第八章 经络肢体病症 (5)
（按）《内经》认为，五脏皆可使人痿。本案下肢痿软，为肺金先伤，肝肾内弱，又加湿热下注痹阻气血所致，属本虚标实之候。肺主宣发、肃降，治节气血津液，在痿证的形成过程中，肺起着相当重要的作用。《素问·痿论》日：“五脏因肺热叶焦，发为痿蹙。”盖金畏火刑，夏令气热，损伤肺津，金体不润，不能宣降津液于全身，则筋脉失濡，而成痿。肝藏血，主筋；肾藏精，主骨。劳倦过度，损伤肝肾，精血不足，筋骨失养，同样可以致痿。又加湿热下注，痹阻气血，经脉因不通而失荣，则更加速痿证之形成。故治以养肺阴，补肝肾，清湿热为法。“清燥汤”正与此合拍，本方为《兰室秘藏》方，善治肺肾虚弱，湿热所伤之腰以下痿软，不能行动，或行步不正之证。由于方证相对，故获良效。
引自《刘渡舟验案精选》
医案四
曹某，男，37岁，北京人。1989年6月24日初诊。自诉因工作关系，接触冷水，左脚痿软，不能弯曲，足趾无力，行走困难，已一周有余。无疼痛与麻木，尚未发现肌肉萎缩。下肢发凉，小便清长，检查左脚呈“垂足”状，西医诊断为“腓总神经损伤”。舌苔白厚腻，脉来沉。脉沉为寒，舌腻为湿，寒湿伤于筋脉，阳气失煦，用温阳除湿之法。处以“桂枝去芍加术附汤”：桂枝12克，生姜l0克，炙甘草6克，大枣12枚，白术12克，炮附子l2克，七剂，水煎服。
另用川椒12克，艾叶12克，千年健15克，苏木10克，桂枝l0克，川芎10克，追地风15克，煎汤熏洗患足。7月1日二诊：患者感觉左脚踝部有了疼痛之感，抬足略有升高，反映了阳复之象。与上方中再加强筋骨、引药下行之品。桂枝12克，生姜12克，白术12克，附子12克，木瓜10克，牛膝l0克。七剂，水煎服。外用药物：川椒10克，艾叶15克，麻黄10克，草乌10克，红花10克，海桐皮20克，煎汤熏洗。7月8日三诊：自诉服药后足胫有力，能随意屈伸，足趾也可以上翘。但与常人比，行走仍感力量不济，舌苔白腻，脉沉。转方用：桂枝12克，白术10克，附子l0克，生姜10克，当归10克，杜仲10克，续断l0克。服三十余剂而病痊愈。
（按）举凡痿证，总以筋脉弛缓不收为病。阴液亏损，不能濡养筋脉，田能致其弛纵、松缓、运动无力之证。然阳气不足，不能温养筋脉，同样可以致此。《素问·生气通天论》指出：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气不养筋脉，使筋脉失柔，或为拘挛，或为弛纵。当然，导致阳气不能温养筋脉的因素很多，阳气本身的亏损或邪气阻滞，均可致此。本案患者涉水浸寒，而病足痿，寒湿下伤阳气可知，故见下肢发凉，小便清长，苔白厚腻，脉沉等阳气虚损，寒湿内盛之证，因此，在治疗上就应抓住两点：一是温通阳气，二是驱除寒湿。方用桂枝、附子温通心肾，启动少阴阳气，又能祛除寒湿之邪。白术健运中州，燥化湿邪，实脾气于四肢。至于随证所加之木瓜、牛膝、杜仲、川断，皆为强肾壮筋而设。又用渍浴熏洗，内外合治，则使寒湿除，阳气复，筋脉得舒而足痿则愈。
引自《刘渡舟验案精选》
医案五
患者王某某，女，31岁，山东省定陶县小学教师，1973年3月初诊。主诉：瘫痪四年余。病史：四年前由于强烈的精神刺激后，自觉周身乏力，且四肢疲倦嗜卧，食欲欠佳。后来逐渐加重，四肢软弱，不能支持，一年之后，肢体不受意识支配，只好卧床。四处求医诊治，服药无数，效不明显。治疗经过：开始由当地医院诊治，又经省、地专及各地大医院检查，而无特殊异常发现，神经系统检查时，各深浅反射均减弱，病理反射未引出。山东省医院诊断为“末梢神经炎”，当地专科医院诊断为“周期性麻痹”和“进行性肌营养不良”，中医诊断为痿证。举凡治痿的经典方剂均服用过，并配合针灸及用西药“加兰他敏”与维生素B1、B12等，曾好转五个月。因不慎小产又复发，较前更加严重。再次住院治疗无效而出院，回家疗养。
先后又延请了临近三县（成武、曹县、定陶）老中医诊断，均认为是痿证。现在症状及治疗：四肢全瘫，慢性病容，表情淡漠，面色无华，脘腹满闷，食欲不振，气短纳少，舌质淡，苔薄白，脉细弱。此为久病脾虚。生化不足，筋脉肌肉失养而成痿蹙。以《内经》“治痿独取阳明”为据，自拟弃杖汤。淫羊藿30克，薏苡仁30克，黄芪30克，紫菀16克，龟甲15克，天冬15克，苍术10克，黄柏6克，水煎二次服，每日一剂，随证加减。气虚甚加党参、白术；食欲差加陈皮、砂仁；如食欲大减时，去黄柏之过于苦寒害胃之品，略加生姜；吐涎甚加半夏。此方服至二十六剂时，自感精神较前倍增，但仍不能活动，继服四十剂后，稍能动转，且身体已能受意识支配。将黄芪加至60克，从此逐渐好转。由于长期卧床，肢体肌肉发生废用性萎缩，遂嘱其家属帮助肢体活动，加强锻炼，并给予精神疗法，使患者树立信心，一年后恢复健康。
（按）痿证是比较难治的慢性病。它是肢体软弱无力，因日久不能随意活动而致肌肉萎缩的病症。临床上以下肢痿废不用为多见，所以古代称为痿蹙。温热毒邪与久受潮湿为外因，脾胃虚弱和七情郁滞及肝肾亏损为内因。《素问·痿论》指出本病的主要病因病理为“肺热叶焦”，《内经》有“五脏使人痿”的论述，又说：“悲哀太甚则胞络绝……发为筋痿”。本病以青年女性（男性亦有之）中性格刚烈的人为多见。部分患者自尊心强，好表现自己，且性情急躁，好哭好怒，触事敏感，复加好事多劳，因五志过极而生火，火动于内，致使五脏阴液耗损，不能濡润筋脉，所以出现痿蹙。《素问·痿论》云：“心气热则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”事实上久病则筋肉同痿，不易分辨。
骨痿形容肌肉严重萎缩而骨骼显露的征象。张景岳认为痿证的主要原因是由于元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养，以致筋骨痿废不用。《景岳全书》云：“悲哀太甚，思想无穷……因此而生火者有之。”此病多缠绵不已，导致身虚，治疗时，多以滋养精血、补益后天为主。本病人素性刚强，触事敏感，强烈的精神刺激后，“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中”，终至“肺热叶焦，金燥水亏”，筋脉肌肉失于濡养，乃成痿证。因四年之久，伤于正气，加之流产伤血耗精，败伤元气，损及肝肾。肝损则筋膜痿而不用，肾损髓减骨枯发为骨痿。脾胃为后天之本，精津气血生化之源，久病伤脾，肌肉筋脉失养，于是痿渐加重。《内经》指出“治痿独取阳明，阳明者，水谷之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。“独取阳明”，系以补益后天为治疗大法，结合病情，再加益胃养阴、补气养血、滋补肝肾等方法。
余依古人法而不用其方，自拟弃杖汤，收效良好。方中以淫羊藿（一名弃杖草）为主，因其性味辛而甘温，能强心益智，增气力，通气行血，善补肾阳而强筋骨，临床常用于治疗四肢麻木不仁、腰膝无力之痿蹙。张石顽谓此“为偏风不遂之要药”。薏苡仁甘而微寒，利湿热、健脾胃，为阳明经之药，甄权云此“得苍术、黄柏以治痿蹙”。天冬滋润肺肾，令人肌肤润泽，王好古云此“主痿蹶嗜卧”。紫菀体润质软，能润肌肤，添骨髓，《本经》谓此“主治咳逆上气，胸中寒热结气，去蛊毒痿蹙，安五脏”。龟甲咸甘而寒，人心肝肾经，益肾强骨，贾九如云此“主治神疲力怯，腰腿酸软及瘫痪”。苍术苦温，治筋骨软弱，东垣日此“能泻膀胱相火，补肾水之不足，能坚肾壮骨髓，疗下焦虚，诸痿瘫痪”。大剂量的黄芪可大补元气，促进血液循环，振奋精神，增强体力。元气充足，血液畅通，精津濡润，四肢得养，经络可通，肌肉可长，筋骨得养而作强，集中治痿要药，图起沉疴，获得显效，随访七年，健如常人。
引自《李凤翔临证经验集》
医案六
患者李某，女，19岁，汉族，内蒙古呼铁局临河机务段职工，1980年10月17日初诊。主诉：肢体不仁、肌肉萎缩一月。病史及治疗经过：患者于1980年9月，因精神刺激而自吞敌敌畏，经临河医院抢救得苏。此后，肢体失灵，不受意识支配。住院治疗一月多，效不显著，即转内蒙古呼和浩特市铁路医院求治。经过医生检查，最后确诊为“中毒性末梢神经炎”。现在症状及治疗：颜面虚浮，肢体不受意识支配，大肌萎缩，夜不人寐，饮食欠佳，二便尚可，舌苔薄白，脉沉弦。此为痿证兼脏躁之象，拟酸枣仁汤、甘麦大枣汤合补血汤复方治之。酸枣仁12克，川芎10lU克，知母12克，云苓10克，炙甘草15克，黄芪l0克，当归l0克，香附12克，陈皮10克，小麦10克，大枣5枚（去核），水煎二次服，日一剂，连服六剂。10月20日二诊：已能入睡，四肢仍不灵，手脚重，其他症状同前，脉象稍缓，改用当归四逆汤配合活络效灵丹加木瓜、牛膝。当归15克，白芍12克，干姜3克，甘草6克，桂枝10克，木通10克，细辛3克，丹参12克，乳香12克，没药12克，川牛膝10克，木瓜10克，水煎二次服，日一剂，连服二十剂。
12月15日三诊：手脚能受意识支配，唯感无力，肌肉稍有弹性，脉缓，改用弃杖汤加减治之。黄芪30克，薏苡仁10克，紫菀15克，天冬12克，龟甲15克（先煎），苍术10克，淫羊藿15克，当归12克，甘草10克，桂枝10克，水煎二次服，日一剂，连服三十五剂。1981年3月1日四诊：行动如常，握力增强，停药失眠，月经后期，脉象沉缓，苔微厚，饮食正常。肌肉发达，腕部正常，唯鱼际处稍差。依三诊方加白术30克继服。日一剂，连服三十剂。四诊时能骑车带其母亲。4月7日五诊：足腕灵活，大鱼际肌已突起，月经正常，唯感内热。上方加黄柏6克间日服一剂，连服三十剂而愈。6月7日复查：一切正常，行动自如，精神饱满，愉快地返回工作岗位。
（按）所谓痿，即痿弃不用。脏躁的原因则是由精神刺激而引起。中毒经抢救后，精神仍忧郁，所以须先解郁宁神，使其情志舒畅，自然安寐。第一方酸枣仁汤、甘麦大枣汤加香附以解诸郁。香附为解郁之妙药，称为“气病之总司，女科之主帅”，针对情志病而用。既能入睡，神得所养，郁闷得解，食欲增，才能培补气血，舒通经络。第二方当归四逆汤能通达四肢，四肢为诸阳之本，阳气温煦才能强壮肌肉。配活络效灵丹输转经脉之血以营养络脉，络脉得血养方可内外调达，以应万变。三诊虽手脚能受意识支配，其无力仍是元气不充之象，所以改用弃杖汤重用黄芪以大补元气。重用白术生发肌肉，因生白术内含甘润之油质，可以滋脾之阴，外发辛香之温性，可以达脾之阳，温润辛香加强脾之运化，可将水谷精微供给肌肉。此治所以效如桴鼓之应，正在于辨证选药之井井有条。
引自《李凤翔临证经验集》
医案七
患者赵某男8岁。初诊1994年6月24日。主诉：行走不稳，易跌倒6年余。现病史：患儿于1岁半以后方能站立、行走，然行走极不稳，步履蹒跚易跌倒，不能与同岁伙伴玩耍，曾于市、地区医院就诊，服用中西药物治疗均无显效，渐至四肢肌肉萎缩，持物及站立行走均无力，目前，挟物下蹲尚可，但再站立即困难，又进行理疗、针灸及做“脑细胞移植”等，然效果不满意，故赴京请焦老师诊治。既往史：否认肝炎、结核、肾炎等病史，否认药物过敏史。个人史：无特殊记载。查体：舌苔薄白，脉略滑，四肢肌肉萎缩。诊断：中医：痿证。西医：进行性肌肉萎缩原因待查。辨证：此乃脾肾两虚，四肢失所主，且失“作强”所致痿证。治法：健脾补肾。