第一章 外感病症 (4)
奈其时邪热鸱张，未能奏功。二诊因邪热炽盛与阴津亏耗之症状愈益突出，故立方从育阴清热着手。三诊之方，则系通过确诊。针对其证情之热壮阴耗、痰热阻肺、闭窍迫肠，而兼采自虎、增液、泻白以及葶苈大枣泻肺汤诸方之长，并加清心开窍之品而成。方用石膏、知母、贝母、桔梗以清热宣肺化痰；取泻白散中之地骨皮、桑白皮，益以黄芩，上泻肺热而疗胸痛痰红，下清大肠而除白色粘液；用卷心竹叶、苏合香丸以清心开窍；仿增液汤之用玄参、麦冬，并伍以沙参、白芍、芦根，以救其亏耗之阴津；其用葶苈子者。以葶苈“走肺经气分，兼走大肠，从上下降”(节引自《温病条辨·儿难》)，仍冀肺中伏热痰浊，借大肠为出路。立意周密，选药精当。
引自《章次公临证医案》
医案六
男。平卧则喘，痰有铁锈色，左肋痛，此王者皆肺炎之证候。初起曾有战栗，壮热而神蒙者，属大叶性肺炎。生麻黄4.5克，桔梗6克，生石膏12克(研末另吞)，黄芩6克，葶苈子6克，杏仁泥12克，杭白芍9克，桑白皮9克，粉草4.克，活芦根30克(去节)。二诊：痰中仍有铁锈色，肺循环郁血故也。两脉细数不整，平卧则气逆，此二者皆循环系病。病虽因咳而起，治咳尚是次要。麻黄所以为此症主要药，即因其能亢迸血压，消失郁血故也。生麻黄4.5克，升麻4克，车前子12克(包)，五味子4克，桔梗9克，海蛤壳24克(先煎)，葶苈子9克，杏仁15克，杭白芍12克，桑皮9克，紫菀9克，粉甘草4克。
（按）大叶性肺炎辨证多属痰热壅肺。方用麻杏石甘汤加味，一则用其宣肺达邪，一则以其清热化痰。方中生石膏研末吞服，在于清热之功较煎服为优。近世张锡纯先生常用此法。以治温热病壮热之证。
引自《章次公临证医案》
医案七
董某，男，59岁，1983年2月28日。内热外感，咽痛鼻塞，身冷乏力，舌苔白腻，脉象弦滑而数，宜以清解。生石膏30g（先煎），杏仁泥10g，板蓝根15g，生知柏各10g，大青叶10g，全蝉衣10g，双花10g，青连翘10g，霜桑叶10g，杭菊花10g，滑石块15g，橘络20g，条黄芩10g，全瓜蒌30g，苇根15g，叁剂。
（按）内热外感，孔老常以桑菊银翘白虎和方加减，咽痛者，加蝉衣、大青叶，甚者加板蓝根。
引自《孔少华医案实录》
医案八
辽宁赫姓幼子，年五岁，得风温兼喘促证。病因：季春下旬，在外边嬉戏，出汗受风，遂成温病。医治失宜，七八日间又添喘促。证候：面红身热，喘息极迫促，痰声漉漉，目似不瞬。脉象浮滑，重按有力。指有紫纹，上透气关，启口视其舌苔白而润。问其二便，言大便两日未行，小便微黄，然甚通利。诊断：观此证状况已危至极点，然脉象见滑，虽主有痰亦足征阴分充足。且视其身体胖壮，知犹可治，宜用《金匮》小青龙加石膏汤，再加杏仁、川贝以利其肺气。
处方：麻黄（一钱），桂枝尖（一钱），生杭芍（三钱），清半夏（二钱），杏仁（二钱去皮捣碎），川贝母（二钱捣碎），五味子（一钱捣碎），干姜（六分），细辛（六分），生石膏（一两捣细），共煎汤一大盅，分两次温服下。方解：《金匮》小青龙加石膏汤，原治肺胀咳而上气烦躁而喘，然其石膏之分量，仅为麻桂三分之二（《金匮》小青龙加石膏汤，其石膏之分量原有差误，曾详论之），而此方中之生石膏则十倍于麻桂，诚以其面红身热，脉象有力，若不如此重用石膏，则麻、桂、姜、辛之热，即不能用矣。又《伤寒论》小青龙东加减之例，喘者去麻黄加杏仁，今加杏仁而不去麻黄者，因重用生石膏以监制麻黄则麻黄即可不去也。复诊：将药服尽一剂，喘愈强半，痰犹壅盛，肌肤犹灼热，大便犹未通下，脉象仍有力，拟再治以清热利痰之品。处方：生石膏（二两捣细），栝蒌仁（二两炒捣），生赭石（一两轧细），共煎汤两盅，分三次徐徐温饮下。效果：将药分三次服完，火退痰消，大便通下，病遂全愈。
（按）此案曾登于《全国名医验案类编》，何廉臣评此案云：“风温犯肺胀喘促，小儿尤多，病最危险，儿科专家，往往称为马脾风者此也。此案断定为外寒束内热，仿《金匮》小青龙加石膏汤，再加贝母开豁清泄，接方用二石蒌仁等清镇滑降而痊。先开后降，步骤井然。惟五岁小儿能受如此重量，可见北方风气刚强，体质茁实，不比南方人之体质柔弱也。正惟能受重剂，故能奏速功。”观何廉臣评语，虽亦推奖此案，而究嫌药量过重，致有南北分别之设想。不知此案药方之分量若作一次服，以治五岁孺子诚为过重。若分作三次服，则无论南北，凡身体胖壮之孺子皆可服也。试观近今新出之医书，治产后温病，有一剂用生石膏半斤者矣，曾见于刘蔚楚君《遇安斋证治丛录》，刘君原广东香山人也。治鼠疫病亦有一剂用生石膏半斤者矣，曾见于李健颐君《鼠疫新篇》，李君原福建平潭人也。
若在北方治此等证，岂药之分量可再加增乎？由此知医者之治病用药，不可定存南北之见也。且愚亦尝南至汉皋矣，曾在彼处临证处方，未觉有异于北方，惟用发表之剂则南方出汗较易，其分量自宜从轻。然此乃地气寒暖之关系，非其身体强弱之关系也。既如此，一人之身则冬时发汗与夏时发汗，其所用药剂之轻重自迥殊也。尝细验天地之气化，恒数十年而一变。仲景当日原先着《伤寒论》，后着《金匮要略》，《伤寒论》小青龙汤，原有五种加法，而独无加石膏之例。因当时无当加石膏之病也。至着《金匮》时，则有小青龙加石膏汤矣，想其时已现有当加石膏之病也。忆愚弱冠时，见医者治外感痰喘证，但投以小青龙汤原方即可治愈。后数年愚临证遇有外感痰喘证，但投以小青龙汤不效，必加生石膏数钱方效。又迟数年必加生石膏两许，或至二两方效。由斯知为医者当随气化之转移，而时时与之消息，不可拘定成方而不知变通也。
引自《医学衷中参西录》
医案九
天津陈××，年四十六岁，得风温兼伏气化热病。病因：因有事乘京奉车北上时，当仲夏归途受风，致成温热病。处方：薄荷叶（三钱），青连翘（三钱），蝉蜕（二钱），知母（六钱），玄参（六钱），天花粉（六钱），甘草（二钱），共煎汤一大盅，温服。复诊：翌日复延为诊视，言服药后周身得微汗，而表里反大热，咳嗽音哑益甚，何以服如此凉药而热更增加，将毋不易治乎？言之若甚恐惧者。诊其脉洪大而实，左右皆然，知非重用石膏不可。因谓之曰：此病乃伏气化热，又兼有新感之热，虽在初得亦必须用石膏清之方能治愈。若果能用生石膏四两，今日必愈，吾能保险也。
问石膏四两一次全服乎？答曰：非也。可分作数次服，病愈则停服耳。为出方，盖因其有恐惧之心，故可使相信耳。处方：生石膏（四两捣细），粳米（六钱），共煎汤至米熟，取汤四盅，分四次徐徐温饮下。病愈不必尽剂，饮至热退而止。大便若有滑泻，尤宜将药急停服。复诊：翌日又延为诊视，相迎而笑曰：我今热果全消矣，惟喉间似微觉疼，先生可再为治之。问药四盅全服乎？答曰：全服矣。当服至三盅后，心犹觉稍热，是以全服，且服后并无大便滑泻之病，石膏真良药也。再诊其脉已平和如常，原无须服药，问其大便，三日犹未下行。为开滋阴润便之方，谓服至大便通后，喉疼亦必自愈，即可停药勿服矣。
（按）其得病之翌日，即延为诊视，起居如常，惟觉咽喉之间有热上冲，咳嗽吐痰音微哑，周身似拘束酸软。脉象浮而微滑，右关重按甚实，知其证虽感风成温，而其热气之上冲咽喉，实有伏气化热内动也。若投以拙拟寒解汤原可一汗而愈。然当此病之初起而遽投以石膏重剂，彼将疑而不肯服矣。遂迁就为之拟方。盖医以救人为目的，正不妨委曲以行其道也。
引自《医学衷中参西录》
医案十
邑北境赵××，年近三旬，于孟秋得风温病。病因：孟秋下旬，农人忙甚，因劳力出汗过多，复在树阴乘凉过度，遂得风温病。证候：胃热气逆，服药多呕吐。因此屡次延医服药，旬余无效。及愚诊视，见其周身壮热，心中亦甚觉热，五六日间饮食分毫不进，大便数日未行。问何不少进饮食？自言有时亦思饮食，然一切食物闻之皆臭恶异常，强食之即呕吐，所以不能食也。诊其脉弦长有力，右部微有洪象，一息五至。诊断：即此证脉相参，知其阳明腑热已实，又挟冲气上冲，所以不能进食，服药亦多呕也。欲治此证当以清胃之药为主，而以降冲之药辅之。则冲气不上冲，胃气亦必随之下降，而呕吐能止即可以受药进食矣。
处方：生石膏（三两捣细），生赭石（一两轧细），知母（八钱），潞党参（四钱），粳米（三钱），甘草（二钱），共煎汤一大碗，分三次温服下。效果：将药三次服完，呕吐即止，次日减去赭石，又服一剂，大便通下，热退强半。至第三日减去石膏一两，加玄参六钱，服一剂，脉静身凉，而仍分毫不能饮食，憎其臭味如前。愚晓其家人曰：此病已愈，无须用药，所以仍不饮食者，其胃气不开也。胃之食物莫如莱菔，可用鲜莱菔切丝香油炒半熟，而以葱酱作汤勿过熟，少调以绿豆粉俾服之。至汤作熟时，病患仍不肯服，迫令尝少许，始知香美，须臾服尽两碗，从此饮食复常。病患谓其家人曰：吾从前服药十余剂，病未见愈，今因服莱菔汤而霍然全愈，若早知莱菔汤能如此治病，则吾之病不早愈乎？其家人不觉失笑。
（按）此方乃白虎加人参汤又加赭石，为其胃腑热实故用白虎汤，为其呕吐已久故加人参，为其冲胃上逆故又加赭石也。曾记弱冠时，比邻有病外感痰喘者，延邑中老医皮××，投以小青龙汤一剂喘即愈，然觉胸中似有雾气弥漫不能进食。皮××曰，此乃湿气充盛，是以胃气不开也，此当投以开胃之剂。为疏方，用《金匮》苓桂术甘汤，煎服后未半刻，陡觉胸中阴霾顿开，毫无障碍，遂能进食，见者皆惊其用药之神奇。夫皮君能如此用药，诚无愧名医之目。而益叹经方之神妙，诚有不可令人思议者矣。此因一用莱菔，一用古方，均开胃于顷刻之间，故附志之。
引自《医学衷中参西录》
医案十一
倪××，女，73岁。初诊：1991年11月28日。主诉：发热50余天，伴轻咳。患者发热10余天，体温持续38℃～39℃之间，轻咳，曾在外院作血培养，胸片、肝肾功能、AFP等多项检查，均未见异常，血沉128单位。11月21日在金山中心医院摄片示：“右下肺炎”，因家在青浦，就近治疗，今在家属伴同下来本院门诊。现体温38℃，血沉104单位，干咳不畅，自汗盗汗，脉弦滑，苔薄腻根厚。素体阴亏，风温犯肺，再连日久，耗伤津液，当予清气透营，滋阴清热，清骨散加减。
炙鳖甲10g，银柴胡5g，白薇10g，地骨皮10g，炒黄芩10g，天冬15g，麦冬15g，橘红10g，鱼腥草20g，川贝母10g，象贝母10g，黄芪15g，生地20g，炙甘草5g，赤芍10g。二诊：1991年12月2日。药后身热即退，腹胀亦减，胸闷不舒，纳欲欠香，脉弦细，苔薄根腻，前法已效，再宗上法出入。银柴胡5g，白薇10g，花粉20g，南沙参15g，北沙参15g，白术10g，白芍10g，地骨皮10g，化橘红10g，半夏10g，炒枳壳10g，川厚朴5g，黄芪20g，茯苓15g，五味子5g。三诊：1991年12月6日。诸症好转，自汗未净，脉细，苔已转薄，前法出入。黄芪20g，白术10g，白芍10g，防风10g，茯苓15g，半夏10g，丹参10g，南沙参15g，北沙参10g，枳壳10g，五味子5g，炙甘草5g，桂枝5g，制南星5g。随访：1992年1月20日。胸片随访，肺部阴影消失，炎症吸收，血沉24单位。
（按）桑菊饮乃辛凉轻剂，主治风温初起，邪袭肺卫之证，但若热邪内传，营阴受伤，则鞭长莫及，本案即属温邪不解，留连日久，入于阴分之证，非桑菊饮所能奏效。吴鞠通曾立青蒿鳖甲汤，并指出“邪气深伏血分，混处血络之中，不能纯用养阴，又非壮火更不得任用苦燥”，要言不繁，阐明治则，案中所用清骨散加减即有其意。
引自《何承志医案》
医案十二