第七章 气血津液病证 (4)
方以太承气汤（《伤寒论》）泻热通便、行气荡积，生大黄、玄明粉（功似芒硝）伍用，泻热导滞，攻下破积，通便除满之力增强；枳实以破气消痞为主，有泻痰之力，厚朴以行气降逆、消胀除满为要，有消痰之功，二药为伍，相辅相助，消痞除满，相得益彰，重在理气，有利于通便，而通便亦有利于理气，四味组合，有异功同曲之妙；大腹皮行气止痛、利水消肿，《本草经疏》曰：“大腹皮即槟榔皮也。槟榔性烈，破气最捷；腹皮性缓，下气稍迟。”焦槟榔行气导滞、利水消胀，二药同用，既增强行气导滞之功，又有通利小便之效；车前子、白茅根协同为用，既增强利水通淋之力，又有利不伤阴之特点；地龙、赤芍、益母草三药组合为用，活血利水之力良碧：自芍养血平肝，长于敛阴，炙百合滋阴润燥，《本草纲目拾遗》曰：“消痰火，补虚损。”二药配伍，寓于诸药之中，具有攻邪不伤正、扶正不恋邪之功。故服上方3剂后，燥屎得下，大便畅通，患者精神恢复正常。但因患者原有脑瘫病史，腿软无力，最后改拟益气养血、滋补肝肾、健步增力为法，以缓治本病。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—谢海洲》
医案十
王某，男，13岁。1994年8月22日诊。患儿5日前因受惊后，随即神志出现异常，言语不清，继而四肢厥冷，昏倒不醒人事，几分钟后苏醒逐渐恢复正常。患者平素痰多，色白而粘，不易咯出，口渴喜饮，四肢有麻痹感。治宜豁痰开窍安神法，拟涤痰汤加减治之。处方：清半夏4.5克，陈皮4.5克，枳实6克，茯神10克，竹茹9克，菖蒲3克，郁金5克，胆星5克，瓜蒌15克，珍珠母⒛克。水煎服，3剂。二诊：1994年8月25日，药后患儿精神转安，痰浊已减少，但四肢仍有麻痹感，自觉耳鸣，口干，舌质暗红，脉数。仍按前方出人。处方：瓜蒌15克，浙贝母6克，茯苓10克，陈皮4.5克，半夏4.5克，竹茹9克，麦冬9克，珍珠母⒛克，琥珀3克，石菖蒲3克。水煎服，3剂。三诊：耳鸣已除，余症明显减轻。仍有痰，舌苔黄白相兼，舌尖红，脉滑数。处方：半夏4.5克，茯神10克，竹茹9克，琥珀3克，牡蛎18克（先煎），石菖蒲3克，珍珠母20克，水煎服，3剂。另送服猴枣散1瓶。上方服后，日诸症已除，昏厥未再发作。
（按）厥证，临床常见有气厥、血厥、痰厥、食厥、暑厥等几种。本例属痰厥，证因素体痰涎壅盛，湿浊内停，偶因受惊，致气机逆乱，痰蒙心窍，而卒然昏厥。又症见痰粘不易咯，口渴喜饮，而知痰郁化热，故用温胆汤化痰清热，又加郁金、胆星、菖蒲、瓜蒌、琥珀等味，以顺气、豁痰、开窍、安神。因方药对证，故昏厥未再发作。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—俞慎初》
医案十一
谌某，女，12岁。因黑夜外出受惊，卒哑不能言，静卧2日夜不醒，不言，不食。符、药无效。远程请诊，见患者呆若木鸡，侧卧不动，手冷握拳，脉息微弱，呼之不应，口噤不开，急取陈艾制成艾炷，隔姜灸两鬼哭穴（将两手大拇指用线缚之，当两指歧缝中是穴）。灸两壮，患者皱眉伸手，灸三壮，张目出声，呼痛，灸四壮，出汗坐起，口已开，喊要稀饭吃，神色已和。给沈氏六神汤加减：朱砂0.3克，茯苓10克，半夏5克，橘红5克，胆南星3克，旋覆花l0克（包煎），远志3克（炙），鲜石菖蒲叶5克。5剂而愈。
（按）大惊猝恐则神无所归而气乱，高度抑制，故昏迷稽如尸厥。《千金方》云：“鬼哭穴治卒中邪魅，恍惚振噤。”因取此穴以开窍醒脑，宣通经络，乃急则治标的有效措施。内服六神汤中加远志一味合石菖蒲、茯苓开窍醒脑以宁神，余用之治此证屡验。此女醒后，即告以受惊之由，是山坳上掉下一块泥土，以释其杯弓蛇影之疑。随访疗效巩固。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—刘炳凡》
三、水肿
医案一
王某某，女，68岁。1994年12月3日初诊。患慢性肾炎两年，常因感冒，劳累而发水肿，腰痛反复发作，多方治疗，迁延不愈。近半月来水肿加剧，以下肢为甚，小便不利，腰部酸冷，纳呆，腹胀，时有咽痒，咳嗽。视其面色晦暗不泽，舌质红，苔厚腻，切其脉滑略弦。尿检：蛋白（+++），红细胞（20个），白细胞少许。血检：BUN9.2mmol／L，Scr178umol／L胆固醇7.8mmol／L，Hb80g／L。刘老辨为湿热之毒壅滞三焦。经曰：“少阳属肾，故将两脏”，故三焦为病可累及肺、肾。治以通利三焦湿热毒邪，荆防肾炎汤主之。
荆芥6克，防风6克，柴胡10克，前胡10克，羌活4克，独活4克，枳壳10克，桔梗10克，半枝莲10克，白花蛇舌草15克，生地榆15克，炒槐花12克，川芎6克，赤芍10克，茯苓30克。服十四剂，水肿明显消退，小便量增多，尿检：蛋白（＋），红细胞少许。药已中鹄，继以上方出人，大约又服三十余剂，水肿尽退，二便正常。尿检：蛋白（±），血检：BUN4.9mrnol／L，Scr85umol／L，胆固醇4.2mmol／L，Hb110g／L。舌淡红，苔薄微腻，脉濡软无力，此大邪已退，正气不复之象。改用参苓白术散十四剂善后，诸症皆愈。随访半年，未曾复发。
（按）本案为湿热毒邪壅滞三焦所致。邪滞三焦，气化不利，使肺失宣降，脾失健运，肾失蒸腾，故水肿伴有咳嗽，纳呆、腹胀、小便短赤，舌红苔黄腻等症。治以清利三焦湿热毒邪为法，使邪有出路，用自拟荆防肾炎汤。本方由荆防败毒散加减而成，方中功妙地使用对药。荆芥、防风发表达邪，有逆流挽舟之用；柴胡、前胡疏里透毒，以宣展气机为功；羌活、独活出入表里；枳壳、桔梗升降上下；半枝莲、白花蛇舌草清利湿热毒邪；生地榆、炒槐花清热凉血止血；更用川芎、赤芍、茜草、茯苓等药入血逐瘀，以祛血中之湿毒。本方执一通百，照顾全面，共奏疏利三焦，通达表里，升降上下，溃邪解毒之功。临床用于慢性肾炎属湿热毒邪壅滞者，屡奏效验。
引自《刘渡舟验案精选》
医案二
杨某，男，18岁，华侨，病例号C155129，1978年4月5日初诊。患全身水肿2年多。2年前因水肿伴大量蛋白尿在国外确诊为“肾病综合征”，间断服用激素治疗，但效果不佳，乃求治于祝氏。当时口服泼尼松每日40mg，尿检蛋白（＋＋＋）～（＋＋＋＋），24小时尿蛋白定量＞3g。现双下肢明显浮肿，按之凹陷不起，尿量不少，形弱不禁风，极易感冒咽痛，全身乏力，腰酸腿软，舌淡胖，舌尖红、有齿痕，脉沉细。辨证：脾肾两亏，水湿内停。治法：补益脾肾，利水消肿。
处方：生熟地黄各l0g，五味子10g，怀山药l0g，牡丹皮l0g，茯苓25g，泽泻10g，生黄芪30g，防己10g，白术l0g，炙甘草5g，石莲子l5g，车前草30g，旱莲草l5g，白花蛇舌草30g。每日1剂，水煎服。上方加减服用30余剂，患者自觉体力增加，感冒次数减少，水肿减轻，化验24小时尿蛋白定量2.3～3.2g，守方加菟丝子15g，继服45剂，患者水肿大减，体力基本恢复，经常于院内花园锻炼，检尿蛋白为（＋＋）。口服泼尼松减为每日30mg，前后眼药共90余剂，治疗3个月，患者水肿消退，化验24小时尿蛋白为微量，口服泼尼松减为每日20mg。乃将原方稍事加减，改配丸药，缓图收功。
（按）是案肾病综合征以大量蛋白尿和明显水肿等为特征，中医属于水肿病范畴。中医认为水肿病机，关乎肺、脾、肾三脏为主。张介宾云：“凡水肿等证，乃肺脾肾二脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”本例患者年未及冠，青春正旺，惜其受邪迁延，病损脾肾，后天脾失健运，则气虚湿聚，先天肾精受损，则阴虚阳弱，是以水湿泛溢。祝氏以六味地黄汤（五味子易山萸肉）填精益肾，防己黄芪汤益气补脾，再加旱莲草、车前草、石莲子等共奏脾肾两补，气阴并培，利水消肿，扶正祛邪兼顾，以扶正治本为主。虽属缠绵痼疾，棘手顽证，然祝氏胸有韬略，稳扎稳打，终致霾散日出。
引自《祝谌予临证选方精粹》
医案三
予在苕溪治一水肿者，腹大肤肿，久服八正散、琥珀散、五子五皮之类，小便仍淋漓，痛苦万状。予日：“此虽虚证，然水不行则肿不消，肿不消则正气焉能平复？”时值夏月，予不敢用麻黄，恐脱阳而漏汗不止，以苏叶、防风、杏子三味各等份，令煎汤温服，覆取微汗。次日，至病者之室，床之上下，若倾数桶水者，被褥帏薄，无不湿透。病者云：“昨日服药后，不待取汗而小水如注，不及至尿桶，而坐于床上行之，是以床上如此也。至天明，不意小水复来，不及下床，是以被褥又如是也。今腹满肿胀俱消，痛楚尽解，余即写一六君子方，去甘草加苍术、厚朴、炮姜、熟附子，每日令浓煎温服。即以此方合丸药1料，每日巳未时服之，即止其汤药，半载后痊愈。
（按）本案为张志聪治疗水肿验案之一。张志聪（公元约1619～1674）清著名医学家。字隐庵。钱塘（今浙江杭州）人。世业医。少年丧父，遂弃儒习医。师事名医张卿子，建侣山堂于杭州胥，招同道、弟子论医讲学。开集体注释《内经》之先河，潜心研究《伤寒论》，以气化释六经。著有《素问集注》、《灵枢集注》、《伤寒论宗印》、《侣山堂类辨》等书。此案证属《金匮要略》之所谓“皮水”，“皮水其脉亦浮，外证浮肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗”。审证求因，责其肺气失宣，脾肾已虚◇温肾化气，实脾利水，自属正治不移之法。但急则治标，缓则治本，而治标有开鬼门、洁净府之别。
八正散乃治下焦湿热之剂，琥珀散为血淋而设，前治误用八正苦寒之剂，败其后天已虚之脾而中焦失势，复用琥珀散、五子五皮汤强利其水，伤其先天不足之肾而关愈闭，遂使患者小便淋漓，痛苦万状。此其误一也。病在表在上，当发其汗；在里在下，当利其小便。此水邪于表于上，而治于里于下，病位审度不清，无的放矢，此其误二也。水肿一证，“其本在肾、其标在肺”。肺为水之上源，上源不清则下流｜不下，徒利无益。肺居上焦而主肃降，清肃之令不行则三焦郁闭，强利则愈不通。肺主一身之气，肺气不宣则治节失职，过利则不惟伤阴，复反滞气，张景岳所谓“治肾必先治肺，治肺必先治气”亦此之谓也。治疗先后顺序颠倒，此其误三也。三者错一，即不见效，而今三者俱失，自当变证百出。张氏临证不惑，下病上取，提壶揭盖，用温散之剂，使上焦肺气得宣，中焦脾气得运，下焦肾关得通。因而以微不足道之品，而取峻毗效。
引自《古今名医医案赏析》
医案四：
占某，女，3岁。1976年9月30日初诊。患儿于本月13日家长发现浮肿，17日查尿蛋白（++），人某医院治疗。经用：青、链霉素及中药治疗后，浮肿稍减轻，但面及下肢仍有浮肿。尿蛋白（++），颗粒管型（＋），不愈邀诊。舌苔薄腻，脉象小滑，面色晄白，食欲明显减少，大便时溏，此中虚水浸，拟扶土制水法，用香砂六君子汤加味：太子参10g，白术6g，茯苓l5g，生甘草3g，生黄芪l5g，薏苡仁12g，砂仁6g，木香3g，每日煎服1剂。
服6剂后浮肿全部消失，尿蛋白（—），白细胞0～1／高倍视野。舌苔仍薄腻，脉仍有滑象，此尿蛋白虽转为（－），然脾湿未尽，又服前方12剂，舌苔转净，复查尿蛋白2次均为阴性而治愈。
（按）本案为王占玺治疗水肿验案之一。本案患者面部及下肢浮肿，纳差，便溏，面色咣白，舌苔薄腻，脉滑。证属脾失健运，升降失司，水邪弥漫，属****范畴。治以健脾益气，扶土制水，香砂六君子汤加味而收效。
引自《古今名医医案赏析》
医案五