第七章 气血津液病证 (21)
患者韩某，男，30岁，店员。平时咳嗽、痰中带血已有1年之久。近1周吐血量增多，痰呈绿色如脓，味腥臭，咽喉燥痒，午后发热，两颧发红，盗汗，神情疲惫，萎靡不振，口干少津，脉虚芤而数。西医诊断为肺结核。证属阴虚火旺，灼伤肺络。治以壮水制火、润肺化痰、凉血止血之剂。月华丸加减。处方：生地黄12克，天冬10克，麦冬12克，山萸肉10克，山药12克，丹皮6克，川贝母10克，橘红12克，枸杞l0克，阿胶12克（烊化），藕节18克，童便1盅（不必另煎，以免失效，兑服即可）。方中山萸肉、枸杞、山药滋阴补肾；天冬、麦冬润肺清金；贝母、橘红化痰止咳；生地、丹皮、阿胶清热凉血止血；藕节化瘀止血；童便清虚热，引火下行。二诊：服6剂后，吐血减少，略觉胸痛，咳嗽盗汗，骨蒸潮热不减，此乃火灼肺阴太甚矣。前方既效，率由旧章，滋阴润肺，增益宽胸止痛之品。处方：生地黄15克，麦冬15克，白芍12克，丹皮6克，瓜蒌12克，地骨皮12克，桔梗10克，藕节18克，阿胶12克（烊化），茯苓10克，甘草5克。
三诊：服上方5剂，吐血胸痛已止，盗汗减少，每于下午4点发热，口干，咳嗽频作，食欲不振。前方增损继服之。处方：生地10克，山萸肉10克，天冬10克，川贝母10克，百合12克，橘红12克，地骨皮12克，焦二仙各12克，佛手12克，白芍12克，浮小麦15克（炒），甘草5克。四诊：服上方10剂后，食欲增加，咳嗽吐痰明显减少，精神尚好，骨蒸潮热稍退，盗汗已止。拟服下方10剂。处方：生地10克，丹皮8克，当归10克，地骨皮12克，银柴胡10克，阿胶12克，天冬10克，百合12克，炙鳖甲15克，茯苓l0克，玄参10克，橘红12克，甘草6克。五诊：骨蒸潮热已愈，但每至黎明尚见阵咳，少痰，精神渐振，余无不适。拟养阴清肺、补益脾胃之药，用月华丸加减善后，以固其本。西洋参10克，白术30克，茯苓30克，当归40克，阿胶35克，丹皮15克，天冬20克，熟地50克，山药20克，砂仁10克，三七参20克，麦冬30克，白芍25克，玄参30克。上药共研细末，炼蜜为丸，每丸重9克。每早晚各服1丸，白开水送下。
（按）本例吐血，由咳血发展而成，病虽在肺，而实与肾相关。盖肾脉从肾上贯肝膈，人肺中，此肺肾相连，病则俱病矣。久咳之人，损伤肺金，必下汲肾水以自救，因而肾水亦亏；水亏则火旺，循经上迫于肺，肺阴愈伤。如此，母子同病，金水不能相生，故见咳血吐血、骨蒸盗汗之症作焉。故治疗上应标本兼顾，母子共济，壮肾水而制阴火，益阴润燥，清热止血，俾金水相承，热清而血止。肺之不足，因于内伤，一因阴火燔灼，一因土不生金。盖土为万物之母，执中央以运四旁，饮人于胃，上输于脾，土气旺则肺气自旺。故终取程钟龄月华丸意，滋阴保肺，培土生金，为丸常服以善其后。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—许玉山》
医案十一
杨某某，女，25岁。1956年1月16日。吐血已历数年，每吐多发于夜间，左季肋部作痛，余无他症，月经正常，脉象左关弦细，右寸无力，拟用养血、益气、清肺法调治。方用：当归16克，白前10克，炒杭芍12克，南沙参12克，丹皮10克，侧柏炭6克，川贝母10克，生草6克，川牛膝4.5克，藕节15克。水煎，分二次服。二诊：1956年1月26日。服前药后，吐血已止，左季肋痛亦未作，惟服药后口干，拟照前方加减。方用：南沙参12克，当归15克，生白芍12克，川贝母10克，白前10克，炒黑栀4.5克，盐川柏4.5克，丹皮10克，川牛膝3克，生甘草6克，藕节15克。水煎，分二次服。
（按）吐血一证，多由乎热，但有胃热肝火之别，故治吐血多用凉血止血之法。观此案，主以清热凉血为治，又养血益气以调肝、肺。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—袁鹤侪》
十三、便血
医案一
杨某，女，23岁。西安市某木器厂工人。便血伴少腹胀痛3个月余，曾在某某等医院行乙状结肠镜检，确诊为溃疡性出血性结肠炎。住院治疗两月未见显效，转外科拟手术探查，家属及本人暂不同意，故于1978年4月8日找中医诊治。初诊：患者少腹胀痛，里急后重，便溏不爽，每日七八次，甚则10余次，往往伴有下血，但血量多少不一，除针药并治外，先后己输血2000ml。诊其六脉沉涩，舌黯苔薄。辨证：湿热日久，气滞血瘀。治法：和血止血，理气祛瘀。处方：槐花30g，地榆30g，丹参l5g，当归10g，焦山楂30g，三七3g（冲服），枳壳10g，荔枝核15g，佛手10g，麦芽12g，五味子l0g，大芸l5g。服法：每日1剂，水煎分两次饭前服。上方加减共服14剂，便血已止，症状改善，惟觉胃脘不适，腹胀，五心烦热，月经不调。于4月25日收住入院，继用归脾汤、八珍汤等调理l0天，诸症改善并再未便血。
（按）本案为张学文治疗便血验案之一。张学文，1935年生，陕西汉中人。曾任陕西中医学院院长，教授，主任医师，学院专家委员会主任委员，北京中医药大学兼职博士生导师，中华全国中医药学会常务理事，陕西省中医药学会副会长，在中医急症、中医脑病、温病学、内科疑难病等领域有较高的学术造诣。对“毒瘀交夹”、“水瘀交夹”、“痰瘀交夹”、“气瘀交夹”、“颅脑水瘀”等机制颇多创见，发表论文60余篇，出版专著10余部，获国家、部省、厅局级科技成果奖20余项。便血原因甚多，病因必须查明。此例病人属西医溃疡性结肠炎出血，中医辨证为湿热瘀滞肠中所致。此时既有出血，又有少腹胀痛，里急后重，便溏不爽，脉沉涩，舌黯等气血瘀滞之证，症情错综复杂。若单一寒凉清泻湿热以止血，必致气血瘀滞更甚；若仅理气活血化瘀，必使出血不止。张氏标本兼顾，治疗以大量槐花、地榆清肠湿热止血；丹参、当归、三七养血治血、化瘀止血；枳壳、荔核、佛手行气消胀；焦山楂、麦芽以消导和中；肾司二便，故用五味子补肾固本，酸敛气阴，并防理气活血太过；肉苁蓉补肾润肠通便。全方标本兼顾，气血并调，故收显著疗效。此案足见张氏精于辨证、法从证出、灵活用药的临床经验。
引自《古今名医医案赏析》
医案二
屈某某，女，57岁。教师。初诊（2004年6月5日）主诉：反复大便带血4年余，加重半年。患者11年前因饮食不慎后出现大便解脓液，继而出现大便带血，色鲜红，量多，腹隐痛，时而腹泻。在当地服中西药物治疗后病情反复不愈。半年前症状加重，始而大便结燥，随后大便与血液混合而下，去当地医院治疗无效，4天前在我院消化科住院，诊断为溃疡性结肠炎。经抗感染、止血治疗仍无效。现症：胃脘烧灼感，知饥但食后腹胀，腹痛，小腹疼，大便带血，每日达l0余次，血色鲜红，舌淡红，苔白腻厚，脉沉细。辅助检查：肠镜：溃疡性结肠炎。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：便血（脾肾阳虚）。辨治：患者年已五十有七，反复便血4年，经久不愈，自然耗伤气血，最终损伤阳气。脾肾阳虚，肾阳虚则脾土不温，脾主统血，脾虚则血失所统，形成先便后血之远血证。脾虚失运化，故纳差，脘痞。拟《金匮》黄土汤加止血之药。
灶心±30g，党参24g，炮姜9g，制川军9g，葛根l5g，代赭石15g，旋复花12g，炙甘草9g，苍白术各l5g，地榆12g，杭白芍Z4g，川连3g，全当归6g，荆芥6g，乌梅9g，吴茱萸4g，制附片（先煎）6g，大枣20g。l0剂。每日1剂，水煎服。二诊（2004年6月21日）患者服黄土汤后，大便带血有所减少，左胁及胃脘胀，食后脘痞，大便日数次，舌淡红，苔白腻，脉沉。脾胃为人体后天之本，气血生化之源，脾肾阳虚，脾不统血则便血。脾不生血，则血更虚，治疗需阴阳兼顾。前方加阿胶10g，麦冬3g。l0剂。每日1剂，水煎服。三诊（2004年7月4日）患者服药后大便已无出血，进食有增，仍感脘腹痞，大便日1～2行，成形，舌淡红，苔白腻，脉沉。此数年顽疾，损伤正气，兼因年老之人，正气本亏，当从脾胃着手，缓缓调理。脾胃健，后天之化生足。“正气存内邪不可干”矣。守方10剂。每日1剂，水煎服。
（按）便血即自大便而下，或在便前，或在便后，或单纯下血，或血便混杂。便血的发生，多由胃肠湿热，或脾胃虚寒，胃肠脉络受损，以致血液下渗肠道所致。治疗宜：清化湿热，或益气补脾。患者早年因饮食不慎，湿热蕴结肠道，灼伤阴络，血渗肠中，病久贝刂耗伤气阴，终致脾肾双亏。故以黄土汤温阳益气止血。用药中既温补脾肾阳气，又滋补肝脾阴血，温而不燥，止血而不留瘀。方中制附片、苍白术、甘草、吴萸、党参温补脾阳；当归、白芍、大枣养血生血；地榆、荆芥炭、炮姜止血；乌梅、白芍酸甘化阴；芍药、甘草缓急止痛；葛根升清；代赭石、旋复花降逆平肝；制川军凉血、清热、止血；反佐川连、吴萸清热温中，燥湿，还防药物温燥。中医用生大黄治疗消化道出血功效显著。二诊后加用阿胶、麦冬以加强益阴养血，多年之疾迅速见效。
引自《戴裕光医案医话集》
医案三
南某某，男性，38岁，干部。1973年7月30日初诊：长期便血，劳则加重，腰痛，乏力，头晕。西医诊断为结肠息肉，大便常规化验红细胞十十十、脓细胞十。脉沉虚，舌红苔灰黑。此属三焦湿热壅盛之证，尤以下焦为甚。拟用黄连阿胶汤、黄土汤合方加味治之。处方：黄连3克，黄芩9克，白芍9克，阿胶9克，鸡子黄2个，仙鹤草9克，白术9克，附子3克，甘草9克，生地9克，炒地榆15克，炒槐花9克。三付，隔日一付。1973年8月9日二诊：药后便血减少，便后下血为紫红色，脉洪无力，舌色紫暗。原方用灶心±120克煮水澄清煎药。三付，隔日一付。1973年8月23日三诊：药后便血停止，仍感腰痛，乏力，头晕，苔微黄。原方加石斛9克，玉竹9克，以助滋阴调养。
（按）便血属阴络损伤，病在大肠的便血多属湿热。舌心苔灰黑，为湿热壅盛之象；便血日久，劳则加重，脉象沉虚，为元气内伤之候。刘老处方以黄连阿胶汤、黄土汤合方，加仙鹤草、炒地榆、炒槐花为治。黄连阿胶汤，治真阴欲竭、邪火炽盛之证，阿胶合黄连滋补而不腻，芩、连得鸡子黄清热而不燥，对于此证，最为适宜。黄土汤为治血证名方，初诊时，因灶心土不好找到，所以未列。生地、阿胶、黄芩入肝治血热，白术、甘草、附子挟阳补脾治本虚，也很适合本证。加味各药，皆止血之品。三付以后，便血减少，脉象由虚转洪，舌色由灰黑变紫暗，所下之血紫红色，都说明此例便血是湿热所致。因血未全止，所以二诊时，继用原方，加灶心±120克，煎汤澄清后去渣，用其清水下药。三付后，便血全止，仍感腰痛、乏力、头晕、苔微黄，系阴分亏损的原因，乃于原方中加石斛、玉竹各9克，用以滋补阴虚，结果疾病得安。
引自《刘星元医案医论》
医案四
倪男。作慢性痢治，其血量虽少，而总是不能根除。原来出血之因在痔，痔不能愈，血当不能止。油当归12克，棉花子12克，桑椹子24克，仙鹤草18克，黑芝麻15克，制首乌9克，炙甘草6克。