第七章 气血津液病证 (24)
吴某，女，37岁，教师。门诊病历。1999年7月29日初诊。主诉：尿血1天。3天前从烟台来京旅游，坐火车劳累，加之天气炎热，为出现尿频急，昨天又出现尿血口月经后错，量色可。1956年曾总泌尿系感染一次。刻下症见：尿频急，小便色深如浓酱油色，尿时尿道口哩痛，伴小腹坠胀，纳眠可，大便调。舌淡红，苔白，脉滑数。实验室检查，尿常规：血尿（咖啡色），白细胞（WBC）＞100，红细胞（RBC）＞300。辨证立法：膀胱湿热，灼伤血络。治宜清利湿热，凉血止血。方用八正散加减。处方：小蓟20g，生地30g，瞿麦l5g，白茅根25g，车前草20g，醋柴胡20g，黄芩l0g，木通10g，五味子2Og，炒栀子10g，琥珀末2g（冲），生草10g。5剂，水煎，每日一剂，分二次温服。医嘱：忌食辛辣刺激之品，多饮水，勿劳作。治疗经过：服上药3剂后尿色转淡，7剂后尿清，小腹坠胀消，小便时尿道口微感不适，尿常规（—），高倍镜下可见WRC为0～1。上方减瞿麦、白茅根、琥珀，加滑石10g，太子参20g，鸟药10g。再进5剂后，诸症皆消。
（按）尿频、尿灼痛、尿血、脉滑数均为下焦湿热之征，结合病因应属湿热淋之血淋范畴。故治用八正散合经验方“五车黄醋”（五味、车前、黄芩、醋柴胡）清利湿热，加小蓟、白茅根、琥珀凉血止血。5剂见效，10剂治愈，可谓收效甚速。
引自《高忠英验案精选》
医案七
潘某，男，69岁，常州市潞城镇水庄底农民。初诊1997.8.l0：腰周围寒冷，已经五载，今年尤甚，逐渐延及右脚足跟，酸软无力，不利上下楼，并出现低热，小便呈黄酒色，甚时见血色，纳谷、大便尚可，脉滑，苔薄腻，舌质晦暗。分析病情，肾虚膀胱热，似为易见，但以舌质看，尤其如此年令，病非一般，暗藏危机！姑为壮腰清利安络。嘱去医院检查，进一步明确病情。独活15克桑寄生15克炒生地⒛克赤苓15克瞿麦15克篇蓄15克六一散（包）⒛克淮牛膝15克蒲黄炭（包〉15克土贝母15克当归10克贯仲30克白花蛇舌草30克鲜车前草5株（打）（5帖）。又，如见血尿，小便涩，另用鲜牛膝草连根500克，鲜车前草250克，打汁，略温，一日服尽，连服三五日，利，血止为效。二诊：上药连续服用。二十帖，诸症平稳，要求改为丸方，便于农忙继服。
丸方：独活100克桑寄生150克炒川断100克淮牛膝100克大生地150克当归100克女贞子150克墨旱莲100克血余炭150克蒲黄炭100克丹皮100克黄柏100克赤苓100克阿胶珠100克飞滑石100克莲蕊100克太子参150克麦冬150克车前子100克陈皮100克上药共为末，另用白花蛇舌草、贯仲各150克，煎浓汤泛丸。三诊11，18：上药服完，诸症见轻，低热亦退，小便亦无赤色，纳谷睡眠均可。医院检查：肾脏无明显异常，但确诊为膀胱癌。病员情绪尚稳定，为处煎丸二方。煎方：独活15克寄生15克炒川断15克炒生地⒛克当归lO克生黄芪15克赤苓15克瞿麦15克，篇蓄15克六一散（包）⒛克蒲黄炭（包）10克淮牛膝15克炙杜仲15克象贝母（因无土贝母）15克白花蛇舌草30克石见穿30克（5帖）。丸方：独活100克桑寄生100克炒川断100克牛膝100克炙杜仲100克川芎70克当归100克，党参150克。
上药共为末，另用野黑豆150克，焦神曲150克，煎浓汤泛丸。1998.7·25：小便骤然见血，已连续两三天，来电询问是否病变了，如何处理？其余尚然平稳。嘱用丹皮⒛克，益元散包30克，失笑散30克，三种药浓煎另服，并以此汤送服丸药。后又尿清、血止。病员至今尚健在，没有恶化。1999.2.11来函贺春节，录其一段话，很有意思，可知近况。“去年7，25骤然小便见血，幸在电话中得到处理办法，那三种药（即丹皮、益元散、失笑散）真灵，当天煎服，四小时后即见奇效，小便清澈。共服八帖，小便完全恢复正常。从初诊到现在为止，煎药已经服用190帖；丸药已经泛7料，每料5市斤。土牛膝草、车前草汁，服过两斤多。现时还在服用丸药，从不间断。腰周围寒冷症状，已经减去一半，小便（除有几次出血外）基本正常。膀胱部位亦无不适。身体状况，胃纳尚佳，睡眠充足，精神愉快，从未有过感冒发热等；惟在体力上较差一些而已”。2000.5：家属来宁就诊，据述潘老尚在继续服用上药，生活起居亦可。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—丁光迪》
医案八
周某，女，48岁，1981年11月29日初诊。血尿数天。患者解肉眼血尿已数日，伴小腹胀坠，检查尿常规，镜下满布红细胞。诊得舌质淡红，脉虚沉细。诊为尿血，证属气虚下陷。治宜升举中气，止血祛瘀。方用补中益气汤化裁。处方：党参20克，白术6克，黄芪⒛克，升麻10克，柴胡5克，大枣15克，阿胶10克（烊化），陈皮5克，田七末3克（冲服），当归5克，炙甘草5克。水煎服，每日1剂，连服3剂。服药后血尿止，小肚胀坠消失，检查尿常规正常。1982年5月随访，未见复发。
（按）尿血，尿道痛者为血淋，不痛者为溺血。夫血随气行，气行则血行，气止则血止，气虚则血脱。本例脉虚沉细，舌淡红，显系气血两虚而以气虚为主。在治疗上取补中益气汤以升补中气，使气不下陷，可使溺血止而小肚胀坠消除。辅以阿胶珠止血补血，田七末止血消瘀，故能收效迅速。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—林沛湘》
医案九
王某，男，21岁。初诊：1992年3月2日。主诉：发现血尿4天。1周前曾感冒，咽痒声嘶，服感冒药（具体不详）后，于4天前感腰部隐痛，尚无尿频尿急，但见血尿，尿检红细胞＋＋十十。5年前亦因感冒3天后出现血尿。尿检：红细胞十十十十。白细胞少许，蛋白痕迹。诊查：面色不华，咽部仍有不适感，腰酸隐痛，无尿频尿急，两肾区无明显叩痛；舌质淡红，苔薄黄；脉细。尿检：红细胞＋十十十，白细胞少许。B超检查双肾、输尿管和膀胱未发现结石。辨证：外感风热之邪，热移下焦，蓄于肾及膀胱，热伤血络则尿血。中医诊断：血证（尿血、热移下焦）。西医诊断：血尿待查：①尿路感染；②其他待排。治则：清热疏表，凉血止血。
处方：银花15克，连翘12克，蝉衣6克，苏梗12克（后下），淡竹叶12克，白茅根15克，炒小蓟15克，鸭跖草15克，茜草根30克，车前草15克，凤尾草20克，丹皮9克，炒陈皮9克，炒谷、麦芽各18克。5剂。二诊：表邪解，血尿亦止。尿检正常。寐况欠佳，有时腰酸、苔薄黄、根略腻。前意增损。上方去连翘、蝉衣、苏梗、小蓟、茜草根、丹皮，加炒黄芩12克，炒枣仁12克，夜交藤15克，炒挟筋（狗脊）30克，炒杜仲15克。14剂。三诊：2次复查尿液均正常，腰酸有好转，寐况亦改善，面色仍较苍白；苔薄白；脉细。继以益气健脾调理。处方：党参15克。炒白术9克。茯苓15克。生米仁30克。炒白芍9克。制黄精15克。杞子9克。淡竹叶12克。神曲12克，炒陈皮9克，红枣10克。7剂。
（按）本例5年中先后2次血尿，皆于感冒三四天后出现。其面色苍白少毕。杨氏认为患者系正虚不能抗御外邪，邪热下注肾与膀胱灼伤血络而致尿血，故先予疏风清宣凉血之品以治外感邪热，血止后继用益气健脾补肾淡渗调理善后。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—杨继荪》
医案十
林某，男，38岁，空军飞行员。初诊日期1966年2月19日：于1962年开始每5～6个月发一次尿血，因别无所苦，未予重视。但自今年1月16日尿血加重，服止血药不见效，方到医院检查，但经协和、301、北医等医院行膀胱镜、肾盂造影等检查均未见异常。查尿为血尿，色鲜红，红血球满视野，尿蛋白（＋＋＋＋），怀疑肾癌，但又通过其他检查，未能确诊。舌苔白，脉细弦。胡老与芎归胶艾汤合桂枝茯苓丸：生地一两，当归三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，桂枝三钱，白芍三钱，茯苓三钱，泽泻三钱，阿胶三钱，艾叶一钱，生苡仁八钱。结果：上药服三剂，尿色变淡，而出现小血块。服七剂后，尿中血块消失，查尿蛋白（－），红血球（－），因有效连续服三十剂。4月10日来请教胡老今后治疗，胡老谓：即无尿血亦无症状，可停药，若有反复可再来诊。
（按）此是无痛尿血，当首先怀疑癌症，但各项检查未能确诊，西医诊断确实不明。而中医辨证因无症状，也无从下手，曾问胡老何从辨证，胡老指示两点，一是尿血色鲜红多为热；一是尿血已久多为瘀，故拟芎归胶艾汤合桂枝茯苓丸加生苡仁补虚凉血、祛瘀活血一试。有者求之，无者求之。真乃医者，意也。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—胡希恕》
十五、鼻衄
医案一
孙某某，男，20岁。1992年1月8日就诊。患低热、鼻衄已四年之久，累服中、西药治疗无效。患者每于午后寒热往来，其特征是：先是恶寒、头痛，继之发热，体温徘徊在37.5～38℃之间，随之则鼻衄不止，衄后则头痛、发热随之减轻。面色萎黄，形体消瘦，纳差，口苦，问其二便尚可。舌边红，苔白腻，脉弦细。辨为少阳经郁热内伏，迫动营血，血热妄行之证。治宜和解少阳邪热，清火凉血止衄。柴胡15克，黄芩10克，水牛角15克，丹皮12克，白芍⒛克，生地30克。服七剂，寒热不发，鼻衄亦止。惟口苦、脉弦仍在，又与小柴胡汤加白芍、丹皮而愈。
（按）本案为少阳枢机不利，气郁化热，动犯营血之证。《临证指南医案》指出：“血行清道，从鼻而出，古名目衄……有烦冗曲运，耗及木火之营，肝脏厥阳化火风上灼者。”综观本案脉证，寒热往来、头痛、脉弦细，为邪在半表半里，少阳枢机不利之证。《伤寒论》所谓“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”也。舌红、鼻衄，为郁热动血之象。衄后因热随血去，郁热得舒，故头痛，发热为之减轻。治疗本证在清热凉血的同时，又当疏解少阳经之郁热而为治病求本之计。本方取小柴胡汤之主药柴胡、黄芩，直入少阳，既能清解少阳经中之邪热，又能运转肝胆脏腑气机，使少阳气郁得达，火郁得发，俾郁开气活，而使枢机和利为目的。合犀角地黄汤清营凉血止衄，其方歌曰：“犀角地黄芍药丹，血热妄行火邪干，斑黄阳毒均堪治，或益柴芩乃伐肝。”刘老用犀角地黄汤与小柴胡汤接轨，甚得古人之法。
引自《刘渡舟验案精选》
医案二
一般鼻衄按肺热胃火辨治多能取效。但临床上也有些老年人衄血，量多盈碗，反复发作不止，诸法罔效者。凡遇此种情况，余应用“秘红丹”（大黄、肉桂、代赭石）加味治疗，每取捷效。曾治一老年鼻衄患者，初出血如涌，颜色紫红，血出结块，延余诊时已4日矣。曾服药多种，并经五官科用油纱条填塞鼻腔，纱条取出仍衄血如旧。诊见面色苍白，便秘色黑，舌质黯淡紫色，苔黄褐腻而干，脉弦硬迂曲有似乎革，血压25.3／14.7kPa，血色素8g。处方：大黄l0g，肉桂5g，代赭石30g，鲜茅根30g，侧柏炭l5g。水煎，日2剂。服药3剂血止。
（按）秘红丹为清末名医张锡纯所制之方，载于《医学衷中参西录》。其曰：“治肝郁多怒，冒郁气逆，致吐血、衄血之证，屡服他药不效者，不论因凉因热，服之皆有捷效。”盖内桂善平肝，引火归源；大黄善降胃，凉血止血。二药并用，则寒热相济，性归和平，降胃平肝，兼顾无遗。更加代赭石重坠以辅之，则力专下行，其效更捷。益以茅根、侧柏者，以其清肺止血为专擅也。临床可依证情寒热轻重的不同，适当调节大黄、肉桂之用量。无便秘者，可用大黄炭。各种证型的鼻衄，以此方为基础治疗，多能收到满意效果。
引自《名老中医医话》
医案三