第一章 外感病症 (3)
某男，67岁。经常感冒，往往一二月接连不断，症状仅见鼻寒咳嗽，头面多汗，稍感疲劳，曾服玉屏风散，半个月来亦无效果。我用桂枝汤加黄芪，服后自觉体力增加，感冒随之减少。此证同样用黄芪而收效不同，理由很筒单。桂枝汤调和营卫，加强黄芪固表，是加强正气以御邪。一般认为黄芪和防风相畏相使，黄芪得防风不虑其固邪，防风得黄芪不虑其散表，实际上散中寓补，补中寓疏不等于扶正固表。正因如此，如果本无表邪，常服防风疏散，反而给予外邪侵袭的机会。
（按）此案经常感冒，头面多汗，稍感疲劳，证属太阳卫阳之虚，因营气不能得固，故多汗。太阳篇：“病常自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气谐和故耳。”可见多汗之证，不论其有无外邪，皆为营卫之不和。与桂枝汤以和营卫，加黄芪益气以固表，自然其汗可止。
引自《谦斋医学讲稿》
医案二十二
刘××，12月1日。感受时邪，伤风鼻塞，寒热不清，咽喉红痛，脘闷额热，不食不便，已经三日，苔薄腻，脉浮而郁；治宜疏和肺胃，宜解表邪。大豆卷12g，熟牛蒡子9g，嫩前胡4.5g，薄荷叶3g，象贝母9g，广郁金4.5g，射干4.5g，瓜蒌皮4.5g，江枳壳4.5g，竹沥半夏6g，左金丸9g(包)，陈皮4.5g。
（按）伤风感冒，本属小候，疏风解表乃为大法，谢氏治此，虽本于疏解，但不忘化湿。而化湿之法，亦有多端，如本案之用陈、夏、枳壳，以理气燥湿；症情既有区别，用药岂能雷同。谢氏之用化湿法，应变殊多，上述之案，仅略举其例。
引自《谢利恒医案》
医案二十三
张×，男，67岁。主诉：经常感冒，往往一、二月接连不断，症状仅见鼻塞咳嗽咯痰，头面多汗，稍感疲劳。曾服玉屏风散，半个月来亦无效果。治法：接诊后，改用桂枝汤加黄芪。服后自觉精神体力增强，诸症渐解，感冒亦随之未发。
（按）此病前后二方均用黄芪而收效不同，理由很简单。桂枝汤调和营卫，加黄芪固表，是加强正气以御邪。玉屏风散治虚人受邪，邪恋不解，目的在于益气以祛邪。一般认为黄芪和防风相畏相使，黄芪得防风，不虑其固邪，防风得黄芪，不虑其散表，实际是散中寓补，补中寓散，不等于扶正固表。正因为此，如果本无表邪，常服防风疏散，反而会给予外邪侵袭的机会。
引自《秦伯未医案》
医案二十四
钱×，男性，28岁，农民。因不规则恶寒发热9天而于1977年2月10日入院。患者入院前9天起不规则恶寒发热，鼻塞，咳嗽少痰，左侧颈部疼痛。体检：体温39.7℃。左侧颈部有约0.3～0.5cm的核多颗，有轻度压痛，心肺无特殊。血培养阴性。胸部X线透视无异常。住院后用氯霉素、卡那霉素等治疗2天，发热仍不退。乃由中医诊治。恶寒发热已旬余，盗汗，左侧颈部胀痛，左下胸胁隐痛，咳嗽少痰，鼻塞，口干不引饮，纳呆，大小便尚可，舌苔中黄边白，质淡红，脉滑数。感受外邪，郁于少阳，治以和解达邪。细柴胡6g，黄芩6g，青蒿15g，前胡9g，广郁金9g，生山栀9g，甘草3g，连翘15g，厚朴5g。服药2剂，热渐退，恶寒轻。胸胁不痛，但盗汗多，舌苔腻渐化。前方去厚朴、连翘，加白薇12g，煅牡蛎30g。又服药2剂，寒热退，咳痰粘，量不多。前方加太子参12g、南沙参12g，浮小麦30g。继续服药1周盗汗明显减少，头痛亦轻，核变小，咳少，纳可，大小便正常。邪势已退。治予扶正调理。用太子参15g，白术9g，茯苓12g，甘草3g，浮小麦30g，煅牡蛎30g，黄芪12g，前胡9g。又服药3剂出院。
（按）感冒属一般的常见病，有些病例可以自然缓解，不一定要用药治疗。但有些病例发热持续不退，抗生素治疗无效，如本病例即是。住院前已发热9天，用多种抗生素治疗发热不退，住院后又用抗生素仍无效。按中医辨证，该病例寒热往来，盗汗，胸胁痛，左侧颈部有核疼痛，皆是邪郁少阳经的表现，故用小柴胡汤加减治疗有效。
引自《叶景华医案》
二、风温
医案一
袁××，女，33岁。初诊：1979年12月3日。主诉：发热六天，咽痛，头痛。病史：患者持续高热六天，咽喉疼痛，头痛，四肢酸楚，恶心，上腹部不适。舌脉：舌根白腻，前半苔黄少润，脉细数。检查：体温39℃，神志清晰，面赤，巩膜轻度黄染，咽部充血，扁桃腺Ⅰ°肿大，口唇干燥。化验：血白细胞350～800/mm3，谷丙转氨酶95单位，一分钟胆红素1.80mg%，总胆红素2.04mg%，新鲜尿找到巨细胞病毒包涵体。辨证：风温时邪，挟湿交阻，有化热转气之象。诊断：巨细胞病毒感染。风温变证。治法：先拟清浊泄热。方药：清水豆卷12g，炒牛蒡子5g，桑叶9g，炒杭菊花9g，炒黄芩9g，连翘9g，银花12g，野荞麦根30g，瓜蒌皮9g，广郁金9g，炒枳壳9g，益元散9g(包)，钩藤9g(后下)，3帖。二诊：12月6日。
热势壮盛，起伏不解，汗出不畅，头痛口干，巩膜色黄，胸闷不畅，右胁下按之疼痛，脉细滑数，舌苔黄腻满布，舌质边红。邪湿交遏，瘀热在里，少阳气郁，胆液外溢，拟予清温达邪，化湿泄热。处方：清水豆卷12g，茵陈30g(另煎冲入)，平地木15g，大青叶12g，炒山栀9g，连翘9g，银花30g，瓜蒌皮9g，白花蛇舌草30g，炒黄芩9g，甘露消毒丹12g(包)，3帖。三诊：12月9日。热势朝衰暮甚，头痛，无汗，巩膜色黄，胸闷不畅，脉虚弦而带滑数，舌苔黄腻，质红，湿热薰蒸，气阴受烁，邪盛正虚，拟仿白虎加人参法。
处方：皮尾参9g(另煎冲入)，生石膏30g(先煎)，银花藤30g，杏仁9g，炒黄芩9g，炙远志3g，茵陈15g(另煎冲入)，猪殃殃30g，炒赤芍15g，左秦艽9g，广郁金9g，白花蛇舌草30g，连翘9g，甘露消毒丹12g(包)，3帖。四诊：12月12日。得汗热势大减，口干较缓，头痛胸闷亦瘥，惟巩膜仍黄染，脉转濡数，舌苔黄腻渐化，质红已淡。温邪虽获透达，温热逗留未彻，再守原方，宜慎饮食，以防反复。五诊：12月14日。身热已退，巩膜黄染渐淡，脉濡数带滑，舌根黄腻未化净，质偏红，法当清理湿热余邪而和胃气，竹叶石膏汤加味调治。处方：皮尾参9g(另煎冲入)，生石膏9g(先煎)，茵陈15g(另煎冲入)，广郁金9g，连翘9g，银花藤15g，秦艽9g，炙远志3g，猪殃殃30g，炒桑枝12g，淮小麦15g，白杏仁9g，淡竹叶15g，白花蛇舌草30g，益元散9g(包)，香谷芽12g。患者住院2周，身热逐减，乃至退尽，体检：巩膜无黄染，咽部(-)，化验：白细胞上升至4400/立方毫米，肝功能恢复正常，尿检未找到巨细胞病毒包涵体，痊愈出院。
（按）温病学家陈平伯称：“风温为病，春月与冬季居多。”吴坤安亦谓：“凡天时晴暖，温风过暖，感其气者，即是风温之邪。”由于风温属阳邪燥热，燥热从金，热归阳明，常先犯肺胃，症见身热，咳嗽、烦渴。然本案初起并无咳嗽，临床表现高热口干，巩膜黄染，右胁下疼痛，显系少阳、阳明湿热交遏，客邪再至，内外相引，煽动木火燔灼，胆液泄溢，致热势鸱张，面赤目黄，乃风温之变证。复以湿邪挟热内郁，耗伤气阴，故身热逾旬不解，脉见虚弦，实验室检查，白细胞仅350～800/mm3，提示邪盛正虚，预后堪虑。证变则论治亦更，遂仿白虎加人参法，参入化湿泄热之品，三剂而热衰，六剂而热平而黄退，效如桴鼓。夫医者必须知常达变，深思果断，毋失时机。若惟务按图索骥，因循贻误，又安能咎药石之无灵耶！
引自《张镜人医案》
医案二
风温春温：殷男，体温39.9℃，脉数（142次/分），此春温症之重者也。病甫6日，精神殊觉困顿，舌光红起刺。两日之中，冀其速解，不解则缠绵时日矣。鲜生地24克，知母、玄参、黄芩、连翘、青蒿各9克，天花粉、车前子(包)各12克，郁金3克，鲜石菖蒲6克。二诊：其热一如昨日，夜间两颧发赤，舌红起刺，咳不甚剧而痰多，神志迷蒙，邪陷心包。心包者，实指中枢神经也。南沙参9克，鲜生地2克，带心麦冬9克，带心连翘12克，桑白皮12克，陈胆星3克，远志6克，白茅根30克，紫雪丹1.2克(每4小时服0.2克)。
（按）本案系春温重症，里热伤津，故病甫6日，精神困顿，舌光起刺。首方重用甘寒养阴，配以苦寒直清里热。二诊以邪陷心包，故加紫雪，以清热解毒，开窍镇痉。
引自《章次公临证医案》
医案三
男。体温39.℃，谵语见于病起之第3日，在肠伤寒殊为少见。呼吸紧张，时有痰凝于喉间，咯吐不爽，此温邪首先犯肺之候。桑白皮9克，地骨皮9克，连翘12克，知母9克，薏苡仁各9克，葶苈子9克，地龙9克，远志肉4.5克，瓜蒌仁9克(玄明粉9克同捣)，生甘草2克。二诊：气略平，入夜两颧发赤。如见神蒙，便是逆传心包之候。生麻黄2克，生石膏30克，光杏仁9克，粉甘草3克，淡黄芩9克，地龙9克，桑白皮9克，远志肉4.5克，陈胆星2克，石菖蒲9克。
（按）热邪迫肺，灼液为痰，肺气阻痹而咳喘，乃为风温必有之症。首诊用桑皮、地骨皮，连翘、知母、地龙以泻肺经之热；葶苈、薏苡、瓜蒌以消痰利肺；远志祛痰宁神；玄明粉与瓜蒌同捣，既可清化热痰，又兼通里荡邪。二诊用麻杏石甘加黄芩、桑皮、地龙开闭泄热；陈胆星、菖蒲、远志以祛痰宁心。痰热廓清，则可免逆传心包之险。
引自《章次公临证医案》
医案四
男。身热自汗出而不能解者，是为风温。病5日，从末得便。凡温邪皆下不嫌早。粉葛根9克，淡黄芩9克，地枯萝12克，春柴胡9克，连翘9克，望江南30克，黑山栀9克，菊花9克，赤苓9克，郁李仁12克。
（按）病人服本方3剂后，即热退身凉。其后曾因纳谷欠香，神倦，复诊两次。先生以异功散加味给予调理善后。由此足见“温邪下不嫌早”，确是经验之谈。方中郁李仁、望江南均是通便药，而望江南通便作用缓和而可靠，且无腹痛和继发便秘等副作用，因此用于热性病很是安全，但此药必须浓煎，否则效果较差。
引自《章次公临证医案》
医案五
男。1941年2月4日初诊。排便有白色粘液，胃之右侧作痛，病灶在肠之象，日昨因高热而咯吐红色之痰，予凉膈散。玄明粉(冲)、黑山栀各9克，黄芩12克，青蒿子、桑白皮各9克，生锦纹4.5克(后下)，净连翘12克，薄荷6克(后下)，杭白芍9克，淡竹叶30片。二诊：所咯之血，稀散不凝，自觉右胁痛，人夜有迷蒙状，此热高也。玄参9克，天花粉9克，连翘9克，白薇12克，麦冬9克，丹皮10克，知母9克，银花12克，黄芩9克，青蒿子9克，芦根30克。三诊：肺炎，因高热而吐红色之沫，右胁痛，喉间痰声漉漉，此温邪苜先犯肺，人夜迷蒙，有逆传之象。北沙参6克，桑白皮9克，麦门冬9克，生石膏15克(先煎)，芦根30克，桔梗6克，知、贝母各9克，卷心竹叶30片，京玄参9克，地骨皮9克，淡黄芩9克，葶苈子9克，杭白芍9克，苏合香丸1粒(化服)。
（按）此例壮热陡作，伴有胸痛痰鸣，咯吐血沫，而外无恶寒之情，内乏阴津之供，其热郁肺而不得泄，势必下迫，以大肠与肺相表里，故“排便有白粘液”，《内经》所谓“肺移热于大肠”也。凡疾病之始，其外证尚未毕具，每贻辨证以困窘。此例初诊称其“病灶在肠”，迨三诊方确断其为“温邪首先犯肺”，先生不讳言其误，坦然修正诊断，且案中绝无一辞以文饰，其实事求是精神，堪作后学之楷模。此例初起，虽按西医辨病，定位不确，然其施治则仍遵中医传统，是以末致与证情相扦格。首方用黄芩、栀子、连翘、薄荷、竹叶、桑白皮等味，清泄上焦郁热；又以降泄之大黄、玄明粉，因势利导，借阳明为出路，方药颇有力量。