，脉细弱。此系脾胃虚弱，运化失常，湿由内生，久蕴化热，寒热错杂，虚实夹杂。2.治则与方药：治疗拟用健脾补气，调和阴阳。四君子和半夏泻心汤加减。处方：党参15克白术10克茯苓12克干姜4克黄连4克法半夏10克吴茱萸5克甘草6克生姜3片红枣5枚。每日1剂水煎服。（复诊）1980年9月29日。上方服20剂后，腹泻好转，次数减少，每日2次，腹中雷鸣减少，但上腹部时有隐痛，食欲欠佳，舌苔少、根微黄，脉细。药后获效，原方出人。处方：党参15克白术10克莲肉15克吴茱萸5克茯苓15克甘草5克黄连3克干姜3克生姜3片红枣3枚。
1980年11月6日：服上方30剂后，腹泻明显好转，大便成形，但次数稍多，每日2～3次，腹中稍鸣，食欲转佳，舌苔薄淡黄，脉弦细。坚守健脾补气，清化湿热，兼予理气活血。四君子汤合黄芩汤加味。处方：太子参20克白术10克茯苓12克白芍10克黄芩10克厚朴8克丹参15克甘草6克淮山药15克神曲8克。1980年11月18日：服上方10剂后大便泻止，但先硬后溏，转矢气，上腹部隐痛，稍有灼热感，舌苔薄黄，脉细。鉴于上述，似有胃阴亏虚之象，改用养阴清热，健脾益肝。处方：沙参12克川楝9克莲肉15a慧苡仁15克扁豆10克淮山药12克黄连3克黄芩8克白芍10克茯苓10克太子参15克。1980年12月1日：服10剂药后大便成形，每日2次，腹胀痛已除，食欲增进，每日500克，舌苔少，脉细有力。疗效良好，守方再进。1980年12月16日：服10剂药后大便正常，食欲好，体已长胖，脸色转润泽，苔少，脉细有力，久病治愈，但需继续健脾补气，清热化湿，巩固疗效。处方：党参15克淮山药15克茯苓10克薏苡仁15克当归10克扁豆10克黄芩8克黄连3克甘草4克白芍10克莲肉15克。
（按）患者腹泻多年，体瘦神疲，纳呆，腹鸣且痛，脉细弱。病机主要是脾胃虚弱。由于脾不健运，水谷不化，湿由内生，流注肠中，郁而化热，寒热错杂，虚实夹杂，阴阳不调，故诸症作矣。治疗用四君子汤健脾补气，用半夏泻心汤调和阴阳，顺其升降，方中黄连苦降泄热以和阳；干姜、半夏辛开散结以和阴，参、草、大枣补益脾胃以和中；不用黄芩者，恐苦寒太甚而伤脾胃也；加吴茱萸者，温胃暖肾、止泻除腹痛也；生姜健胃降逆。进服20剂病情有好转，在原方基础上去半夏之温燥，以存夏明；加甘草及莲肉以健脾。
又进30剂，病情继续好转，但大堡次数偏多，每日2～3次，腹稍胀，口稍干，舌苔薄黄，乃去干姜、吴茱萸之温燥，即四君子汤合黄芩汤加味健脾抑肝，清热祛湿，理气活血。嗣后腹泻已止，但上腹部稍隐痛灼辣感，据此有化燥之象，改用莲肉、薏苡仁、茯苓、淮山药、扁豆、太子尝健脾利湿；黄芩、黄连、沙参养阴清热；白芍、川楝疏肝，进服20余剂，诸症已愈。为了巩固疗效，原方增损续服。总的慧甘始至终以健脾补气为主，以辛开苦降，调和阴阳为辅，亦即扶正祛邪之旨。前段温热药多于苦寒药，则有转燥之象，故在后段去温燥存寒凉，共治疗4个月余，病已痊愈，随访20年，病未复发。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案七