第二章 肺系病症 (4)
李××，男，38岁。喘息已8年，近年发作频繁，稍动即喘，呼长吸短，不能自制，喘甚则不得卧，自汗，食减，身倦，消瘦，四末发凉。经西医检查诊断为支气管哮喘，慢性支气管炎，肺气肿。屡经治疗，未获显效。舌有薄苔，脉虚细。（辨证立法）肺为气之主，肾为气之根。肾不纳气，心力衰弱则气短，身动即喘。治宜强心益肺纳肾气为法。（处方）麦冬l0克，北沙参l0克，大红枣5枚（布包），黑锡丹3克（布包），云茯神、云茯苓各l0克，五味子5克（打），杏仁6克，人参3克（另炖浓汁兑服），西洋参5克，陈橘红、络各5克，炙甘草3克。二诊：服药4剂，汗出止，喘稍定。前方加核桃肉25克，蛤蚧尾一对，研极细粉分2次随药送服。三诊：服8剂，喘息已平，余证均轻，欲到南方疗养。改拟丸剂常服。（处方）人参30克，，五味子30克，云茯神、云茯苓各30克，紫河车60克，寸冬30克，玉竹30克，白杏仁30克，淡苁蓉30克，黑锡丹15克，巴戟天30克，核桃肉60克，冬虫草30克，补骨脂30克，北、南沙参各30克，蛤蚧尾3对，炙甘草30克，橘红、橘络各15克。共研极细末，蜜丸重10克，每日早晚各服1丸，白开水送下。
（按）久患喘息，证属肺心俱虚，肾不纳气，方用黑锡丹以镇摄肾气，生脉散加味以强心益肺，蛤蚧、核桃肉补肾纳气，杏、橘等味化痰止咳，丸方仍循前法配制，冀巩固疗效。半年后患者来信云，服丸剂后其喘息至今未发，体力较前大有好转，复函嘱将丸方再配服一料。
引自《施今墨医案解读》
医案二
顾男九月二十九日。脾肾两虚，肺阴亦损，虚喘多年，每遇晚秋发之，稀涎颇盛，面部及四肢皆有浮肿，二便不自禁，呼吸气急，痰声漉漉而不得安卧，脉细而滑，左尺较数，亟宜镇摄肾气并建中治之。五味子二钱北沙参钱五分干百合五钱生紫菀四钱花粉三钱蜜炙款冬花五钱合欢皮五钱何首乌四钱杜仲炭五钱（盐水炒）怀山药三钱云茯苓四钱石斛四钱（先煎）煨石莲肉三钱盐川柏三钱生牡蛎六钱（包先煎）落水沉香四分（研细冲服）黑饧丹八分（化服）三剂。
（按）孔师认为：五脏六腑皆令人咳，非独为肺。咳为之一症，喘又为之一症也。临症咳喘兼见者有之。咳必经于肺，咳作必有声，声出又有清浊之不同。喘亦声发，然与咳声迥异。声出以鼻之呼，以口之喝而知是喘。一呼心肺皆应，一吸肝肾同俦。呼吸之间脾动焉。喘之为病更非独在肺一脏。是故同一咳喘症，而外感内伤虚实寒热，理应细分以治之。如秋燥咳之初，桑菊饮去桔梗为宜、老人幼婴更当轻清之剂。夹痰者咳必重浊，其标在于肺者，青黛海蛤以使痰得外吐，须少佐石斛。其本在于胃者，又须竹茹半夏。至若咳声高亮无痰，或痰出不过星点，而又当别之舌苔有无，是薄是厚，属滑腻，属干糙，脉之滑数与细数？右寸是浮或是沉？声声亢无痰，舌无苔，脉多见数而兼细，右寸为沉，是欲见血证也，喻氏消燥救肺汤可用。
反之者，则须清络饮加杏仁、苡仁、滑石、竺黄、海浮石、羚羊粉急防肺痈为害。喘之气粗，呼呼出自于鼻孔，当治其热，当察其痰，此虽在冬月，麻黄亦不可轻用。直须生石膏、黄芩、胆草佐薄荷以通透其内壅之热。痰实者，用栝楼、葶苈、竹沥、胆星、礞石滚痰丸之类。其所谓喝喘者，除经言“因于暑，汗烦则喘喝”一则外，此须辨肾不纳气，汗出如油、目瞪圆圆，语言难张，绝非白虎之剂所能施。求诸于苓、桂、参，附之辈与二甲之属，从其异同，按肝肾乙癸同源之论治。咳喘久病将愈之际，往往气馁不足，难抵外邪相侵，微受之则小咳；小有劳即欲喘，投之以紫菀、款冬，佐群药为治颇验；愈后调摄于用膳之时可辅以百合粥，而于罂粟、五味、洋金花用则宜慎之又慎。孔师常言：“二阳之病发心脾：有不得隐曲者，其传为风消，往往不传于息贲以不死，独一咳一喘之候常因医治不当而传为息贲至死者，能不憾叹乎！”
引自《名老中医传略·学术·传人——孔伯华》
医案三
袁某某，女，23岁。初诊：素患咳喘证，因呼吸困难住某医院，诊断为“自发性气胸”，经西医多方医治罔效，遂邀余进行中医治疗。症见呼吸困难、胸闷憋气，伴胸胁疼痛、胃脘痞满、呕恶不思饮食、身体倦怠、不能平卧，查两目黯黑、口唇发绀、苔白厚腻、舌质黯、舌尖有瘀斑、脉象弦涩。辨证属瘀血停胸，脾虚气滞，此乃喘咳重证。治宜活血化瘀，健脾理气之法，处方：血府逐瘀汤加味：桃仁9克，赤芍9克，当归9克，生地12克，甘草6克，红花9克，枳壳9克，柴胡9克，香附9克，砂仁6克，川芎6克，桔梗9克，牛膝9克，党参15克，白术12克，茯苓9克，半夏9克，陈皮9克，水煎服，5剂。二诊：胸闷气憋略有好转，唯胸闷纳差不减，查舌苔厚腻，此为挟湿之象，予前方增损治之。
藿香9克，佩兰9克，青皮9克，陈皮9克，茯苓9克，半夏9克，白术12克，党参12克，桔梗9克，柴胡9克，香附9克，砂仁6克，枳壳9克，甘草6克，水煎服，5剂。三诊：胸痛顿失，气喘平息，呼吸调畅，且能平卧，但饮食无增，胃脘闷满尚存，查舌苔厚腻，脉象弦滑。此乃脾虚湿困，中州不运，气机未复之象，治宜健脾利湿，和胃利气之法。党参12克，白术12克，茯苓9克，甘草6克，陈皮9克，杏仁9克，白蔻仁6克，苡仁18克，砂仁6克，香附9克，焦楂9克，焦曲9克，焦麦芽9克，生姜3片，大枣5枚，水煎服，5剂。四诊：诸证悉除，饮食倍增，精神状态与前判若两人，查舌质淡，苔薄白，脉象细缓。前方既效，守原方继进5剂。嘱服参苓白术散一月调理之。后经胸透复查，为左侧膈肌运动受限，同侧胸膜肥厚，气胸全部吸收，未见其他异常。次年会面体健如初，得悉气胸未曾复发。
（按）本案素患喘咳证，由于肺气失宣已久，又受外邪之干扰而气结于胸中，胸之阳气被阻，故呼吸困难，胸闷憋气；虽气结于胸中，亦即血凝于胸中，瘀血停胸，则胸胁疼痛，此气结血凝之故也。如《血症论》中日：“若内有瘀血，气道阻塞不得升降而喘。”即合此意。久病属虚，虚实错杂，脾气虚衰，运化失司，气机失调，故胃脘痞满，呕恶不食，身体倦怠。《血症论》中又日：“治血者，必以脾为主，乃为有要；至于治气，亦宜以脾为主……故治气者必治脾为主，六君子汤和脾利水以调气。”故治宜健脾理气，活血化瘀之法，方用血府逐瘀汤合香砂六君子汤化裁而收效。血府逐瘀汤乃桃红四物汤合四逆散而成。桃红四物以活血祛瘀为主，四逆散以疏肝理气当先。方中妙用桔梗可载诸药上升，以开胸散结，宣肺利气，牛膝导瘀血下行，血行则气亦行，一升一降则气血运行无阻。香砂六君子汤中，党参、白术补气健脾，茯苓渗湿利窍，甘草和中，调和诸药，香附、砂仁理气醒胃，半夏、陈皮化痰理气，全方共奏活血化瘀，健脾理气之功效，故可取效。
引自《肖进顺医案医论与祖传方药》
医案四
邱左痰湿素盛，而年过花甲，肝肾日亏，木少滋涵，于一阳来复之后，骤然气喘，痰随气上，漉漉有声。其病在上，而其根在下，所以喘定之后，依然眩晕心悸，肢体倦乏，肝木之余威若此。下焦空乏，不足以涵养肝木，略见一斑。脉象左大少精，右濡细软。诚恐摄纳失职，复至暴厥。炙熟地四钱海蛤粉五钱朱茯神三钱煅龙骨三钱炒杞子三钱牛膝炭三钱煨磁石三钱白归身酒炒，二钱炒白芍一钱五分沙苑子盐水炒，三钱。二诊补纳肝肾，症尚和平，然左脉仍觉弦搏。下焦空乏，根本之区，不易图复，理所宜然。龟甲心五钱牛膝炭三钱沙苑子三钱炙河车三钱茯苓神各二钱炙生地四钱海蛤壳六钱煅龙齿三钱炒白芍二钱建泽泻一钱五分。三诊左脉稍敛，心悸眩晕俱减。
再摄纳下焦。龟甲心五钱牛膝炭三钱紫河车三钱海蛤壳四钱川断肉三钱生熟地炙，各三钱煨龙骨二钱粉丹皮二钱炒白芍一钱五分沙苑子盐水炒，三钱泽泻一钱五分。四诊脉象较前柔静，饮食亦复如常。虚能受补，当扬鞭再进。龟甲心七钱辰茯苓三钱泽泻秋石拌炒，一钱五分生熟地四钱，炙紫河车三钱海蛤壳一两沙苑子盐水炒，三钱杭白芍一钱五分粉丹皮二钱龙齿三钱，煨牛膝三钱，炒厚杜仲三钱。五诊滋填甚合，再参补气，以气为统血之帅，无形能生有形也。人参须七分黑豆衣三钱女贞子三钱厚杜仲三钱白归身二钱生熟地炙，各四钱龟版八钱杭白芍酒炒，一钱五分粉丹皮二钱西潞党元米炒，三钱煨龙骨三钱泽泻一钱五分。用紫河车一具，微炙研末为丸，每日服三钱。
引自《张聿青医案》
医案五
彭某，男，60岁，1974年4月2日初诊。病史自述及其妻补述：咳嗽、喘20余年，逐年加重，近10年咳嗽痰多，痰呈泡沫样，早晚咳喘重，每遇感冒即咳嗽不已，咯吐黄痰，且极易感冒，经常住院，近四五年来病情更加严重，冬夏皆咳喘，夜不能平卧，卧则气喘，不敢行动，动则气憋，痰涎甚多，咳不出来。周身浮肿，后背、手脚凉，进食少，食多上不来气，大便二三日一次，近1年已不能出屋。此次住院经西医诊断为肺心病、心衰，经治疗病情稍有缓解，经人介绍前来求治于中医。查体：形瘦神疲，呼吸气喘而急，下肢浮肿，按之凹陷不起，颜面晦暗，喉中痰涎声吼，动作困难，呈半卧位，努力咯上一口痰涎，观之呈泡沫清水样。
四肢凉，舌质暗紫，舌面微青，舌苔白腻，脉沉微小急。诊断与治疗：证为久咳伤肺，肺失清肃，水精不布，吸气不能透肺归肾，久则饮留胸肺，脾肾暗亏，故咳喘不已。况年老体衰，精气不是，血脉不畅，心阳不振，阴霾暗起，痰阻肺络，形成本虚标实证，以致病笃。经云急则治标，缓则治本。本例当治以标本兼顾。今病至虚弱已极，必以扶正为主，邪气盛，佐以祛邪，故标本兼顾，救其生存。处方：扶正以参附汤合生脉饮，祛邪以葶苈大枣泻肺汤合小青龙汤加减。人参20克，附子10克，五味子20克，黄芪80克，甘草20克，炒葶苈子（布包煎）50克，麻黄10克，干姜6克，桂枝6克，白芍50克，细辛l0克，法半夏20克，大枣10克，瓜蒌仁10克，橘红20克。水煎1剂药液150ml，分3次服。
二诊：4月3日。药后痰减少，喘稍缓，呼吸缓和，尿量增多，咳减轻，脉仍沉微小急，苔白腻。病势稍见好转，守上方再进2剂。三诊：4月7日。痰饮大减，咳喘平定减半，浮肿大消，唯神疲乏力，动作气喘，已思食，脉沉微稍有力，已不急，苔白腻渐减，病有生机。处方按上方减附子5克及瓜蒌仁，加三子养亲汤（苏子10克，白芥子10克，莱菔子10克），投3剂。四诊：4月11日。药后痰饮初平定，不动作已不咳喘，症现一派虚象，苔薄白而腻，脉沉缓，肺胸之水大除，故咳喘平稳，其动作而喘者为气虚，不能相续尔，改用补中益气汤合小剂量的小青龙汤及三子养亲汤。
处方：黄芪80克，人参20克，白术15克，陈皮7克，升麻10克，柴胡5克，甘草10克，当归身10克，黄精40克，麻黄3克，干姜5克，白芍30克，细辛3克，五味子5克，桂枝6克，半夏10克，苏子10克，白芥子10克，莱菔子6克，生姜5片，大枣5枚。水煎服，7剂。五诊：4月18日。服药7剂后，诸症状皆平复，但咳喘多年，久伤肺气，累及心脏，宜大补心肺之气，助以小剂量活血通络之药，改成丸药缓缓图之，嘱必防止外感。处方：人参50克，黄芪80克，山茱萸30克，山药30克，莲肉20克，阿胶15克，橘红40克，半夏20克，炙紫菀15克，炙冬花25克，甘草20克，二地各20克，五味子15克，苏子15克，白芥子15克，莱菔子l5克，黄精50克，龟板30克，枸杞子20克，丹参30克，当归20克，丝瓜络20克，瓜蒌仁10克，云苓30克，赤茯苓20克，桂枝10克，炒杏仁15克，红花10克，地龙30克。共压细面，每丸3钱，每次1丸，日3次，以善其后，后经随访得知，病已治愈。
引自《临床中医家陈景河》
医案六
苏某，男，73岁，2004年4月诊治。病史：气喘多年，活动后加重。伴胸闷、气喘，以凌晨或上下楼梯时气喘发作较严重，并无咳嗽，痰亦很少，饮食二便均正常。曾在广州市呼吸疾病研究所诊治多年，亦请某院士治疗过，但气喘终不能根治，希望用中药调理。