第七章 气血津液病证 (20)
（按）本案为张景岳治疗吐血验案之一。血证大多为火热所致。《济生方·吐衄》曰：“夫血之妄行也，未有不因热之所发”。张景岳总结前人经验，归纳出血原因为火与气两方面。《景岳全书》谓：“血动之由，惟火惟气耳。故察火者，但察其有火无火，察气者，但察其气虚气实。”此案患者劳于灯窗思虑，时有呕吐，过劳即发，服理阴煎（由熟地黄、炙甘草、肉桂组成）、温胃饮（由人参、白术、炒扁豆、陈皮、干姜、炙甘草、当归组成）随饮即愈，说明患者脾气素虚，复因连日致劳心脾由上下失血，其为中焦虚损而不能统血摄血所致。医用清热凉血降火之犀角地黄汤，此正如《先醒斋医学广笔记》中所批评一些医者“降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不统血，血虚不能归经矣。”注：犀角可用水牛角代。时当盛暑，张介宾屡以附子理中汤加减治此血证，不仅体现其深得血化中焦之旨，尤具有“热无远热”之胆识。说明临床中只有辨证准确，才能立法选药无误。辨证失误，寒热虚实颠倒，即可陷入“人不为病杀，反为药毙”的危险境地。
引自《古今名医医案赏析》
医案四
方男。呕血与咯血不同，呕血其病在胃，咯血则在肺。在胃酗者其色多紫，或混有食物，其量可以盈盂。病者3次呕血，有较长时期之胃痛泛酸史，最近又呕血。今血虽止，而饮食人口皆婚吐。象牙屑6克，血余炭9克，杏仁霜12克，煅瓦楞子24克，琥珀屑6克，柿饼霜12克，伏龙肝24克，上药共研极细水，每饭前服2克，1日3次。
（按）呕血在胃，咯血在肺，二者病位不同，治疗各异，其鉴别诊断极为重要。先生提示呕血的临床特征有四：一是其色多紫；二是混有食物；三是量多可盈盂；四是有胃痛泛酸史。这是非常可贵的经验。此证最忌滥用苦寒，中气受戕，则不能统血，致血不能归经而血不止。此患者呕血虽止.而饮食入口皆吐，殆为溃疡病合并幽门痉挛。用灶心黄土降逆止呕，杏仁降气滑利，二物一涩一滑，可免便秘之患。用瓦楞子制酸缓痛，且协同血余、琥珀、象牙屑消瘀止血，缓解痉挛，保护溃疡面。柿霜一味，意在甘润和中。此方配伍，颇具巧思，临床应用于溃疡病，屡获佳效。
引自《章次公医术经验集》
医案五
温某，男，68岁，1955年6月12日初诊。病人于今日上午突然吐血盈碗，自觉温温欲吐，胸痛，头目晕眩。原有高血压病史。诊得舌质红，舌苔薄黄，脉弦雨数。考虑乃虚火上冲，损伤阳络所致，治宜滋阴潜阳，平肝熄风，清热止血，方用羚羊角汤加减。处方：羚羊角5克（磨水冲服），菊花13克，钩藤15克（后下），龟板30克（先前），生石决明30克（先煎），白芍15克（煲水煎药），竹茹10克，白茅根15克。1剂。1955年6月13日二诊：服前方1剂，吐血已止。舌质红，舌苔薄黄，脉弦数，仍宜滋阴潜阳，方用六味地黄汤加味。处方：山茱萸10克，枸杞子13克，淮山药15克，生地⒛克，丹皮10克，泽泻10克，茯苓17克，石决明30克（先煎），龟板30克（先煎），钩藤15克（后下），菊花13克。10剂，水煎服，每日1剂，药后痊愈。
（按）老年肝脏阴虚，肝阳气火上升，损伤阳络，“阳络伤则血外溢”，阳明胃络损伤而导致胃出血。大阳明为多气多血之经，而冲脉丽于阳明，冲为血海，肝阳、冲脉、胃气失制上冲，遂致血涌而不可止，故此吐血与冲脉、肝阳有关。羚羊角汤有平肝熄风，清热镇惊的作用；加茅根、竹茹，以清热凉血，降逆止血；去柴胡、薄荷、蝉衣、夏枯草以免升阳而助肝之升，菊花、钩藤用以平肝降压；羚羊角、生石决明、龟板味均咸寒，滋阴潜降。全方的组成，似乎没有止血药，其实滋阴潜阳，平肝熄风而血自止。二诊时血止陶舒，热势稍缓，改用六味地黄汤加味，不失滋阴潜降，降血压为治。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—林沛湘》
医案六
患者某，男，40岁，住湖北省枣阳市农村，农民。1955年4月某日就诊。呕吐10余日，吐出物有酸味，近3日来呕吐淡红色血水，口舌干燥，乃胃逆呕吐，血脉损伤，治宜和胃降逆，清热益气，佐以养血，借用干姜黄连黄芩人参汤，以生姜汁易干姜加味：黄连9克黄芩9克生姜汁1杯党参12克当归12克。上5味，以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，日2次。
（按）《素问·至真要大论篇》说：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”胃热气逆，则呕吐而有酸味；呕吐不已，胃中血脉损伤，致少量血液渗入胃液中，故近日吐出淡红色血水；津液因吐而受伤，则口舌干燥。干姜黄芩黄连人参汤方，去干姜之大温，易之以生姜汁和胃止吐，用黄连黄芩泄热、坚胃，党参益气、生津液，当归养血活血，以防血脉之渗漏。药服1剂而吐止。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—李今庸》
医案七
王左，24岁。自述3年前跌伤左胸部，随即吐血，后仍不时发作，数年先后病发六七次，今春又大发1次，吐血甚多，时感胸痛，诊脉右平左弦，治宜和血理伤。药方：全当归2钱，细生地2钱，骨碎补2钱，土鳖虫1钱，川断2钱，粉甘草1钱，赤芍药1钱5分，广橘络2钱，广三七1钱，乳香、没药各3钱，丹皮1钱5分，藕节3个，白酒1杯（冲）。二诊：上方2剂，痛减大半，惟时恶寒多汗，脉濡细。更黄芪五物汤加味主之。大黄芪3钱，桂枝尖2钱，炒白芍1钱5分，煅牡蛎3钱，全当归2钱，川芎1钱5分，广橘络2钱，骨碎补2钱，广三七1钱，川断2钱，粉甘草1钱，红枣3个，生姜3片。三诊：上方2剂，胸痛大减，恶寒得解，谷食正常。惟常伴滑精，宜肺肾两治，母子同筹，拟方作丸，缓以收功。当归1两，老阿胶1两，大黄芪2钱，条参2两，煅龙骨2两，广橘络2两，野百合2两，白及1两，金樱子1两，煅牡蛎2两，川续断1两5钱，广三七5钱，共研细末，泛蜜丸梧子大，每日早晚各服4钱，温开水下。
（按）本例为外伤吐血，隶属不内外因范畴。《景岳全书·血症》云：“血本****，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。”此例正由外伤而致络脉损伤，血溢脉外，血止之后，离经之血未能及时排出体外，留积体内，蓄积为瘀血，妨碍新血的生长和气血的正常运行，故见胸痛及吐血反复发作。治以理气和血，通络止痛为法。由于出血较多，气血亏虚，营卫不和表现明显，当以黄芪五物汤较为切体。又因失血阴伤，肾精不固，滑精又起，故以益肾固精，可望收功。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—徐恕甫》
医案八
周某，男，本城。一诊，十一月二十日。素患胃脘作痛，饮食喜热恶寒，必有瘀血内停，近则郁邪内伏，痰唾之中兼夹血丝，是为唾血。前人谓咯血出于肾，唾血出于心，犹幸少阴肾真未拔，气火未致浮越。先从化瘀清唾着手。参三七一钱二分，川郁金八钱，熟生蒲黄各一钱二分，生米仁六钱，净远志一钱二分，茯苓神各四钱八分，旋覆花一钱八分（包煎），瓦楞子八钱，海浮石四钱八分，黛蛤散（包煎）一两三钱，真川贝二钱四分，天竺黄二钱四分。二诊，十一月二十二日。肺血浮而散，肝肾之血沉而晦，心脏之血则红如朱砂。病起于多唾，由唾中而间有血丝，今则由丝而变为散血。然欲止其血，必清其唾，此必然之理。今脉沉取散数，自云素有怔忡，眠睡少安，势恐涉及少阴。
水川连五分，炒酸枣四钱八分，紫丹参二钱四分，净远志一钱二分，茯苓神各四钱八分，瓦楞粉一两二钱（包煎），川贝母二钱四分，天竺片二钱四分，黛蛤散一两二钱（包煎），朱灯心四扎，黛浮石四钱八分，生米仁八钱，旋覆花一钱八分（包煎），盐橘络八分。三诊，十一月二十四日。脉滑数不驯，舌淡红中剥，心气不定，离中之火，时失坎水之养，素患怔仲失眠，善吐痰唾，近则痰唾之间有血丝血点，或浑或淡。盖咳血出于肺，若唾血，则不离乎心肾不交也。服前方，寐则较安，唾血减而未净。再以坎离交泰法。上川连五分，生川柏三钱六分，酸枣仁四钱八分，炙知母四钱，生米仁六钱，茯苓神四钱，黛蛤散一两二钱（包煎），天花粉六钱，黛灯心四扎，川贝母一钱二分，天竺黄一钱二分，功劳叶六钱，阿胶珠五钱。四诊，十一月二十七日。述病改方，据云药后唾血已净，前方去川贝母、天竺黄，川柏改为二钱，加干地黄四钱，血余炭一钱五分，续服三剂。
（按）本例吐血始治化瘀而不应，是心火炎上之故。脉滑数，为痰热扰心，然数而散，心火有浮越之势，是肾水不能上济于心，心肾水火失交的表现。川连、朱灯心清心，功劳叶清热除烦，酸枣仁补心，茯苓宁心，知母、黄柏滋肾清火，如此交泰心肾水火，心火得肾水滋养，心血宁静而自止。米仁、黛蛤散、黛浮石、天花粉、川贝母、天竺黄等清化痰热，并用阿胶益阴降火，以防络脉受损再次出血。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—宋爱人》
医案九
段某，男，38岁，干部，1960年10月1日初诊。旧有胃溃疡病，并有胃出血史，前⒛日大便检查潜血阳性，近因过度疲劳，加之因公外出逢大雨受冷，饮一杯葡萄酒后，突然发生吐血不止，精神萎靡，急送某医院，检查为胃出血，经住院治疗两口，大口吐血仍不止，恐导致胃穿孔，决定立即施行手术，迟则将失去手术机会，而患者家属不同意，半夜后请蒲老处一方止血。蒲老日：吐血已两昼夜，若未穿孔，尚可以服药止之，询其原因由受寒饮酒致血上溢，未可以凉药止血，宜用《金匮要略》侧柏叶汤，温通胃阳，消瘀止血。处方：侧柏叶三钱，炮干姜二钱，艾叶二钱。浓煎取汁，兑童便60ml，频频服之。
次晨往诊，吐血渐止，脉沉细涩，舌质淡，无苔，原方再进，加西洋参四钱益气摄血，三七（研末吞）二钱，止血消瘀，频频服之。次日复诊，血止，神安欲寐，知饥思食，并转矢气，脉两寸微，关尺沉弱，舌质淡无苔，此乃气弱血虚之象，但在大失血之后，脉证相符为吉，治宜温运脾阳，并养荣血，佐以消瘀，主以理中汤。加归、芍补血，佐以三七消瘀。服后微有头晕耳鸣，脉细数，此为虚热上冲所致，于前方内加入地骨皮二钱，藕节三钱，浓煎取汁，仍兑童便60ml续服。再诊：诸证悉平，脉亦缓和，纳谷增加，但转矢气而无大便，继宜益气补血，养阴润燥兼消瘀之利。处方：白人参三钱，柏子仁二钱，肉苁蓉四钱，火麻仁四钱（打），甜当归二钱，藕节五钱，新会皮一钱，山楂肉一钱。浓煎取汁，清阿胶四钱（烊化）和童便60ml内入，分4次温服。服后宿粪渐下，食眠俱佳，大便检查潜血阴性，嘱其停药，以饮食调养，逐渐恢复健康。
（按）本例旧有胃损之症，素不饮酒，骤因受寒饮酒，寒热相攻，致血上溢，非热极吐血可比，故主以温降之法。采用侧柏叶汤。柏叶轻清，气香味甘，能清热止血，佐以姜、艾辛温，合以童便咸寒降逆消瘀，温通清降并行，故服后血即渐止。再剂加三七、洋参，益气消瘀止血，因而得以避免手术，给我们很大的启发。继以理中法温运脾阳，盖因脾胃为中州之司，而甘温有国血之用。服后微见头晕耳鸣，知其虚热上冲，则佐以地骨皮凉血不滞，藕节通络消瘀，使以童便降火，服后诸证悉平，脉和睡安。终以益气补血，滋阴润燥而善其后。蒲老指出：此非热邪传经迫血妄行，故不用寒凉止血之法。若不知其所因，误用寒凉，必然血凝气阻而危殆立至。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—蒲辅周》
医案十