第七章 气血津液病证 (23)
诊查：面色苍白如纸，神情淡漠，上腹部有压痛，舌质谈自、苔黄而腻，脉细数。心率128次／分，血压10／6千帕，体温38.6℃（汗出），血色素28克／升，白细胞3.3×109/L，血小板56×109/L。辨证：气不摄血，留瘀热蕴。中医诊断：①血证、便血（气虚夹瘀热）。②脱证（气不摄血、热迫血溢）。西医诊断：①上消化道出血（糜烂性出血性胃炎）；②失血性休克。治则：补气固脱，清热祛瘀。处方：别直参⒛克急炖120毫升，大黄8克泡汁60毫升，和匀分2次一日服完。同时作胃镜检查，输血800毫升，各血400毫升。胃镜示：出血糜烂性胃炎（胃窦部为主），贫血性胃粘膜改变。经综合处理后便血渐止，血压稳定，次日体温下降至正常，继以别直参3克另炖，白及粉7克吞服，每日2次。续服5日。诊：5日后。大便正常。色转黄，日行1次。舌质红、苔净，脉细。血色素80克／升。继以益气养血调理。处方：太子参30克炒白术9克麦冬15克炒当归9克生黄芪15克乌贼骨18克浙贝母15克陈皮9克川石斛18克阿胶珠12克蒲公英30克鸡内金9克。7剂。
（按）患者上消化道出血，血色素降至28克研。经西药止血等处理，出血虽止，但因肠道积血未能及时清除丿尚有热蕴留瘀，故又迫血外溢。由于出血量大，气随血脱而出现脱证。急用别直参独参汤益气摄血固脱，佐大黄清热去瘀生新，本标并施，又结合输血等综合治疗，故能迅即血止，病情转危为安。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—杨继荪》
十四、尿血
医案一
高某某，男，40岁，干部。因体检发现：尿潜血（+++），尿蛋白（＋），血压165／100mmHg，B超提示：左肾结构欠规则。膀胱镜（－），结核（—），GFR降低，西医认为“肾小球肾炎”可能性大。给予“激素”及“潘生丁”等西药，兼服中药，然血尿始终不消，病经一年有余。请刘老会诊时，尿潜血（+++），尿蛋白（±），伴有心烦不寐，口干，五心烦热，腰痛，下肢痿软无力，小便频数，量少色黄。视其舌红绛而苔薄黄，切其脉细数。脉证合参，刘老辨为少阴热化之证。为肾水不足，心火上炎，心肾不交。治当滋阴泻火，养血止血，交通心肾为法。方用：黄连10克，黄芩6克，阿胶12克（烊化），白芍15克，鸡子黄两枚，当归15克，生地15克。医嘱：勿食辛辣肥腻之食品。上方服药七剂，检查：尿潜血（++），红血球0～10，心烦与不寐均减，仍有多梦，小便黄赤，带有泡沫颇多。舌质仍红，脉来弦滑。反映了药虽对证，尚未全面控制病情，因阴中伏火不能速解也，继用上方加减出人，约一月余诸恙悉退，随访已无复发。
（按）本证为少阴热化证。热则伤阴动血，此已必然之事也。辨证关键在于心烦少寐，舌红脉来细数。《伤寒论》日：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”本证的心中烦，不得卧，与栀子豉汤的虚烦不得卧不同，栀子豉汤是邪火扰于胸膈，舌上有黄白相兼之苔。治宜清透郁热；本证为阴虚阳盛，除心中烦，不得卧外，舌质红绛而干燥少津，脉细数，纯为水枯火炎之象，治宜滋阴降火。
引自《刘渡舟验案精选》
医案二
邓某，男，28岁，已婚，工人，1987年7月23日人院，病历号7816。主诉右中上腹痛2年，右侧腰痛1年半，肉眼血尿5个月。经治疗无效，请北京协和医院及北医二院肾病科会诊，确诊为“慢性局灶性肾小球肾炎”。胃镜检查确诊为“十二指肠球炎”。于9月13日请祝氏诊治。症见头晕、乏力、面色灰暗，双眼睑浮肿，午后腰膝酸胀，右上腹痛，空腹时较甚，不反酸，饮食欠佳，多梦，右侧腰痛，右下腹痛，尿道不适。尿化验蛋白（＋＋＋＋），红、白细胞满视野。舌质淡暗，脉细弦。辨证：脾肾虚损，热伤血络。治法：滋补脾肾、清热凉血。处方：生黄芪、生地榆各30g，党参、白术、川断、山萸肉、柴胡、升麻、瞿麦、茜草根、生艾叶、阿胶各l0g，生地黄、生侧柏各l5g，三七粉3g（冲服）。水煎服。
连服42剂，10月25日复诊，其头晕、浮肿基本消失，右上腹及右侧腰痛有所减轻，饮食增加。尿化验：蛋白（＋＋），红、白细胞满视野。处方：知母、黄柏、牡丹皮、生地黄、山药、山萸肉、泽泻、干姜、石韦、生荷叶、乌贼骨各l0g，茯苓、大小蓟各l5g，白茅根、花蕊石各30g，三七粉3g（冲服）。11月23日三诊，上方服28剂后自觉各症状基本消失，偶感乏力。舌质转淡红，脉弦细有力。尿化验蛋白（＋），红细胞20～30／高倍视野。拟补中升清、凉血益阴法，补中益气汤加减。处方：生地榆、生黄芪、生侧柏、白花蛇舌草、白茅根、花蕊石、益母草各30g，党参、苍白术、阿胶、柴胡、升麻各l0g。服药l0剂，尿化验：蛋白（—），红、白细胞（—）。上方又服10剂，连查尿常规4次均正常。于1988年1月5日治愈出院，随访1年半未复发。
（按）肾炎，多属于中医“水肿”范畴，若以血尿为甚，亦可列中医血证之“尿血”中。本案二者皆备，以尿血为甚。青壮之人，饮食失节，摇体劳苦，而脾胃受损，是以先患有胃肠疾病（十二指肠球炎），继之脾病及肾，所谓“邪之所凑，其气必虚”，致脾肾两损。脾胃后天之本，气血生化之源，其虚日久则生化匮乏，中阳不振，血失所统，故现胃脘疼痛，头晕乏力，尿血等症；肾为先天之本，主藏精，腰为肾之府，肾精不足，阴虚内热，是以血阴受灼，亦病尿血，且腰痛腿软。脾主湿，肾主水，水液之代谢则赖牌之运化、肾之气化，若二脏受损，则水湿内停，溢于肌肤而为肿矣。祝氏深谙其机，故从脾肾论治，以补中益气、六味地黄二方先后天并治，加瞿麦、茜草、阿胶、侧柏、荷叶、茅根、大小蓟、三七、益母草、花蕊石等凉血、化瘀、止血之品疗其血尿；其中瞿麦、益母草、白茅根，与白术、茯苓、泽泻、生黄芪等相伍又能利水退肿。精血同源，水血并治，脾肾共补，故效若桴鼓。
引自《祝谌予临证用方选粹》
医案三
施某，男，53岁，印尼华侨。1962年4月16日初诊，患者述：两个月前，开始右侧腰痛，尿血，经某医院X线摄片检查发现，右侧输尿管相当于第3腰椎之下缘处，有约0.8cm×0.5cm之结石阴影，同年3月又进行泌尿系静脉造影，结石下移至骨盆腔，估计距离输尿管口约5crn，因来求诊，疏以猪苓汤治之。处方：猪苓9g，茯苓9g，泽泻l2g，滑石l8g，阿胶9g，水煎服。1962年4月25日二诊：前方服14剂，小便血止，尿转短赤，仍腰痛。1周前，腹部x线平片检查，结石位置未动，改服下方：金钱草60g，滑石l5g，石韦12g，冬葵子9g，海金砂12g，车前子I2g，泽泻l2g，茯苓9g。水煎服。上方服近20剂，结石排出，诸症消失而全愈。
（按）本案为岳美中治疗尿血验案之一。本案为湿热型尿路结石所致尿血证，先投猪苓汤，虽尿血止，但湿热未除，结石未下。虑其血止阴复，宜当专力清热利湿排石，易石韦散加减主之，结石终得以排出，诸症消失而愈。岳氏论对泌尿系结石的论治，形体壮实皆以祛石为主，善用三金（金钱草、海金砂、鸡内金）、二石（石韦、滑石）、王不留行、牛膝等。体虚者，则攻补兼施。
引自《古今名医医案赏析》
医案四
黄男。2日前曾尿血2次，尿血后小便次数增多，眠、食均受影响，动则气促。其病在肾与膀胱。生阿胶30克（3次烊冲），苎麻根60克，五味子9克，丹皮9克，菟丝子15克，蚕茧⒛只，桑螵蛸15克。二诊：前两晚尿中混有血滴，小便次数减少，睡眠食欲均较好，唯皮肤发痒难受。生阿胶30克（烊冲），潞党参12克，蚕茧⒛只，五味子5克，覆盆子12克，杞子12克，山药12克，桑螵蛸12克，菟丝子18克。三诊：药后14天，尿血已止，步行仍气促。脊椎不能挺直，据述已14年矣。淡苁蓉18克，黄芪12克，阿胶30克（烊冲），枸杞子12克，党参12克，五味子5克，覆盆子12克，山药12克，桑螵蛸12声，菟丝子18克。四诊：诸恙悉减，原方加杜仲9克，川断12克，狗脊18克，持续服用一段时间。
（按）尿血病在下焦，丁甘仁所谓“肾阴不足，君相之火下移小肠，逼血下行”。此病人尿频腰酸行动气促，15年前脊背即不能挺直，其为肾虚无疑。眠食均差，则与心脾亦有关。初诊一面滋阴降火止血，一面固摄肾气。二诊则重在两补脾肾，其皮肤发痒是血虚不荣，不宜套用风药。三诊血止，各方面情况俱有好转，乃用参、芪、山药补脾，脾旺始能统血；苁蓉、枸杞、菟丝、覆盆、五味、桑螵蛸补肾，肾气足则摄纳有权。四诊加杜仲、川断、狗脊兼治腰脊。叶天士曾说“毋见血而投凉”，盖血证亦有虚实、寒热之分。此案为虚证，故以补益脾肾为大法，仅初诊用凉性之丹皮、苎麻根。至于蚕茧既善止血，又有治消渴、尿频之效，此例用之颇合。
引自《章次公医术经验集》
医案五
患者马某某，女，22岁，回族，未婚，运动员，呼市回民区，1980年5月25日初诊。主诉：尿血、淋漓涩痛两个月。病史：两月前患者曾小便频数，淋漓作痛，治愈后又因赛球而突然尿血，腰部酸痛。化验小便：红细胞满视野，有白细胞、脓球及蛋白等。初步诊断为肾盂肾炎。治疗经过：从开始尿血即用青、链霉素，每日肌注，内服消炎利尿药如呋喃哩啶等，治疗两月，血尿不减。现在症状及治疗：腰酸痛而困，周身乏力，头晕目眩，面色无华，小便频数，且颜色鲜红如血。饮食尚可，大便正常。脉沉弱而微数，苔白。此为下焦湿热，内结膀胱，阴络伤损。由于久患，造成阴虚，故以育阴利水兼止血之猪苓汤加味治之。猪苓10克，泽泻12克，云苓10克，阿胶10克（烊化），滑石15克，生地12克，车前子（布包）l0克，旱莲草10克。水煎二次服，共服六剂。服两剂后，血尿减少，腰痛亦轻六剂尽，看不见血尿。二诊时，因月经来潮，未验小便，又依前方服六剂，化验小便，蛋白微量。6月7日三诊，一切均好，惟呕恶不欲食，改用小柴胡汤两剂而愈。
（按）尿血在《内经》里早有记载，称为“溲血”或“溺血”。所谓尿血，即血如水下。血淋与尿血，同是小便带血，鉴别点是：血淋出于膀胱或尿道，淋则淋涩作痛，血尿出于肾脏，路经膀胱，虽尿血而不疼痛。其病因同是热结下焦。《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》指出：“热在下焦则尿血。”血淋之证，多因热蓄肾与膀胱所致。肾与膀胱为表里，经脉相通，互相影响。此病初起是热结膀胱，其血溺出时，有淋漓不通之象，乃为实证。实证治愈，又因劳倦伤及肾脏，故腰部酸痛。此证多由肾虚亏损，下焦结热，或内脏损伤，妄行之血渗入胞中所致。
况且又日久血尿不止，已造成肾阴亏虚，故尿色虽鲜艳而如尿长流，绝无滞碍，阴虚阳浮，上扰清窍，故头目瞑眩。当清热滋阴，兼用止血之药，故采用猪苓汤育阴利水而配以生地、旱莲草、车前子滋阴兼清热之品以治之。此方即五苓散去桂、术加阿胶育阴，滑石清热，以治少阴之水热，寓育阴于利水之中，为利小便之润剂。专治因下焦蓄热而致的阴络伤损的尿血、血淋。淡以渗湿，寒能胜热。茯苓甘淡渗脾肾之湿；猪苓甘淡，化气行水；泽泻咸寒胜热，利水通淋而补阴不足，兼泄肾与膀胱之蕴热；滑石甘淡而寒，体重降火，火熄血自不妄行；阿胶甘平滑润，既能通利水道，使热邪从小便下降，又能止血；生地滋阴降火；旱莲草凉肾止血；车前子通利膀胱兼补肾窍。如此热减而血渐止。随后因呕恶不欲饮食，而改用小柴胡汤两剂治愈。
引自《李凤翔临证经验集》
医案六