第二章 肺系病症 (3)
引自《戴裕光医案医话集》
医案四
陈四八哮喘不卧，失血后，胸中略爽。苇茎汤加葶苈、大枣。
引自《叶天士医案大全》
医案五
邹七岁宿哮肺病，久则气泄汗出。脾胃阳微，痰饮留著，有食入泛呕之状。夏三月，热伤正气，宜常进四君子汤以益气，不必攻逐痰饮。人参，茯苓，白术，炙草。哮与喘，微有不同，其症之轻重缓急，亦微各有异。盖哮症多有兼喘，而喘有不兼哮者。要知喘症之因，若由外邪壅遏而致者，邪散则喘亦止，后不复发，此喘症之实者也。若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一、二日之间，势必危笃，用药亦难奏功，此喘症之属虚者也。若大哮症，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月。更有痰哮、咸哮、醋哮，过食生冷，及幼稚天哮诸症。案虽未备，阅先生之治法，大概以温通肺脏，下摄肾真为主。久发中虚，又必补益中气，其辛散苦寒、豁痰破气之剂，在所不用，必可谓治病必求其本者矣。此症若得明理针灸之医，按穴灸治，尤易除根。噫！然则难遇其人耳。
引自《叶天士医案大全》
医案六
郝××，女，64岁，因主诉哮喘发作3～4天，于2002年12月17日初诊。现病史：旧有哮喘史，近日房屋装修，哮喘发作，声哑，夜喘憋不能平卧，痰为白色泡沫状。既往史：自青年时开始哮喘。多在春秋季节发作。对青霉素及多种药物过敏。四诊：体形稍胖，面萎黄，舌质淡蓝，舌苔黄厚有裂纹，脉有滑，左细。病机分折：哮喘数十年，是宿有风痰内伏，阴虚肺燥，调外邪风气（油漆异气）发作哮喘，喘促夜发，不得平卧是阴虚肺燥，久则伤肾，而致肾不纳气。辨证：风痰内伏，阴虚肺燥，肾不纳气。治法：祛风养阴，润肺固肾定喘。
方药：防风l0克，醋柴胡10克，乌梅l0克，天花粉15克，甘草10克，紫菀12克，紫苏梗12克，白蒺藜12克，石曹淆10a诃子6克，五味子l0克，鸡血藤15克，桑椹子l5克，白果10克，3剂。因患者本人是位西医师，既往哮喘发作均采用西药治疗。因既往发作服过中药无效，故我只开了3剂。如见效照原方再服4剂后复诊改方。1周后复诊，诉：服药2剂喘轻，夜能平卧，故继续服用7剂，现已基本不喘（未离开新装修的房屋），声不哑，无痰涎。患者声称既往用西药均无此速效。四诊：面色仍萎黄，舌淡蓝，舌苔白裂纹较前少，脉细。继养阴益气、祛风平喘。方药：生黄芪20克，黄精20克，沙参l5克，乌梅10克，五味子10克，诃子6克，白蒺藜12克，桑格子15克，白果10克，石菖蒲l0克，7剂，1剂服一天半。因病人出国，未再追访。
引自《温振英医话验案精选》
医案七
路××，女，60岁。因咳喘20天，于2005年1月17日初诊。现病史：近20天因感冒后咳喘发作，未发热，胸X线片检查正常，肝、胆、肾均无异常。现症：下午开始咳嗽，夜间喘憋加重，白天活动后也气促。饮食二便正常。既往史：幼时患哮喘，青年以后未再发。近年来感冒后易发作咳喘，现已加用西药抗喘。四诊：面色萎黄，气池暗，舌暗蓝，有齿痕，舌苔白厚，脉沉细无力。病机分析：患者自幼哮喘，老年复发。四诊所见面微黄，气池暗，舌暗蓝，有齿痕，舌苔白厚，脉沉细无力提示患者为脾虚体质。中医学理论素有“小儿脾常不足”、“八多60脾先虚”。哮喘发作下午开始、夜间加重是阴虚所致，活动后加重是气虚的表现。气虚则血行缓慢，久则成瘀成滞，故舌暗蓝。气池暗，脉沉细无力是气阴两虚的脉象。辩证：风痰内伏，脾肺气阴两虚，气滞血瘀。
治法：祛风痰，调理脾肺，养阴益气，化瘀。方药：白薇12克，白蒺藜12克，防风l0克，白果l0克，紫苏梗12克，石菖蒲10克，紫菀12克，乌梅l0克，五味子l0克，诃子6克，生黄芪20克，黄精20克，秦艽15克，鸡血藤15克，紫草6克，7剂。医嘱：服中药见效后西药逐减。1周后复诊，诉：药后夜间喘憋已止，但白天活动多则气促，西药已减量，但不能停。四诊：舌淡蓝，苔薄白，脉细，说明瘀象缓解，虚象未减，故继续调脾肺养阴祛风定喘。方药：生黄芪20克，黄精20克，百合l5克，桑椹子15克，白蒺藜12克，乌梅10克，五味子l0克，诃子6克，石菖蒲l0克，鸡血藤15克，陈皮10克，白果l0克，7剂。药后于2005年1月30日复诊，诉：药后咳喘已止，西药氨茶碱已停，现头晕，眼花，胃胀，晚饭后明显，大便不干。四诊：面色仍萎黄，舌淡，苔薄黄，脉细。
病机分析：从症状和舌、脉的变化说明肺气已畅，喘憋血瘀已解，但脾肺气虚的体质未全恢复，而又生肝胃不和兼证，故加调和肝胃。方药：生黄芪20克，黄精20克，百合l5克，桑椹子10克，白蒺藜12克，白薇12克，白芷l2克，石菖蒲10克，杭白芍12克，白果10克，乌梅10克，五味子10克，陈皮10克，枳壳l0克，紫苏梗12克，14剂。医嘱：1剂服2天。1个月后复诊，诉：药后哮喘未发，纳食、睡眠均佳，前一次就诊所诉诸症俱消。四诊：面色转荣，舌淡红，苔白，脉仍细。虽然哮喘已缓解，鉴于患者年老体弱，时处寒冬惟恐复发，故仍以健脾益气阴、和胃定喘作为预防保健善后。方药：生黄芪20克，黄精20克，桑椹子15克，白蒺藜l2克，乌梅l0克，五味子10克，陈皮l2克，枳壳10克，石菖蒲l0克，白果10克，10剂。医嘱：1剂药服3天，药后哮喘不复发终止治疗。
引自《温振英医话验案精选》
医案八
曹某某女，27岁。承德市制鞋厂工人。患哮喘已24年，每于冬春两季发作。初患时，喘憋尚可耐受，而后则逐年加重，每因喘甚而住院治疗。此次因外感诱发，于1974年1月20日入我院内科。入院后经吸氧、脱敏、消炎等多种方法治疗，效果不佳。2月1日邀余会诊。患者端坐，呼吸困难，张口抬肩，口唇青紫，两目呆滞，面晦无华，喉中有水鸣声，失音，问之不能答对，汗出如珠，夜不得眠。不思饮食，大便五日未下，溲短赤，痰粘不易咯出，心悸，胸闷肢凉。舌质红绛，舌乳头增大，有瘀点，苔白而燥，脉沉细数无力。证系痰浊恋肺，肺失宣降，复感风邪，痰涎壅塞。治以宣肺平喘，止咳化痰，兼清里热。以镇咳汤（自拟）加味治之。
方药：大黄9克，山萸肉12克，肉苁蓉15克，麻黄12克，细辛3克，全蝎9克，地龙15克，杏仁9克，石膏60克，白果12克，冬虫草6克，当归9克，乌梅9克，海浮石30克，黄芩9克，瓜蒌30克，甘草12克，水煎服，日1剂。二诊（2月8日）：服药3剂后诸症好转，排便一次，但尚干，溲正常。舌质稍绛，苔剥脱，脉象沉无力。病去七、八，继服前方3剂，带药出院。后于7月份又复发作，亦按前方调理而愈。为巩固疗效，以达根治之目的，投《寿世保元》丸药方1料。方药：生地120克，大枣去核60克，山药45克，茯苓45克，丹皮45克，泽泻45克，五味子45克，麦冬45克，枳实45克，桔梗45克，黄连45克，杏仁45克，贝母45克，半夏45克，枯黄芩45克，瓜蒌45克，甘草15克，共研细面，炼蜜为丸。日服3次，每次9克，空腹姜汤送下。同时加服金匮肾气丸，日3次，每次1丸。1978年随访，未复发。
引自《河北中医验案选·张若萍诊》
医案九
患者张某某，男，40岁，汉族，内蒙古建筑学校干部，1962年9月8日下午急诊。（主诉）呼吸困难、哮喘半月。（病史）患者夙有哮喘已六、七年，不明原因。犯则呼吸困难，抬肩大喘，憋闷欲死，两眼流泪，喉中有痰鸣声，咯吐不出，不能平卧，只能端坐呼吸。此次发作持续半月，未见好转。（治疗经过）每次犯病，在校医的精心治疗下，一般数天后可缓解。这次犯病与往不同，夜间特别严重，需注射肾上腺素、阿托品，氨茶碱以及抗生素类，并配合中药以求缓解，却不见好转。（现在症状及治疗）呼吸困难，张口抬肩，痰声吼吼作响，端坐呼吸，胸胁满闷，头晕目眩，食欲差，二便正常。体质羸瘦，久病面容，舌苔白腻，脉沉弦而滑。诊断为痰饮上壅之哮喘证。余用“温药和之”，以苓桂术甘汤加五味子、米壳治之。茯苓24克，桂枝l0克，白术10克，炙甘草10克，五味子l0克，米壳10克。水煎二次服。服后安卧，熟睡通宵，醒来天明，自觉周身轻快，亦不喘息。因见效即依方再服一剂，基本痊愈。为了巩固疗效，每天一剂，住院一月未犯，愉快出院。
（按）过敏性哮喘，相当于祖国医学里的哮吼，一般称为哮证，是一种发作性疾病，以呼吸急促，喉间哮鸣为特征，哮多兼喘，故多称哮喘。《诸病源候论》谓：“肺病令人上气，兼胸膈痰满，气行壅滞，喘息不调，致咽喉有声，如水鸡之鸣也。”《金匮要略·痰饮咳嗽篇》提出了它的原因是，“膈上病，痰满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》又有“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”的记载。它的诱因是多方面的，《时方妙用·哮证》说：“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠结于肺膜，内外相应，一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发，伤酒伤食亦发，动怒气亦发，劳役房劳亦发。
”苔白腻主湿，脉沉弦主饮，脉滑主痰而有上壅之势，久患是邪伏肺俞，痰窠结聚，故以祛逐痰饮为主，拟定苓桂术甘汤治之，佐以五味子，米壳。胸有伏饮，故用茯苓专治水患为君，尤能消膈上之痰饮。痰饮弥漫胸中，则阳气受困，痰饮本胃中水谷所化，凡有痰饮之人，胃多不和，因之饮食减少，上逆于胸则喘促，旁及于胁则支满，上犯清窍则头晕目眩，壅甚则呼吸困难、抬肩大喘、目泣自出。故用温药以振阳涤饮兼和胃。白术补土以制水，又恐痰饮上逆，必佐以下气之品，故用杜枝降冲逆，并温阳化气，使水从小便排出，不至于泛滥，自无痰饮之源，甘草养胃阴而保存津液，正适合“温药和之”的大法。是以疗效显著。妙在五味子敛肺定喘，米壳具强有力的宁肺作用，亦能定喘止咳。总之，痰饮除，肺得宁静，哮喘自息。住院一月从未犯病，出院一切均好。半年后随访，知患者到北京某医院查过敏源，经过百多种试验，最后确定是棉花过敏。
引自《李凤翔临证经验集》
医案十
向××，男，33岁。喘息经常发作已有3年，秋冬较重，夏日略轻。发作时咳喘，心跳，痰吐不利，呼吸有水鸣声，胸部胀满而闷，不能平卧，影响饮食和睡眠，最近1年来病情增剧，据述曾经医院检查诊断为支气管哮喘。每日服用氨茶碱片为治。舌苔白稍腻，六脉均滑。（辨证立法）经云“诸气愤郁，皆属于肺”痰湿壅肺，肺气不降，呼吸不利，咽喉有声如蛙鸣。治宜降气、定喘、止嗽、化痰法。（处方）炙紫苑、炙苏子各6克，嫩射干5克，炙麻黄5克，大红枣5枚（布包），细辛1.5克（捣），葶苈子6克（布包），炙白前、炙前胡各5克，莱菔子、白芥子各3克，云茯神、云茯苓各10克，细辛1.5克（捣），五味子5克，枇杷叶6克（布包），半夏曲10（布包），陈橘红、陈橘络各5克，炙甘草3克。
二诊：服药5剂，第2剂后诸症逐渐减轻，痰涎排出较易，呼吸畅利无声，胸部胀满尚未全除，已能平卧但睡不实，饮食乏味，大便2～3日一行，脉滑，拟原方加减。（处方）大红枣5克（布包），葶苈子6克（布包），全瓜萎25克（打），薤白10克（打），细辛1.5克（打），五味子5克，（打），炙苏子、炙紫菀各6克，枇杷叶6克（布包），半夏曲l0克（布包），炙麻黄2克，苦桔梗5克，自芥子3克，莱菔子6克，炙前胡6克，炙化红6克，嫩射干5克，炒枳壳5克，炙甘草3克。三诊：服药4剂，喘息基本消失，呼吸平稳，痰涎减少，胸满亦爽，饮食睡眠均有好转，大便虽通而不畅，脉象由滑转缓，病甫向愈，尚须精心护理。（处方）炙苏子6克，炙化红6克，炒枳壳5克，大红枣5枚（布包），葶苈子5克（布包），野党参6克，五味子5克（打），细辛1.5克（打），苦桔梗5克，白杏仁6克，冬虫草l0克，炒远志10克，白芥子3克（打），莱菔子6克（打），半夏曲l0克（布包），枇杷叶6克（布包），淡苁蓉15克。
（按）喘息之证，其因甚多，病情变化亦甚复杂，但治疗之法不外未发时以养为主，既发时以祛邪为先。临床切须辨明邪正消长情况，分清主次，灵活用药。本例处方以葶苈子大枣汤泻肺消胀，三子养亲汤和射干麻黄汤治咳平喘，止嗽散止嗽化痰，瓜蒌薤白为治胸部胀满常用药物，桔梗与枳壳行气，一升一降俾收理气开胸之效。先用降气定喘、止嗽化痰以去邪，最后始用冬虫草补虚养肺，肉苁蓉强壮益肾润便，党参助气益肺，远志益心祛痰。以期根除夙疾。
引自《施今墨医案解读》
三、喘证
医案一