第八章 经络肢体病症 (4)
籍某某，女，51岁。初诊：2002年4月4日。3年前患者受寒后双手近端指间关节肿痛，逐渐累及双腕、肩、膝等四肢关节。1年前出现口眼干燥，上月查RF：600u／ml，ESR：421nm／h，抗SSA、SSB抗体阳性，抗AKA、APP抗体阳性，吸墨试验双眼均为阳性，协和医院诊断为“类风湿关节炎继发干燥综合征”。现双手近端指间关节、掌指关节肿痛，活动受限，双手中指近端指间关节、掌指关节、双肩、双膝、双踝关节疼痛，口干苦而多饮，鼻干灼痛，双目干涩疼痛，晨僵3小时，有“白癜风”病史，接触紫外线后，皮肤热、痛、红、痒。大便干，心烦，纳差，腹胀。舌紫暗苔薄白干有裂纹，脉沉细。此为痹病日久，耗伤气血，而成燥痹。治当疏经通络，滋阴生津，解毒止痒。增液汤合消瘰丸加味。
处方：玄参15g，生地30g，麦冬10g，太子参15g，炙甘草10g，生石膏（先煎）30g，杏仁10g，生薏苡仁30g，石斛15g，生牡蛎25g，阿胶珠12g，枇杷叶15g，黑芝麻30g，花粉15g，浙贝母10g，稀莶草30g，乌梢蛇15g，炙乳、没各3g，炙甘草9g。30剂，水煎服。二诊服药后关节肿胀缓解，疼痛减轻，口眼干燥症状大有减轻，睡眠已好，有时手、膝关节和背部窜痛，腹已不胀，有乏力，肌肉跳痛，恶风寒，多汗，皮肤仍痒，查X光片示：手、足、颈椎均有骨质增生。食纳好，二便调，寐安。舌紫暗苔白干，脉沉小弦。
病情减轻，肾主骨，血养筋。治宜滋阴养血，补肾增力，祛湿止痒。增液汤合消瘰丸加味。处方：玄参15g，生地30g，麦冬10g，生牡蛎25g，浙贝母10g，夏枯草15g，葛根12g，姜黄12g，羌活9g，生薏苡仁30g，补骨脂15g，怀牛膝15g，桑寄生15g，山萸肉12g，巴戟天12g，威灵仙15g，炙黄芪30g，知母l0g，连翘12g，秦艽12g，浮小麦30g，仙鹤草30g。30剂，水煎服。三诊有时关节疼痛，口眼不干，稍恶风寒，多汗减轻，纳食可，二便调。舌红苔薄白，脉沉细。药己见效，再进，继服30剂。药后己无关节疼痛、口目干燥，时有皮痒，稍恶风寒。
（按）患者关节疼痛，口干苦而多饮，鼻干灼痛，双目干涩疼痛，有白癜风病史，接触紫外线后，皮肤热、痛、红、痒，西医诊断为“类风湿关节炎继发干燥综合征”，中医属于“痹病之燥痹”的范畴，主要为寒湿之邪，入里化热，耗伤阴血，津液不足，气血亏虚而发为痹病。气血痹阻，经脉不通，关节肌肉疼痛；热伤津液而口目干燥；燥热伤血分见皮肤热、痛、红、痒。谢老治病抓住阴虚化燥是该病的基本病理特征，邪已日久，故当以阴虚为本，以增液汤治疗贯穿始终。《温病条辨·卷二中焦篇》：“……津液不足，无水行舟者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”此方专治阴伤之人，肠中津液亏少，大肠传导不利，“无水舟停”之便秘，口目干燥，玄参、麦冬、生地三药均有滋阴清热，润畅通便之功，能增水行舟，故名增液汤。合以消瘰丸，《医学心悟·卷四瘰疬》言：“瘰疬者，肝病也。肝主筋，肝经血燥有火，则筋急而生瘰。”谢老用其治燥痹，取其滋阴清火，凉血润燥之意，乃属“异病同治”之法，贝母消痰散结，牡蛎软坚散结，玄参滋阴降火，三药合用可达清热凉血润燥之功，配以清热养阴、通经活血之品，病可去半。二诊用药既已初胜，便可扶正再进，增加补益肝肾之药，扫除穷寇。
引自《谢海洲验案精选》
医案十六
杨男。先是颈项酸楚，而后关节肿痛。天气阴寒，所苦益甚。处方：生麻黄9克，川桂枝6克，独活9克、西河柳30克，细辛4.5克，炮附块9克，白芷9克，川芎6克。二诊：前方重用麻黄、西河柳，服后痛大定，肿亦略消。苔白腻，有湿。处方：生苍术9克，西河柳30克，防风12克，木瓜12克，川桂枝6克，汉防己15克，独活9克，苡仁30克，晚蚕沙12克，稀莶草12克。
（按）“风寒湿三气杂至，合而为痹”。本案初诊用麻黄、西河柳、桂枝、独活、白芷发散风寒；附片、细辛、川芎温经，助发表之力。二诊兼以苍术燥湿，防己、蚕沙等利湿通络。痹证初起，体尚未虚者，散寒、祛风、燥湿、自为正治之法。本案酉河柳用量较大，主要是因它含有水杨酸钠，对风湿病具有明显的发汗止痛作用。先生尝用此药，其着眼点即在此。但体质偏虚者，用量须减轻；倘内服过量，能麻痹中脑、延髓，而致血压下降、呼吸困难，甚则可导致神经中枢麻痹而虚脱。
引自《章次公医术经验录》
二、痿证
医案一
赵某，男，31岁。10月，余杭。湿热久蕴，营卫受阻，气血无以润养诸筋，胭肉消瘦，筋骨痿软，下肢不能伸缩，脉象濡细，舌苔白薄。治拟气血并补，舒筋通络。清炙黄芪五钱，酒炒当归四钱，桂枝尖八分，炙广地龙三钱，炒天虫三钱，老钩藤四钱，丝瓜络五钱，杜红花一钱，酒炒川断三钱，伸筋草四钱，千年健二钱。二诊：经云：“气主煦之，血主濡之。”气血俱亏，不能温濡肌肉筋脉，故渐而成痿。脉症如前，仍守原意出入。清炙黄芪五钱，酒炒当归三钱，大熟地五钱，杜红花一钱，清炙广地龙三钱，桂枝尖八分，炒赤白芍各二钱，泽泻三钱，茯苓四钱，炒淮牛膝三钱，炒黄柏一钱半。
三诊：湿热浸淫，气血不充，无以濡养肌筋。两足痿软，肌肉消瘦。药后伸缩活动，略有好转，苔薄黄，脉仍濡细。再仿丹溪加味二妙散法。炒黄柏二钱，炒苍术一钱半，酒炒当归三钱，防己三钱，川萆薢三钱，淮牛膝三钱，炙龟板五钱，熟地五钱，炙黄芪五钱，炙甘草一钱半，茯苓四钱。四诊：前方服后，湿热日渐清化，筋脉得气血之濡养，下肢软痿好转，尚能任地移行，伸缩已趋正常。再拟补气血，填肝肾继之。米炒上潞参三钱，炙黄芪五钱，酒炒当归三钱，熟地八钱，淮牛膝三钱，炒黄柏一钱半，酒炒川续断三钱，炒白芍三钱，炙甘草一钱半，防己二钱，盐水炒杜仲五钱，健步虎潜丸四钱（分吞）。
（按）经云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛张为痿”，邪阻气血无以荣筋故也。治痿之法，病起中焦，独取阳明；病在厥阴，填补肝肾。本例病在厥阴太阴之间，故于两补气血之中，增人化湿清热之味，此治痿之又一法也。
出自《临床中医家——叶熙春》
医案二
姜某，男，20岁。1993年11月3日初诊。患者于1993年6月始，四肢末梢感觉异常，行走两腿无力，某医院诊断为“急性感染性多发性神经根炎”（格林—巴利综合征）。服用强的松、维生素等药物无效，病情逐渐加重。八月下旬做神经活检术，伤口愈合后病情继续恶化，以至完全不能行走，特请刘老诊治。患者被抬入诊室，神情沮丧，四肢无力，可见上肢及大、小腿肌肉已萎缩，以物刺其手足指（趾）尖，毫无痛觉。腰膝酸软，有时遗尿，头晕，自汗出。舌红苔白，脉大无力。此阴阳营卫气血俱虚，邪气内侵所致。治当调和营卫气血，补益肝肾阴阳，为疏两方。一方：黄芪40克，桂枝15克，白芍15克，生姜15克，大枣12枚，地龙10克，桃仁10克，红花10克，当归15克。
二方：熟地30克，肉桂4克，附子4克，肉苁蓉12克，党参12克，巴戟天12克，远志10克，山萸肉15克，石斛30克，茯苓20克，麦冬18克，炙甘草10克，五味子10克，薄荷2克，菖蒲20克，生姜3片，大枣5枚。以上两方交替服用。服药30剂，患者渐觉双腿有力，乃停服“强的松”。又续服30剂，患者四肢能抬举，已能坐起和站立，末梢皮肤知觉逐渐恢复，双足背、趾尖有针刺感，小腿外侧肌肉拘紧，此瘀血内阻，经络不通之象。为拟以下两方。
一方：双花10克，防风6克，白芷6克，陈皮10克，炙甘草6克，穿山甲10克，浙贝14克，天花粉20克，当归20克，乳香6克，没药6克，赤芍15克，皂刺10克，川牛膝15克。二方：桃仁10克，红花10克，羌活4克，没药6克，地龙6克，秦艽10克，炙甘草6克，牛膝10克，五灵脂10克，当归5克，川芎10克，香附12克。两方交替服用，服至三个月，下肢拘急，疼痛消失，架拐可走十余步，后弃拐亦能行走二三步。嘱其加强肢体锻炼，并疏加味金刚丸（萆薢、木瓜、牛膝、杜仲、肉苁蓉、菟丝子）、大补阴丸（龟板、生地、知母、黄柏、猪脊髓）等成药服用。经治半载，恢复了体力与肢体的运动功能。终使顽疾尽拔，现骑车、打球已如常人。
（按）痿证是指肢体筋脉弛缓，手足痿软无力，甚则肌肉萎缩的一种病症。成因较杂，有湿热浸淫而致者，有精血亏虚而致者，有瘀阻脉络而致者。本案脉证所现，始为阴阳营卫气血俱虚之证。肾中阴阳俱虚，气血不足，使营卫失于调和，外邪乘虚侵袭，痹阻于经脉，气虚血滞，肢体肌肤、筋脉失于营养，发为痿弱不用。《素问·逆调论》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用；营卫俱虚，则不仁且不用”。张景岳也特别指出：痿证“元气败伤，则精血不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。”治疗本案当着眼于以上两种病机，一是肾中阴阳俱虚，元气衰败；二是营卫气血失调，邪阻经络。前者辨证的关键是痿证见有腰膝酸软、遗尿、头晕、舌红，此为肾中精气亏损的表现；后者辨证的眼目在于自汗出，这是营卫不调的现象，《伤寒论》第53条云：“病常自汗出者，……以卫气不共荣气谐和故尔”。故刘老处两方交替服用。一方为黄芪桂枝五物汤加味，用以调和营卫。本方为桂枝汤之变方，即由桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪而成，用桂枝汤调和营卫，畅行气血。
去甘草之壅滞，且倍生姜加黄芪，目的在于走表益卫，通阳逐痹，此《内经》所谓“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”之意。夫气虚则血凝，邪侵则血滞，故加桃仁、红花、地龙、当归以活血通经。二方为地黄饮子，用于滋肾阴，补肾阳，兼以化痰通络。本方善治下元虚衰，筋骨痿软无力，致足痿不能用之证。方中熟地、山萸肉补肝肾，滋乙癸之源；肉苁蓉、巴戟天温肾阳，补先天之气；附子、肉桂温养真元；麦冬、石斛、五味子滋阴敛液，使阴阳相配；菖蒲、远志、茯苓交通心肾，兼化痰湿；少用姜、枣、薄荷以和营卫。全方配伍，标本兼顾，用之能使水火相济，阴阳相交，气血平和，而痿疾自愈。前二方，以补为主，行气活血为次，待营卫气血渐充，阴阳调和，皮肤知觉开始恢复，始感四末痛如针刺，肌肉拘急，此乃经络瘀阻之象也。在前治的条件下，能任通伐，故改用仙方活命饮和身痛逐瘀汤。仙方活命饮不惟外科所专，对于“经络闭塞，气滞血瘀”的内科之证亦不妨—试。刘老常以此方治疗气血瘀阻经络，体侧疼痛（沿少阳经）多效。身痛逐瘀汤化瘀通络，以治周身之疼痛。两方交替服用，务使瘀开络畅，气血得以周流为治疗目的。最后用加味金刚丸、大补阴丸补肾培本，强筋骨，以善其后。
引自《刘渡舟验案精选》
医案三
刘某某，女，19岁，农民。农村夏收割麦，会战于田野，挥镰上阵，你追我赶，劳动较重。下工后又用凉水洗脚。翌日晨起发现右腿筋纵肉弛，痿软无力，不能站立。西医诊治无效，特邀刘老会诊。切其脉沉细而滑，视其舌苔则白。刘老日：夏令天热，肺金先伤；劳动过力，而肝肾内弱；又加时令湿热所伤，故成下痿也。惟“清燥汤”治此病最为合拍。麦冬15克，五味子6克，党参12克，生地10克，当归12克，黄柏6克，黄连3克，苍术10克，白术10克，茯苓12克，猪苓12克，泽泻12克，陈皮6克，升麻3克，柴胡3克。服至三剂，腿力见增，然立久犹有颤动不稳，上方又加石斛30克，木瓜10克，又服七剂痊愈。